ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

SJ
DENGAN DIAGNOSA MEDIS SPONDILITIS TB
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NYERI KRONIS & MOBILITAS
FISIK
DI RUANG BEDAH BOUGENVILLE
14 SEPTEMBER 2017

 PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn Sj
Umur : 42 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Alamat : Dusun Sempu Lancar, Kediri, Jawa Timur
Tanggal Masuk : 18 Agustus 2017
Tanggal Pengkajian : 14 September 2017
No. Register : 126098xx
Diagnosa Medis : Spondilitis TB, HT type II, DM type II

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 47 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Dusun Sempu Lancar, Kediri, Jawa Timur

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : Pasien mengeluh 10 hari sebelum MRS mengalami nyeri leher yang
menjalar hingga punggung, gerakan tangan dan kaki mulai melemah
 Saat ini : Pasien tidak dapat mengerakkan kedua tangan dan kakinya

2) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

Melakukan ROM Pasif dengan cara sim kanan dan sim kiri

b. Satus Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami : Hipertensi type II dan Diabetes Mellitus type II
Pernah dirawat : Rs Pare Kediri
Alergi : Tidak ada alergi
2) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll) :
Pasien mengatakan memiliki kebiasaan merokok dan minum kopi

3) Riwayat Penyakit Keluarga:

Diabetes Mellitus

4) Diagnosa Medis dan therapy

-

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Bernapas
 Sebelum sakit
Nafas normal, tidak mengeluh sesak nafas
 Saat sakit
Nafas normal dengan RR = 18x/menit
b. Pola makan-minum
 Sebelum sakit : Makan dan minum normal 3x sehari
 Saat sakit : makan dan minum normal dengan diet DM B3 700 Kal/sonde
c. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit : BAK dan BAB spontan
 Saat sakit : BAK dan BAB spontan, teratur, butuh bantuan, BAB sehari
sekali, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan
d. Pola aktivitas dan latihan
 Sebelum sakit : aktivitas normal, bergerak bebas
 Saat sakit : tampak pasien bedrest, pola aktivitas terbatas, kedua tangan
dan kaki tidak dapat digerakkan
e. Pola istirahat dan tidur
 Sebelum sakit : 9 jam perhari, mulai jam 20.00 pm hingga 05.00 am
  Saat sakit : 12 jam perhari, saat malam hari mulai jam 20.00 pm hingga
05.00 am dan saat siang hari jam 11.00 am hingga 15.00 pm
f. Pola Berpakaian
 Sebelum sakit : berpakaian dengan mandiri
 Saat sakit : memerlukan bantuan
g. Pola rasa nyaman
 Sebelum sakit : pasien merasakan nyeri dibagian leher dan punggung
 Saat sakit : Masih merasakan nyeri dibagian leher dan punggung
P = Nyeri bertambah apabila melakukan mobilisasi
Q = Rasa nyeri seperti menusuk
R = Terlokalisir pada leher dan tulang belakang, berupa nyeri yang menjalar
S = skala nyeri hingga 4
T = Nyeri selama 3 bulan, pasien mengeluh nyeri bertambah ketika beraktivitas
h. Pola Aman
 Sebelum sakit : Tidak ada masalah
 Saat sakit : Pasien tergolong “pasien resiko jatuh” dengan nilai morse fall
scala 35 yang termasuk pasien dengan pelaksanaan
intervensi pencegahan sekunder
i. Pola Kebersihan Diri
 Sebelum sakit : pasien dapat melakukan kebersihan diri secara mandiri, 2x
sehari
 Saat sakit : pasien memerlukan bantuan untuk kebersihan diri, mandi 2x
sehari
j. Pola Komunikasi
 Sebelum sakit : komunikasi normal
 Saat sakit : komunikasi normal, pasien menjawab pertanyaan sesuai yang
ditanyakan
k. Pola Beribadah
 Sebelum sakit : taat, sesuai nilai yang dianut
 Saat sakit : taat, sesuai nilai yang dianut
l. Pola Produktifitas
 Sebelum sakit : sehari-hari berkerja
 Saat sakit : sudah satu bulan tidak berkerja
m. Pola Rekreasi
 Sebelum sakit : satu bulan sekali pasien mengunjungi kediaman kedua orang
tuanya
 Saat sakit : mendengarkan musik
n. Pola Kebutuhan Belajar
 Sebelum sakit :
 Saat sakit :

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: 4 Psikomotor: 5 Mata: 3
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 88x/menit Suhu = 35,9’ TD = 159/90 mmHg
RR =18x/menit
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher :
Pada belakang kepala pasien terdapat luka dekubitus ukuran ±3 x 3 cm
Pada tengah luka nampak nekrosis dan sekelilingnya nampak kemerahan
2) Dada :
 Paru : Dada simetris, suara nafas vaskuler
 Jantung : Norma, irama regular, s1 tunggal, CRT 1 detik

3) Payudara dan ketiak : Normal, tidak ada gangguan

4) Abdomen : tidak ada distensi atau asites, bising usus 12x/menit
5) Genetalia : tidak terkaji
6) Integumen : Pada belakang kepala dan bokong pasien terdapat luka dekubitus
ukuran ±3 x 3 cm
7) Ekstremitas :
 Atas : kedua tangan tidak dapat digerakkan 0 0
 Bawah : kedua kaki tidak dapat digerakkan 0 0
8) Neurologis :
 Status mental dan emosi :
GCS : Verbal 4 , Psikomotor 5, Mata 6
  Pengkajian saraf kranial :
Tidak terkaji
 Pemeriksaan refleks :
Tidak terkaji
d. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan tanggal 21 september 2017
Glukosa puasa 24 mg/dl
Glukosa puasa pp 72 mg/dl
BUN 29,0 mg/dl
Kreatin serum 0,8 mg/dl
Kalium 5,2 mg/dl
Natrium 127 mg/dl
Klorida 88,0 mg/dl

2) Pemeriksaan radiologi
X ray
3) Hasil konsultasi
....................................................................................................................................
4) Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
....................................................................................................................................
5. ANALISA DATA
DATA INTERPRETASI MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)
Ds : pasien mengeluh sulit Kuman tuberkulosa Gangguan mobilisasi
menggerakkan kedua fisik (D.0085)
tangan dan kaki Infeksi bagian sentral atau
daerah epifisial korpus
Do :
- pasien tampak tidak bisa Osteoporosis dan pelunakan
bergerak bebas
- pasien tampak bedres Kerusakkan pada korteks
total epifisis diskus interverbetalis
- terpasang pengaman dan vertebra
tempat tidur pasien
(safety rail) Imobilisasi

Gangguan mobilisasi fisik

Ds : pasien mengeluh nyeri Invasi hematogen ke korpus Nyeri akut

bila dipindahkan posisikan intervertebra daerah servical (D.0077)

Do : Kerusakkan dan pejaran ke

- pasien tampak vertebra yang berdekatan
menyeringai wajah jika
tubuh dilakukan ROM Perubahan strutur vertebra
aktif
- Nyeri didapatkan : Spasme otot
P : Nyeri bila bergerak,
Q : menusuk, Kekakuan leher
R : leher dan punggung,
S : skala 4, Nyeri
T : hilang timbul

Ds : pasien mengeluh susah Spondilitis TB Nutrisi kurang dari

menggerakan leher dan kebutuhan tubuh
rahang bawah Osteoporosis

Do : muksosa bibir tampak Perubahan pada vertebra

kering, turgor kulit tidak cervical
adekuat.
Abses faringeal

Esofagus tersumbat eksudat

Gangguan proses menelan

Nutrisi kurang dari kebutuhan

Ds : - Kuman tuberkulosa Resiko Infeksi (D.0142)
Do :
- Tampak luka dekubitus Infeksi pada bagian sentral atau
pada belakang kepala daerah efisial korpus
ukuran 3 x 2 cm dan
bokong Osteoporosis dan perlunakan
- Luka tampak kemerahan
Imobilisasi

Bedrest kulit tertekan tubuh

Aliran darah kejaringan

menurun

Jaringan hipoksia

Dekubitus

Perubahan temperatur kulit

Terjadi luka

Resiko infeksi
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORATIF BERDASARKAN PRIORITAS

TANGGAL / JAM TANGGAL

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN Ttd
DITEMUKAN TERATASI
1 14 September 2017 Nyeri Akut berhubungan dengan spasme otot,
14.00 kekakuan otot

2 14 September 2017 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

14.00 Kerusakkan pada korteks epifisis diskus
interverbetalis dan vertebra

3 14 September 2017 Resiko Infeksi berhubungan dengan luka

14.00 dekubitus
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Rencana Perawatan
Hari/
No Dx
Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil
Kamis, 1 Setelah dilakukan tindakkan
14 September 2017 keperawatan selama 2 x 24 jam
diharapkan nyeri berkurang :
1. Skala nyeri 0 - 1
2. Nadi dalam rentang 60 -
100
2 Setelah dilakukan tindakkan
keperawatan 3x 24 jam
Ttd
Intervensi
3. Kaji nyeri secara komprehensif meliputi
karakteristik, onset, frekuensi, kualitas nyeri
dan faktor pemberat
4. Kaji pengetahuan dan perasaan pasien
mengenai nyeri
5. Observasi ekspresi pasien secara non verbal.
6. Observasi tanda tanda vital
7. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi
terapi musik).
8. Anjurkan melakukan teknik relaksasi bila
terasa nyeri
9. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
analgesik
1. Kaji kemampuan klien melakukan ADL
2. Observasi kekuatan otot klien
 diharapkan klien dapat
mobilisasi sesuai kemampuan
dengan kriteria hasil :
1. Klien mampu melakukan
latihan dibantu keluarga
3. Berikan latihan ROM pasif
4. Ajarkan latihan ROM pasif pada klien dan
keluarga
5. Monitor lokasi dan kecenderungan adanya
nyeri selama latihan.
6. Anjurkan melakukan ROM pasif setiap hari
7. Kolaborasi pemberian latihan dengan
fisioterapi

3 Setelah dilakukan tindakkan 1. Observasi tanda dan gejala infeksi

keperawatan selama 3 x 24 jam 2. Monitor jumlah leukosit
diharapkan infeksi terkontrol 3. Anjurkan pada pengunjung untuk cuci tangan
dengan kriteria hasil : sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
1. Klien terbebas dari tanda dan lingkungan sekitar pasien
dan gejala infeksi (dolor, 4. Lakukan perawatan luka aseptik
kalor, tumor, rubor) 5. Tingkatkan intake nutrisi klien
2. Jumlah leukosit dalam batas 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
normal antibiotik.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ No Ttd
Tindakan Keperawatan
Tgl/Jam Dx
Kamis, 1 14.10 observasi kekuatan otot
14 september 14.15 ajarkan ROM pasif pada klien dan keluarga
2017 14.20 anjurkan melakukan ROM pasif setiap hari
Kolaborasi fisioterapi

2 07.00 Observasi bentuk luka

07.15 membuka luka
07.30 asistensi rawat luka
08.30 menganjurkan keluarga untuk memberikan lotion pada kulit yang kering
08.30 mengubah posisi pasien miring kanan dan kiri

3 08.30 mengubah posisi pasien mirik kanan dan kiri

 Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
jam
1 1 S : Klien tidak ada keluhan nyeri
O : Nadi 96 x / menit , Skala nyeri 2
A : tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi

2 S:-
O : klien dapat melakukan ROM pasif dengan bantuan keluarga
A : tujuan tercapai
P : Intervensi dilanjutkan

3 S:-
O : luka dekubitus tampak kemerahan
A : tujuan belum tercapai
P : intervensi dilanjutkan