Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR KLAIM / PERTANGGUNGJAWABAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA


Nama Puskesmas / Faskes :
Nomor PKS :
Bulan dan Tahun Klaim : Februari 2019
Kepada Yth :
Ketua tim Pengelola Jaminan Persalinan
Kab / Kota Temanggung
Dengan Hormat,
No Nama Bidan Nama Pasien Alamat NIK No. CM Tanggal Persalinan
Persalinan Tindakan Pra Tindakan Total Tarif
Normal Rujukan Emergensi
Dasar
1.
2.
Jumlah
Bersama ini kami ajukan klaim / pertanggungjawaban dana program persalinan atas pelatyanan yang telah kami berikan sebagai berikut :

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy identitas/kartu ibu/register kohort/partograf). Demikian kami
sampaikan, untuk realisasinya kami ucapkan terimakasih.

Tim Verifikasi Jampersal Kabupaten/Kota Disetujui Oleh Kami yang Mengajukan Klaim
Temanggung Ketua Tim Pengelola Jaminan Persalinan Kepala Puskesmas Parakan

(................................) (................................) (................................)