BAB I

TINJAUAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Nn. AN
Umur : 20 tahun
Nomor RM : 165154
Tanggal masuk IGD : 29 November 2018

1.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri perut yang memberat sejak 6 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri perut yang dirasakan terus menerus dan tidak
dipengaruhi oleh perubahan posisi. Nyeri lebih kuat dirasakan di ulu hati. Tiga
hari SMRS, pasien mengeluhkan demam tinggi mendadak yang dirasakan
sepanjang hari. Demam tanpa disertai menggigil atau berkeringat. Demam tidak
disertai kejang. Batuk dan pilek tidak ada. Keluhan mata dan badan kuning tidak
ada. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak demam hari pertama. Mual
tidak didahului rasa pusing. Muntah > 5 kali, sebanyak ± ½ gelas belimbing,
berisi air dan sisa makanan. Nyeri menelan tidak ada. Nafsu makan menurun sejak
demam. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala, nyeri belakang mata, nyeri otot
dan sendi. Sekitar 1 hari SMRS, pasien mengeluhkan timbulnya munculnya
bintik-bintik merah pada kedua lengan. Pasien menyangkal keluhan gusi berdarah,
riwayat trauma pada daerah mulut dan mimisan. Pasien belum BAB sejak mulai
demam. BAK tidak ada keluhan. Pasien menyangkal adanya riwayat bepergian
keluar kota sebelumnya.

Riwayat pengobatan
Pasien berobat ke klinik dan diberikan obat penurun panas.

1
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat demam berdarah sebelumnya, penyakit maag, darah tinggi, kencing
manis, penyakit jantung, dan asma disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan penyakit yang sama. Riwayat
darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, dan asma dalam keluarga juga
disangkal.

Riwayat pekerjaan :
Pasien tidak berkerja.

Kondisi lingkungan dan sosial :

Kebersihan lingkungan baik. Tetangga pasien ada yang menderita keluhan yang
sama dan didiagnosis dengan DBD.

1.3 Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang, gizi kesan cukup
Kesadaran : GCS E4 V5 M6
Vital sign
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 104 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 28 x/menit
Suhu tubuh : 37,2° C per aksilla
SPO2 : 99%

Status generalis
Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera kuning -/-, RCL/RCTL +/+, pupil
isokor (3mm/3 mm)
Mulut : mukosa basah (+)
Leher : pembesaran kelenjar tak teraba
Thoraks

2
 Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-) tampak ruam
makulopapular hiperemis
Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : P/ sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung normal
Auskultasi : P/ vesikuler +/+, suara tambahan (-)
C/ S1-2 reguler, suara tambahan (-)
Abdomen
Inspeksi : tampak datar
Auskultasi : peristaltik (+) N
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan di regio epigastrium (+)

Ekstremitas
Edema : -/-/-/-
Akral dingin : -/-/-/-
Capillary refill time 1-2 detik
Motorik : 5/5/5/5
Sensorik : dalam batas normal
Reflek patologis : tidak ditemukan

1.4 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium
Leukosit : 6.9/ul
Eritrosit : 5.3x106/ul
Hemoglobin : 13,7 g/dl
Hematokrit : 39,2 %
Trombosit : 65.000/ul
GDS : 129 mg/dl
Anti dengue IgM : Positif (+)
Anti dengue IgG : Negatif (-)

3
 EKG : tidak dilakukan

1.5 Diagnosis
Demam Berdarah Dengue grade 2

1.6 Terapi di IGD

O2 via nasal canula 2 lpm
IVFD Ringer Lactat 225 ml dalam 1-2 jam pertama
Inj. Ranitidin 50 mg I.V
Inj. Ketorolac 30 mg I.V
Inj. Omeprazole 40 mg I.V

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue
hemorraghic fever/DHF) merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus
dengue. Virus ini ditularkan melalui vektor nyamuk genus Aedes terutama Aedes
aegypti dan Aedes albopictus.1
Demam berdarah dengue merupakan penyakit infeksi yang disebarkan oleh
nyamuk yang membawa virus dengue, terutama spesies nyamuk Aedes aegypty.2

2.2 Epidemiologi
Demam Berdarah Dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik Barat
dan Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran wilayah di
seluruh tanah air.1 Jumlah penderita Demam Berdarah Dengue di Indonesia pada
tahun 2015 dilaporkan sebanyak 129.650 kasus dengan jumlah kematian sebanyak
1.071 orang.3 Di Provinsi Riau kasus Demam Berdarah Dengue pada tahun 2015
dilaporkan sebanyak 3.261 orang dan angka kematian sebanyak 20 orang.4

2.3 Etiologi
Demam dengue dan Demam Berdarah Dengue disebabkan oleh virus dengue
yang termasuk dalam genus Flavivirus, famili Flaviviridae. Flavivirus merupakan
virus dengan ukuran diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal
dengan berat molekul 4x106.1
Virus dengue terbagi atas beberapa serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3,
DEN-4. Semua serotipe ini dapat menyebabkan Demam Dengue atau Demam
Berdarah Dengue. Serotipe DEN-3 adalah yang paling banyak ditemukan di
Indonesia.2

2.4 Klasifikasi
Demam Berdarah Dengue diklasifikasikan dalam 3 bentuk, yaitu:2,5
a. Dengue tanpa tanda bahaya (dengue without warning signs)

5
 b. Dengue dengan tanda bahaya (dengue with warning signs)
c. Dengue berat (severe Dengue)

Kriteria dengue tanpa/dengan tanda bahaya :

Dengue probable :
 Bertempat tinggal di /bepergian ke daerah endemik dengue
 Demam disertai 2 dari hal berikut:
 Mual, muntah
 Ruam
 Sakit dan nyeri
 Uji torniket positif
 Lekopenia
 Adanya tanda bahaya
 Tanda bahaya adalah :
 Nyeri perut
 Muntah berkepanjangan
 Terdapat akumulasi cairan
 Perdarahan mukosa
 Letargi, lemah
 Pembesaran hati > 2 cm
 Kenaikan hematokrit seiring dengan penurunan jumlah trombosit yang
cepat

Dengue dengan konfirmasi laboratorium (penting bila bukti kebocoran plasma

tidak jelas).

Kriteria dengue berat :

 Kebocoran plasma berat, yang dapat menyebabkan syok (DSS), akumulasi
cairan dengan distress pernafasan.
 Perdarahan hebat, sesuai pertimbangan klinisi
 Gangguan organ berat, hepar (AST atau ALT ≥ 1000, gangguan
kesadaran, gangguan jantung dan organ lain)

6
Untuk mengetahui adanya kecenderungan perdarahan dapat dilakukan uji
tourniquet, walaupun banyak faktor yang mempengaruhi uji ini tetapi sangat
membantu diagnosis, sensitivitas uji ini sebesar 30 % sedangkan spesifisitasnya
mencapai 82 %.

Dengue berat
Dengue berat harus dicurigai apabila pada penderita dengue ditemukan :
a. Bukti kebocoran plasma seperti hematokrit yang tinggi atau meningkat
secara progresif, adanya efusi pleura atau asites, gangguansirkulasi atau
syok (takikardi, ekstremitas yang dingin, waktu pengisian kapiler
(capillary refill time) > 3 detik, nadi lemahatau tidak terdeteksi, tekanan
nadi yang menyempit atau pada syok lanjut tidak terukurnya tekanan
darah)
b. Adanya perdarahan yang signifikan
c. Gangguan kesadaran
d. Gangguan gastrointestinal berat (muntah berkelanjutan, nyeri abdomen
yang hebat atau bertambah, ikterik)
e. Gangguan organ berat (gagal hati akut, gagal ginjal akut,
ensefalopati/ensefalitis, kardiomiopati dan manifestasi tak lazim lainnya.

2.5 Patogenesis

Virus dengue masuk kedalam tubuh inang kemudian mencapai sel target
yaitu makrofag. Sebelum mencapai sel target terjadi responimmune non-spesifik
dan spesifik tubuh yang akan berusaha menghalanginya. Aktivitas komplemen
pada infeksi virus dengue diketahui meningkat seperti C3a dan C5a, mediator-
mediator ini menyebabkan terjadinya kenaikan permeabilitas kapiler yang
menyebabkan celah endotel melebar. Akibat kejadian ini maka terjadi ekstravasasi
cairan dari intravaskuler ke extravaskuler dan menyebabkan terjadinya tanda
kebocoran plasma seperti hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi pleura, asites,
penebalan dinding vesica fellea dan syok hipovolemik. Kenaikan permeabilitas
kapiler ini berimbas pada terjadinya hemokonsentrasi, tekanan nadi menurun dan
tanda syok lainnya.2

7
2.6 Manifestasi Klinis
Dalam perjalanannya, kasus DBD memiliki beberapa fase yang umumnya
terjadi pada pasien DBD. Fase tersebut terdiri dari fase febris, fase kritis dan fase
pemulihan.2
a. Fase febris
Pada fase ini akan dijumpai demam mendadak tinggi 2 – 7 hari, disertai
muka kemerahan, eritema kulit, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia
dansakit kepala. Pada sejumlah kasus dapat pula ditemukan nyeri tenggorok,
injeksi farings dan konjungtiva, anoreksia, mual dan muntah. Tanda
perdarahan seperti pteki, perdarahan mukosa dapat ditemukan pada fase ini,
perdarahan pada gastrointestinal dan pervaginam mungkin terjadi walaupun
jarang ditemukan gejala tersebut.
b. Fase Kritis
Fase ini terjadi pada hari 3 – 7 sakit dan ditandai dengan adanya
penurunan suhu tubuh disertai kenaikan permeabilitas kapiler dantimbulnya
kebocoran plasma yang biasanya berlangsung selama 24 – 48 jam. Lekopeni
yang progresif dan adanya penurunan jumlah trombosit umumnya mendahului
sebelum terjadinya kebocoran plasma.
c. Fase Pemulihan
Pada fase ini, tubuh secara perlahan kembali membaik. Cairan yang berada
di ekstravaskuler masuk ke intravaskuler secara perlahan pada 48-72 jam
setelahnya. Keadaan umum penderita membaik, nafsu makan pulih kembali,
hemodinamik stabil dan diuresis membaik.

8
 Gambar 1. Perjalanan DBD 2

2.7 Diagnosis
Langkah penegakkan diagnosis suatu penyakit seperti anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang tetap berlaku pada penderita infeksi dengue.
Riwayat penyakit yang harus digali adalah saat mulai demam/sakit, tipe demam,
jumlah asupan per oral, adanya tanda bahaya, diare, kemungkinan adanya
gangguan kesadaran, output urin, juga adanya orang lain di lingkungan kerja,
rumah yang sakit serupa. Pemeriksaan fisik selain tanda vital, juga pastikan
kesadaran penderita, status hidrasi, status hemodinamik sehingga tanda-tanda
syok dapat dikenal lebih dini, adalah takipnea/pernafasan Kusmaul/efusi pleura,
apakah terdapat hepatomegali/asites/kelainanabdomen lainnya, cari adanya ruam
atau ptekie atau tanda perdarahan lainnya, bila tanda perdarahan spontan tidak
ditemukan maka lakukan uji torniket.
Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan
hematokrit dan nilai hematokrit yang tinggi (sekitar 50 % atau lebih)
menunjukkan adanya kebocoran plasma, selain itu hitung trombosit cenderung
memberikan hasil yang rendah.
Diagnosis konfirmatif diperoleh melalui pemeriksaan laboratorium, yaitu
isolasi virus, deteksi antibodi dan deteksi antigen atau RNA virus. Imunoglobulin
M (Ig M) biasanya dapat terdeteksi dalam darah mulai hari ke-5 onset demam,
meningkat sampai minggu ke-3 kemudian kadarnya menurun. Ig M masih dapat
terdeteksi hingga hari ke-60 sampai hari ke-90. Pada infeksi primer, konsentrasi

9
Ig M lebih tinggi dibandingkan pada infeksi sekunder. Pada infeksi primer,
Imunoglobulin G (Ig G) dapat terdeteksi pada hari ke -14 dengan titer yang
rendah (<1:640), sementara pada infeksi sekunder Ig G sudah dapat terdeteksi
pada hari ke-2 dengan titer yang tinggi (> 1 :2560) dan dapat bertahan seumur
hidup.2
Demam dengue ditandai dengan adanya demam akut selama 2-7 hari, ditandai
dengan dua atau lebih manifestasi sebagai berikut : nyeri kepala, nyeri retro-
orbita, mialgia atau artralgia, ruam pada kulit, manifestasi perdarahan seperti
petekie atau uji rumple leed positif dan hasil pemeriksaan labor didapatkan
leukopenia dan trombositopenia.1
Diagnosis DBD berdasarkan WHO 1997 ditegakkan bila semua hal di bawah
ini terpenuhi :1
1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.
2. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan yang ditandai dengan :
- Uji bendung positif(rumple leed)
- Petekie, ekimosis, purpura
- Perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi) atau perdarahan tempat lain
- Hematemesis atau melena.
3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/µl)
4. Terdapat minimal satu tanda kebocoran plasma sebagai berikut :
- Peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan
jenis kelamin.
- Penurunan hematokrit > 20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan
dengan nilai hematokrit sebelumnya.
- Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites, hipoproteinemia.
Dari keterangan di atas terlihat bahwa perbedaan utama antara DD dan DBD
adalah pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma.1 Dua kriteria klinis
pertama ditambah trombositopenia atau peningkatan hematokrit, cukup untuk
menegakkan diagnosis klinis demam berdarah dengue. Efusi pleura dan atau
hipoalbumin, dapat memperkuat diagnosis terutama pada pasien anemia dan atau
terjadi perdarahan. Pada kasus syok, peningkatan hematokrit dan adanya
trombositopenia, mendukung diagnosa demam berdarah dengue.

10
2.8 Penatalaksanaan

Menurut WHO (2012) manajemen klinis pada dengue, pasien dibagi menjadi
3 kriteria yaitu A,B dan C. Kriteria ini dibentuk berdasarkan ada atau tidak tanda
bahaya (warning sign) pada kasus dengue yang ditangani seperti nyeri perut,
muntah, terdapat akumulasi cairan, perdarahan mukosa, letargi, lemah,
pembesaran hati > 2 cm, kenaikan hematokrit seiring dengan penurunan jumlah
trombosit yang cepat.6
Pada kriteria A, pasien tidak memiliki warning sign dan pasien umumnya
dapat dipulangkan. Namun, pasien harus dilakukan monitor dengan rutin
melakukan pemberian cairan, ada buang air kecil setidaknya 1 kali dalam 6 jam
dan tidak terdapat warning sign. Pasien dengan sakit > 3 hari harus diperiksa sel
darah putih, trombosit dan hematokrit untuk memantau perkembangan
penyakitnya terutama pada masa kritis. Pasien dengan hematokrit yang stabil
dapat dipulangkan dengan terus memantau kondisi pasien, apabila terjadi
perburukan atau timbulnya warning sign maka segera dibawa ke pelayanan
kesehatan terdekat. Penatalaksanaan yang dapat diberikan adalah pemberian
intake cairan yang adekuat untuk mengganti setiap cairan sesuai dengan demam
dan muntah pada pasien. Pemberian cairan dilakukan secara sedikit-sedikit dan
sering karena pasien umumnya mual dan muntah. Cairan yang dapat diberikan
adalah seperti air kelapa, jus buah, sup, cairan rehidrasi oral yang juga membantu
apabila terdapat penurunan elektrolit. Pemberian Paracetamol 10 mg/kg/dosis
sebanyak 3-4 kali per hari dapat diberikan apabila pasien masih terdapat gejala
demam. Pasien juga disarankan untuk kembali ke pelayanan kesehatan apabila
terdapat warning sign atau tidak adanya perbaikan dari gejala yang dimiliki.
Pada kriteria B, pasien akan dilakukan rawat inap karena pasien memiliki
warning sign, atau DBD yang diperberat seperti hamil, hipertensi, gagal ginjal
atau memiliki permasalahan social seperti tinggal sendirian atau berada jauh dari
pusat kesehatan. Pemberian cairan pada pasien kriteria B harus dilakukan untuk
menghindari perkembangan penyakit menjadi status syok. Terapi yang diberikan
pada pasien adalah pemasangan infus cairan isotonik RL atau NaCl 0,9%.
Pemberian cairan dimulai dengan 5-7 ml/kgbb/jam untuk 1-2 jam pertama,

11
kemudian dikurangi menjadi 3-5 ml/kgbb/jam untuk 2-4 jam selanjutnya,
kemudian dikurangi menjadi 2-3 ml/kgbb/jam atau maintenance cairan sesuai
dengan manifestasi klinis yang didapat. Periksa kembali nilai hematokrit pasien,
jika ada perbaikan atau terjadi peningkatan sedikit maka ulangi pemberian cairan
2-3 ml/kgbb/jam selama 2-4 jam. Jika tanda vital menurun dan terjadi peningkatan
hematokrit secara cepat maka pemberian cairan ditingkatkan 5-10 ml/kgbb/jam
selama 1-2 jam. Berikan maintenance cairan 24-48 jam apabila perfusi jaringan
dan urine output dalam kondisi baik. Lakukan pemantauan tanda vital, hematokrit,
balance cairan sebelum dan sesudah diberikan cairan atau setiap 6-12 jam sekali.6
Kriteria C merupakan pasien dengan kondisi dengue berat karena berada pada
kondisi kritis yang umumnya disertai kebocoran plasma yang berat yang dapat
menyebabkan syok atau respiratory distress, perdarahan dan gangguan organ.
Pasien pada kondisi ini harus segera dirawat di pelayanan kesehatan yang
memiliki fasilitas transfusi darah apabila terjadi perdarahan masif pada pasien.6

12
 BAB III
PEMBAHASAN

Anamnesis yang tajam dapat membantu menegakkan diagnosis dari

demam berdarah dengue yang terjadi. Pada pasien yang datang dengan
demam hari ke-4, diagnosis DBD sudah dapat ditegakkan berdasarkan
manifestasi klinisnya. Berdasarkan hasil anamnesis ditemukan demam tinggi
mendadak secara terus menerus selama tiga hari kemudian demam mulai
dirasakan turun pada hari keempat. Hal ini sesuai dengan perjalanan DBD
yang mengalami penurunan suhu pada hari ke 3-7 sakit. Keluhan lain berupa
mual dan muntah, penurunan nafsu makan nyeri kepala, nyeri belakang mata,
nyeri otot, nyeri sendi, nyeri perut dan bercak-bercak perdarahan di
ekstremitas atas pasien. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, ditemukan suhu
37,20C, ruam makulopapular hiperemis di dada, nyeri tekan epigastrium dan
ptekie pada ekstremitas atas. Pada infeksi dengue, umumnya pasien
mengalami fase demam terjadi selama 2-7 hari yang diikuit dengan fase kritis
selama 2-3 hari. Pada waktu ini pasien suda tidak demam namun ada risiko
terjadinya renjatan jika tidak mendapatkan penanganan yang adekuat.2
Demam yang disebabkan oleh Infeksi Saluran Pernapasan Atas (ISPA) dalam
kasus ini dapat disingkirkan dari anamnesis yaitu tidak terdapat keluhan batuk
dan pilek. Keluhan demam yang disertai menggigil pada malam hari dapat
didiagnosis banding dengan malaria, namun keluhan tersebut tidak dijumpai
pada pasien ini sehingga kemungkinan malaria dapat disingkirkan. Demam
akibat Infeksi Saluran Kemih dapat disingkirkan dengan tidak adanya nyeri
saat BAK dari anamnesis. Pasien juga tidak mengeluhkan mata dan badan
kuning, sehingga kemungkinan demam akibat hepatitis juga dapat
disingkirkan.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini adalah
pemeriksaan darah lengkap dan serologi antidengue yang menunjukkan
adanya trombositopenia serta antidengue IgM positif. Trombositopenia pada
infeksi dengue terjadi melalui mekanisme : 1) Supresi sumsum tulang, 2)
destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Pemeriksaan imunoserologi

13
IgM dan IgG antidengue dipilih karena 1) IgM terdeteksi mulai hari ke 3-5
demam, meningkat sampai minggu ke-3 dan akan menghilang setelah 60-90
hari, 2) IgG pada infeksi primer akan mulai terdeteksi pada hari ke-14 dan
pada infeksi sekunder akan mulai terdeteksi pada hari ke-2.2 Meskipun
Antigen NS1 sudah dapat dideteksi pada pasien ini, namun pemeriksaan ini
tidak dilakukan. Berdasarkan teori antigen NS1 dapat dideteksi pada demam
hari pertama sampai hari kedelapan. Sensitivitas antigen NS1 berkisar 63%-
93,4% dengan spesifisitas 100% sama tingginya dengan spesifitas gold
standar kultur virus. Hasil negatif antigen NS1 tidak menyingkirkan adanya
infeksi virus dengue.1
Menurut teori, parameter labor yang dapat diperiksa pada pasien
tersangka demam dengue adalah 1) leukosit : dapat normal atau menurun
dimana pada hari ketiga dapat ditemui lifositosis relatif, 2) trombosit :
umumnya dijumpai trombositopenia pada hari ke 3-8, 3) hematokrit :
kebocoran plasma dapat dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan
hematokrit >20% dari hematokrit awal dan umunya dimulai pada hari ke-3
demam, 4) hemostasis : dilakukan pemeriksaan PT, APTT, fibrinogen, D-
Dimer, atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi pendarahan atau
kelainan pembekuan darah, 5) protein/albumin : dapat terjadi hipoproteinemia
akibat kebocoran plasma, 6) SGOT/SGPT dapat meningkat, 7)
ureum/kreatinin bila didapatkan gangguan pada ginjal, 8) elektrolit : sebagai
parameter pemantauan pemberian cairan, 9) golongan darah atau crossmatch :
bila akan diberikan transfusi darah atau komponen darah, 10) imunoserologi :
dilakukan pemeriksaan terhadap IgM dan IgG antidengue, serta 10)
pemeriksaan NS1.1
Dengan adanya manifestasi klinis berupa demam tinggi yang terus
menerus disertai dengan adanya, nyeri kepala, nyeri sendi dan otot, mual dan
muntah, nafsu makan menurun, maka pasien ini dapat di diagnosis Demam
Dengue. Berdasarkan teori, kriteria diagnosis dari demam dengue adalah
demam disertai 2 atau lebih tanda : sakit kepala, nyeri retro-orbital, mialgia,
atralgia serta dari hasil laboratorium ditemukan leukopenia atau
trombositopenia.1,5 Pada hari ketiga demam, pasien mengeluhkan adanya

14
nyeri perut hebat yang dapat dinilai sebagai warning sign. Ditemukannya
tanda bahaya merupakan salah satu indikasi rawat inap pasien dengan
Demam Dengue.2 Beberapa tanda bahaya pada pasien dengan infeksi dengue
antara lain; tidak ada perbaikan klinis atau perburukan situasi sebelum atau
selama peralihan ke fase tidak demam, tidak dapat minum karena muntah
yang persisten, nyeri perut hebat, lemah atau letargi, adanya manifestasi
perdarahan berupa epistaksis, BAB warna kehitaman, urin berwarna gelap,
ekstremitas terasa pucat dan dingin serta tidak ada urin dalam 4-6 jam.1
Tanda kebocoran plasma yaitu kenaikan hematokrit ditemukan pada
pasien. Pemeriksaan laboratorium pada hari kelima perjalanan penyakit
didapatkan kadar hemoglobin 13,7 g/dl dan hematokrit 39,2% serta trombosit
65.000/mm3. Manifestasi perdarahan yaitu ptekie pada ekstremitas atas.
Pasien memenuhi kriteria diagnosis Demam Berdarah Dengue (DBD) karena
adanya Demam Dengue disertai tanda kebocoran plasma yaitu
haemokonsentrasi. Pasien terkategori dalam DBD stage 2 karena
ditemukannya manifestasi pendarahan spontan berupa ptekie di ekstremitas
atas.
Demam Berdarah Dengue ditandai dengan adanya demam tinggi,
fenomena perdarahan, hepatomegali dan gangguan sirkulasi bahkan syok.
Awalnya ditandai dengan peningkatan suhu yang disertai dengan kemerahan
pada wajah dan gejala lain dari demam dengue seperti anoreksia, muntah,
nyeri kepala, nyeri otot dan nyeri sendi. Beberapa pasien DBD kadang
mengeluhkan nyeri saat menelan. Umumnya juga ditandai dengan rasa tidak
nyaman pada epigastrium dan nyeri tekan pada abdomen. Suhu tubuh akan
tinggi dalam 2-7 hari dan akhirnya mencapai suhu normal. Pemeriksaan tes
Torniquet (>10 spots/square inch) merupakan fenomena perdarahan yang
paling sering ditemui disamping epistaksis dan perdarahan pada gusi serta
perdarahan pada gastrointestinal. Hepar biasanya dapat teraba pada fase
demam sekitar 2-4 cm dibawah batas kosta kanan. Ukuran hepar tidak ada
korelasinya dengan keparahan penyakit, namun hepatonegali sering ditemui
pada kasus dengan syok. Fase kritis dari DBD terletak pada periode
perembesan plasma yang dimulai pada masa peralihan antara demam ke tidak

15
demam. Adanya bukti perembesan plasma seperti efusi pleura dan asites
dapat tidak terdeteksi pada pemeriksaan fisik di fase awal perembesan plasma
atau kasus DBD ringan. Peningkatan hematokrit sekitar 10-15% dari nilai
normal dapat dijadikan sebagai bukti awal adanya perembesan plasma.
Kehilanngan plasma yang signifikan dapat menyebabkan syok hipovolemik.
Syok ditandai dengan nadi yang lemah dan cepat serta adanya peningkatan
tekanan diastol, misalnya 100/90 mmHg atau hipotensi. Tanda kekurangan
perfusi jaringan berupa pengisian kapiler yang lambat, kulit terasa dingin dan
pucat. Pada awal pemberian terapi cairan intravena dilakukan, efusi pleura
dan asites tidak dapat dideteksi secara klinis. Perembesan plasma akan
terdeteksi setelah pemberian terapi cairan dan selama perjalanan penyakit
tersebut. Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah rontgen toraks
dengan posisi right lateral decubitus yang sensitif untuka menilai perembesan
plasma. Pada USG abdomen, penebalan dinding kandung kemih terkait
udema berhubungan dengan perembesan plasma. Fase konvalesen pada DBD
ditandai dengan diuresis yang baik dan peningkatan nafsu makan dan
merupakan tanda untuk menghentikan penggantian cairan.5 Kriteria diagnosa
Demam Berdarah Dengue dijelaskan dalam gambar 1, yaitu;

Gambar 1. Klasifikasi derajat penyakit infeksi virus dengue.5

16
 Pengobatan DBD bersifat suportif dan simptomatik. Hasil
pemeriksaan yang menunjukkan kadar hemoglobin dan hematokrit yang
normal namun trombosit <100.000 (65.000/mm3), maka pasien ini dianjutkan
untuk dirawat.5 Indikasi pemberian terapi cairan adalah pasien tidak
mendapatkan asupan cairan yang cukup atau terbatas terkait muntah,
peningkatan hematokrit 10-20% meskipun sudah mendapatkan rehidrasi
secara oral dan impending syok atau syok. Beberapa prinsip pemberian terpai
cairan adalah pemberian cairan isotonis berupa kristaloid dapat diberikan
selama masa kritis; cairam hiperonkotik koloid seperti dextran 40 dipakai pad
apasien dengan perembesan plasma yang masif atau pada pasien yang tidak
merespon dengan pemberian kristaloid; durasi pemberian terapi cairan tidak
lebih dari 24-48 jam pada pasien dengan syok, sedangkan pada pasien tanpa
syok pemberian terapi cairan dapat lebih lama namun tidak lebih dari 60-72
jam.5
Pasien ini termasuk dalam kriteria B yang dilakukan tatalaksana rawat
inap karena memiliki warning sign berupa nyeri perut. Pemberian cairan
dilakukan untuk menghindari perkembangan penyakit menjadi status syok.
Cairan yang diberikan pada pasien dengan berat badan 45 kg adalah infus
cairan isotonik RL sebanyak 225-315 ml dalam 1-2 jam pertama, kemudian
dikurangi menjadi 135-225 ml dalam 2-4 jam berikutnya serta apabila
klinisnya sudah menunjukkan perbaikan maka diberikan maintenance cairan
sebanyak 90 – 135 ml yang diikuti dengan pemeriksaan nilai hematokrit.
Apabila nilai hematokrit meningkat sedikit maka pemberian cairan sebanyak
90-135 cc dilanjutkan dalam 2-4 jam, namun apabila hematokrit meningkat
cepat maka dilakukan pemberian cairan sebabnayk 5-10ml/kgbb/jam dalam
1-2 jam. Terapi lainnya yang diberikan pada pasien adalah pemberian PPI
yaitu injeksi Omeprazole untuk mengatasi masalah dispepsia pasien dan
keluhan muntah. Pemberian Ketorolac berguna untuk mengatasi nyeri perut
hebat.
Pada kriteria B, pasien akan dilakukan rawat inap karena pasien
memiliki warning sign, atau DBD yang diperberat seperti hamil, hipertensi,
gagal ginjal atau memiliki permasalahan sosial seperti tinggal sendirian atau

17
berada jauh dari pusat kesehatan. Pemberian cairan pada pasien kriteria B
harus dilakukan untuk menghindari perkembangan penyakit menjadi status
syok. Terapi yang diberikan pada pasien adalah pemasangan infus cairan
isotonik RL atau NaCl 0,9%. Pemberian cairan dimulai dengan 5-7
ml/kgbb/jam untuk 1-2 jam pertama, kemudian dikurangi menjadi 3-5
ml/kgbb/jam untuk 2-4 jam selanjutnya, kemudian dikurangi menjadi 2-3
ml/kgbb/jam atau maintenance cairan sesuai dengan manifestasi klinis yang
didapat. Periksa kembali nilai hematokrit pasien, jika ada perbaikan atau
terjadi peningkatan sedikit maka ulangi pemberian cairan 2-3 ml/kgbb/jam
selama 2-4 jam. Jika tanda vital menurun dan terjadi peningkatan hematokrit
secara cepat maka pemberian cairan ditingkatkan 5-10 ml/kgbb/jam selama 1-
2 jam. Berikan maintenance cairan 24-48 jam apabila perfusi jaringan dan
urine output dalam kondisi baik. Lakukan pemantauan tanda vital,
hematokrit, balance cairan sebelum dan sesudah diberikan cairan atau setiap
6-12 jam sekali.6
Selama masa kritis (trombositopenia sekitar 100.000/ mm3), beberapa
hal yang perlu diperhatikan adalah tanda vital dan kondisi umum, nafsu
makan serta perdarahan; pemeriksaan perfusi perifer harus dilakukan sesering
mungkin karena hal tersebut merupakan indikator awal yang mudah dan cepat
untuk dilakukan untuk menilai terjadinya syok; tanda vital diperiksa tiap 2-4
jam pada pasien tanpa syok dan 1-2 jam pada pasien dengan syok;
pemeriksaan serial hematokrit dilakuan setiap 4-6 jam pada kasus stabil dan
lebih sering pada pasienn yang dicurigai adanya pendarahan; serta
pemeriksaan urin output dengan nilai dieresis 0,5ml/kg/jam.5

18
 BAB IV
KESIMPULAN

DBD adalah penyakit infeksi disebabkan oleh virus dengue ditularkan melalui
gigitan nyamuk Aedes Aegypti dan Aedes Albopictus.vPenatalaksanaan pada demam
berdarah dengue dilakukan menurut WHO 2012. Penatalaksanaan yang diberikan
bersifat simtomatik, pemberian antipiretik dan pemberian cairan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue Dalam

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jilid ke 3. Jakarta: Balai Penerbit FK
UI. 2006; 1731-35.
2. Achmadi UF, Sudjana P, Sukowati S, Wahyono TY, Haryanto B, Mulyono S,
dkk. Demam berdarah dengue. Kementerian Kesehatan RI: Buletin jendela
epidemiologi. 2010.
3. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Profil Kesehatan Indonesia Tahun
2015. Agustus. 2016.
4. Dinas Kesehatan Provinsi Riau. Profil Kesehatan Provinsi Riau Tahun 2015.
Agustus. 2016.
5. World Health Organization. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment,
Prevention and Control. New edition. Geneva. 2009.
6. WHO-TDR. Handbook for clinical mangement of dengue. Geneva: WHO. 2012.
7. Haroen H. Darah dan Komponen: Komposisi, Indikasi dan Cara Pemberian
Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jilid ke 2. Jakarta: Balai
Penerbit FK UI. 2006;685-9.