BAB I

LAPORAN KASUS

1.1. Identitas Pasien

 No. RM : 019957
 Nama : Tn. M
 Umur : 65 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Status : Menikah
 Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
 Alamat : Ngrandu Lor
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Petani
 Jaminan : BPJS / Kelas I
 MRS : 12 Februari 2019

1.2. Anamnesa
Keluhan Utama
Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUM diantar oleh istrinya pada 12 Februari 2019
pukul 12.00 WIB dengan keluhan sesak sejak 3 hari, jalan 5 meter sudah
ngongsrong. Pasien sulit tidur selama 3 hari karena sesak dan dan bila di buat
rebahan semakin sesak, sesak berkurang bila duduk . kedua kaki bengkak sejak 3
hari, nyeri (-). demam (-) mual(-) muntah(-) BAK dbn, BAB dbn.
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak kurang lebih 10 tahun,
tidak rutin kontrol
Pasien menyangkal adanya penurunan kesadaran, sesak napas, demam. BAB
tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Hipertensi (+)
 Diabetes disangkal

1
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Diabetes Melitus : disangkal
 Hipertensi disangkal : disangkal

Riwayat Penggunaan Obat

 Tidak ada

Riwayat Psikososial
Pasien adalah pensiunan PNS saat ini mengisi kegiatan di sawah sebagai
petani. Akses pelayanan kesehatan dengan jaminan BPJS / Kelas I. Pasien duliu
seorang perokok, namun sekarang sudah tidak merokok dan tidak mengkonsumsi
alkohol. Pasien jarang berolahraga. Pasien makan 3 kali sehari dan jarang
mengkonsumsi sayur dan buah. Sumber makanan:
 Sumber karbohidrat : nasi
 Sumber protein : tahu, tempe, telur,
 Sumber lemak : minyak goreng

1.3. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 83 kg

Vital Sign
 Tekanan darah : 150/90 mmHg
 Nadi : 88 x/menit, reguler
 Respiratory rate : 40 x/menit
 Suhu : 36,5oC

Kepala dan Leher

 Konjungtiva palpebra : dalam batas normal
2
  Sklera : dalam batas normal
 Refleks pupil : (+/+), isokor
 Gerak bola mata : simetris
 Napas cuping hidung : +/+
 Deviasi trakea :-
 Pembesaran KGB :-
 Pembesaran kel. Tiroid :-
 JVP : Meningkat

Thorax
 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kanan parasternal dextra, jantung kiri axila
line sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

 Paru:
Inspeksi : Normochest
Palpasi : Fremitus menurun pada thorax inferior dextra sinistra
Perkusi : Redup dari ICS 7 D/S ke arah inferior.
Auskultasi : Vesikuler/vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Abdomen
 Inspeksi : Flat, simetris
 Auskultasi : Bising usus normal
 Palpasi : H/L/R tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), Ascites(+)
 Perkusi : Pekak(+)

Ekstremitas
 Superior : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik
 Inferior : Akral hangat (+/+), edema (+/+), CRT < 2 detik

3
4
1.4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (12 Februari 2019):
 Darah Lengkap : Hb : 11.8 g/dL
MCV : 90,9 fL
MCHC : 33,4 g/dL
Hct : 35.2 %
Leukosit : 7.800/mm3
Trombosit : 284.000/mm3
 Kimia Klinik : GDA : 119 mg/dL
BUN : 30 mg/dL
Kreatinin : 1,4 mg/dL
Uric Acid : 7,7 mg/dL
SGOT : 27 U/L
SGPT : 34 U/L
Kolesterol : - mg/dL
Elektrokardiografi (12 Februari 2019):

 Normal sinus rhythm

 HR 93x/menit
 Normoaxis, di sertai PVC occasional

5
 Thorax Foto ( 12 februari 2019)

 Tampak Cardiomegali, CTR >50%

 Effusi pleura minimal dextra
1.5. Diagnosa
 Diagnosa Utama : Congestive Heart Failure
 Diagnosa Sekunder : Hipertensi grade II
1.6. Planning
Planning Terapi
 Venflon
 Inj Furosemide 2x20mg
 Inj Ranitidin 2x 50mg
 letonal 1x 100mg
 Digoxin tab 0,25mg, 1/2-0-0
 Aspilet 1x80mg
 ISDN 3x5mg
 Captopril 1x 12.5mg

6
 Planning Monitoring
 Monitoring keadaan umum, vital sign
 Monitoring asupan makanan dan minuman
Planning Edukasi
 Meminum obat secara teratur
 Mengurangi aktivitas berlebihan
 Kontrol rutin ke dokter
1.7. Follow Up
Tanggal 13 Februari 2019
S : Sesak bila jalan ke kamar mandi
O : Keadaan umum = Tampak sakit sedang
Kesadaran = Compos mentis
TD = 150/90 mmHg
Nadi = 80 x/menit
toC = 35.7oC
RR = 24x/menit
Pemeriksaan Fisik
Kepala : A/I/C/D = -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP meningkat
Jantung : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler/vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Abdomen : Flat, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (-) Acites (+)
Ekstremitas : akral hangat (+), edema tungkai (+/+), CRT <2 detik

A : Congestive Heart Failure + Hipertensi grade II

P:
 Venflon
 Inj Furosemide 2x20mg
 Inj Ranitidin 2x 50mg
 Iletonal 1x 100mg
 Digoxin tab 0,25mg, 1/2-0-0
 Aspilet 1x80mg
 ISDN 3x5mg

7
  Captopril 1x 12.5mg
Tanggal 14 Februari 2019
S : Sesak (-) kaki bengkak berkurang
O : Keadaan umum = Tampak sakit ringan
Kesadaran = Compos mentis
TD = 150/100 mmHg
Nadi = 80 x/menit
toC = 36,5oC
RR = 20x/menit
Pemeriksaan Fisik
Kepala : A/I/C/D = -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
Jantung : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler/vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Abdomen : Flat, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (-) Ascites (+)
Ekstremitas : akral hangat (+), edema tungkai (+/+), CRT <2 detik

A : Congestive Heart Failure + Hipertensi grade II

P : KRS
 Furosemide 2x40mg
 Iletonal 1x 100mg
 Digoxin tab 0,25mg, 1/2-0-0
 Aspilet 1x80mg
 ISDN 3x5mg
 Captopril 1x 12.5mg
 Bisoprolol 1x 2,5mg
1.8. Prognosis
Dubia ad bonam