Konsentrasi Standar Infus Morfin untuk Perawat/Pasien

dengan Penggunaan Analgesia pada Anak-anak

Belakang: Standarisasi konsentrasi infus intravena memungkinkan pra-persiapan dan efektif

dalam meningkatkan keselamatan pasien dengan menghindari penyimpangan besar dari
konsentrasi yang ditentukan yang dapat terjadi ketika infus dibuat secara individual di bangsal
dan teater (ruang operasi). Penggunaan infus dengan konsentrasi standar yang telah disiapkan
sebelumnya diperuntukkan untuk perawat anak / pasien-pasien yang menggunakan analgesia
(N / PCA) belum diselidiki sebelumnya. Kami bertujuan untuk membangun, menerapkan dan
mengevaluasi konsentrasi standar morfin dalam jarum suntik yang diisi sebelumnya (PFS) untuk
digunakan dalam N / PCA pediatrik.

Metode: Konsentrasi morfin dalam PFS untuk N / PCA diidentifikasi bahwa variasi dosis yang
ditampung dalam rentang berat 1–50 kg. Penggunaan infus dalam PFS diimplementasikan dan
dievaluasi menggunakan metode campuran yang melibatkan pengamatan langsung profesional
kesehatan (HCP), kelompok fokus dan analisis kegagalan mode dan efek, survei HCP dan analisis
laporan insiden obat.

Hasil: Konsentrasi standar, 3 mg, 10 mg dan 50 mg morfin dalam 50 mL natrium klorida 0,9%,
diberikan dosis kontinu dan bolus dengan menggunakan pompa yang lebih canggih yang dapat
diprogram dengan laju infus variabel. Selama implementasi, 175 infus morfin yang disiapkan
sebelumnya diberikan kepada 157 anak (9,4 ± 5,1 tahun) di teater dan bangsal. Waktu yang
diperlukan untuk mengatur N / PCA adalah 3,7 ± 1,7 menit, pengurangan sepertiga
dibandingkan dengan sistem sebelumnya. Jumlah insiden yang terkait dengan infus N / PCA
berkurang 41,2%, dan kesalahan persiapan dieliminasi. HCP yang dilaporkan menggunakan PFS
morfin adalah sistem yang lebih mudah dan lebih aman.

Kesimpulan: Suatu sistem yang menggunakan konsentrasi morfin standar yang diperuntukkan
pada perawatan anak / PCA anak diimplementasikan dengan sukses dan berkelanjutan.
Latar Belakang

Infus intravena morfin yang disiapkan secara individu telah dikaitkan dengan kesalahan
yang signifikan, [1-3] yang mengarah ke pengembangan produk "siap pakai (RTA)". [3-6] Jarum
suntik yang disiapkan sebelumnya yang mengandung konsentrasi obat standar diakui sebagai
sesuatu yang penting dalam meningkatkan keselamatan pasien dengan mengurangi kesalahan
pengobatan. [3–7] Sebuah penelitian di Inggris melaporkan jarum suntik dengan dosis standar
yang disiapkan secara aseptik, digunakan dengan pompa yang diprogram sebelumnya
cenderung mengurangi kesalahan dosis pada anak-anak. [8]

Saat ini di rumah sakit Eropa, infus morfin disiapkan untuk setiap pasien anak
berdasarkan berat badanya, menggunakan formula "rule of six". [9] Formula ini digambarkan
sebagai: 6 x berat pasien (kg) sama dengan jumlah obat dalam miligram yang harus
ditambahkan ke 100 mL larutan. Ketika diberikan 1 mL / jam akan memberikan laju infus 1
mikrogram / kg / menit (atau 60 mikrogram / kg / jam). Ini rawan terjadi kesalahan, yang dapat
mengarah pada dosis yang secara signifikan berlebihan atau di bawah, yang mengakibatkan
efek samping, mis. hipoventilasi [10] atau analgesia yang tidak adekuat. [11,12]

Penelitian di rumah sakit, sistem morfine prefilled syringe (PFS) hanya digunakan untuk
memberikan infus berkelanjutan kepada anak-anak yang sakit kritis di unit perawatan intensif
anak (PICU). [13] Ini menghasilkan dua sistem dalam PICU; konsentrasi standar untuk infus
kontinu dan infus yang disiapkan secara individual untuk analgesia yang dikendalikan oleh
perawat / pasien (N / PCA), yang berkontribusi terhadap kesalahan pengobatan. [11,12]

Studi pra-implementasi yang melibatkan pengamatan langsung dari persiapan infus

morfin, dengan kuantifikasi konsentrasi morfin [11] dan kelompok fokus untuk menilai
peresepan, persiapan dan pemberian infus morfin untuk pediatric N / PCA, [12]
mengidentifikasi risiko dalam proses yang ditetapkan, termasuk penyimpangan signifikan pada
infus yang disiapkan dari dosis yang ditentukan. Peserta menyarankan pemberian konsentrasi
standar morfin dalam bentuk RTA akan meningkatkan praktik saat ini sebagaimana
diidentifikasi dalam penelitian lain untuk meningkatkan keselamatan. [3,4,7,12] Telah
dilaporkan bahwa pemberian infus konsentrasi morfin terstandarisasi untuk pediatrik N / PCA
adalah kompleks, karena bolus dan dosis kontinyu dari larutan yang sama perlu diberikan. [14]
Mempertimbangkan tantangan ini, penelitian ini bertujuan untuk mengimplementasikan
konsentrasi yang terjamin kualitas standar dari infus morfin N / PCA pediatrik, disediakan
sebagai PFS, siap untuk administrasi melalui pompa yang diprogram sebelumnya (Alaris Syringe
pumps) [15] untuk memberikan bolus yang akurat dan dosis kontinyu.
Metode
Proyek ini dilakukan dalam dua tahap. Pra-implementasi yang sebelumnya telah dijelaskan.
[11,12] Makalah ini menyajikan temuan dari tahap implementasi.

Desain: pendekatan metode campuran.

Pengembangan Intervensi

Menetapkan konsentrasi standar. Menggunakan Excel semua kemungkinan konsentrasi morfin

dari 1 mg hingga 50 mg dalam 50 mL untuk semua kisaran berat badan yang mungkin pada
anak-anak dari batas berat yang lebih rendah dari 1 kg ke atas, diusulkan (PPA) dan ditinjau
oleh Konsultan Pediatric Farmacist (ST). Kriteria adalah:

 Total volume harian infus morfin tidak boleh lebih dari 15% dari total cairan harian anak.
 Perawatan harian diberikan dengan menggunakan tidak lebih dari tiga jarum suntik
(idealnya 1-2 jarum suntik) per pasien, untuk mengurangi risiko dan beban kerja dari
beberapa perubahan jarum suntik;
 Memproduksi sejumlah standar konsentrasi (keamanan dan biaya);
 Diberikan dengan menggunakan pompa infus yang tersedia untuk laju infus kontinu dan
dosis bolus, dengan volume minimum 0,1 mL.

Konsentrasi standar yang diusulkan ditinjau dan disetujui oleh Lead Pediatric Acute Pain
Consultant Anesthetist (CD) dan Spesialis Perawat Klinis Anak. Dokumentasi, protokol, label
resep (digunakan pada grafik pengobatan), dan pemrograman ulang pompa infus telah disetujui
(Tim Nyeri Akut Anak, Apoteker Konsultan Anak, Departemen Tata Kelola Klinik rumah sakit).

Alat suntik prefilled yang mengandung infus konsentrasi standar morfin yang disiapkan oleh
the centralised intravenous admixture service (CIVAS), yang merupakan layanan yang
dijalankan oleh departemen farmasi di rumah sakit kami.

Penilaiaan Resiko. Mode kegagalan dan analisis efek (FMEA) digunakan untuk menentukan
risiko / masalah yang terkait dengan perubahan proses pemberian infus N / PCA pediatrik
menggunakan PFS morfin yang mengandung konsentrasi standar. Sebelum implementasi, tim
multidisiplin (17 anggota; perawat, dokter, dan apoteker) yang akrab dengan peresepan,
persiapan, dan pemberian morfin N / PCA melakukan FMEA.

Tim FMEA bertemu dua kali selama dua bulan (Oktober – November 2013). Sebelum
FMEA, tim peneliti menggambarkan langkah-langkah awal dan akhir dari proses pemberian
infus morfin untuk N / PCA, membeerikan gambaran umum FMEA dengan contoh skema
proses. [16]
 Anggota tim menjelaskan langkah-langkah yang dilakukan ketika meresepkan,
menyiapkan, dan mengelola PFS morfin untuk penggunaan N / PCA, mengidentifikasi potensi
kegagalan proses dan menentukan tingkat keparahan, probabilitas, dan skor deteksi untuk
kegagalan ini. Mereka juga membuat rekomendasi untuk mengurangi kegagalan yang
teridentifikasi.

Pendidikan dan Pelatihan. Lebih dari tiga bulan (Januari-Maret 2014), pelatihan tentang
penggunaan konsentrasi standar untuk N / PCA anak diberikan (ANR, CD, ST) untuk semua
perawat dan dokter di teater dan bangsal. Prosedur operasi standar (SOP) untuk dokumentasi
baru dan pemrograman pompa diproduksi. Poster konsentrasi standar morfin dan SOP
ditempatkan di semua area klinis.

Pelaksanaan. Implementasi dilakukan selama delapan bulan (Maret - November 2014):

 Tahap I : Dummy run seluruh sistem pada satu hari dari teater dan dipindahkan
ke bangsal.
 Tahap II : Menargetkan satu daftar spesifik operasi ortopedi pediatrik dengan
dokter anestesi konsultan yang ditunjuk sama.
 Tahap III : Daftar target diperluas untuk mencakup kasus tulang belakang dan
kasus sumbing, dengan peningkatan jumlah ahli anestesi dan staf perawat yang
berpartisipasi.
 Tahap IV : Sistem PFS morfin diperkenalkan di semua area klinis.

Implementasi bertahap dirancang untuk mengidentifikasi masalah yang muncul ketika HCP
menggunakan PFS morfin terstandarisasi untuk N / PCA. Ini juga mendukung pelatihan HCP
tentang sistem baru.

Selama implementasi, semua HCP (dokter / perawat) yang meresepkan / menyiapkan PFS
morfin untuk N / PCA anak, diamati (ANR). Data yang dikumpulkan adalah demografi pasien
(usia, jenis kelamin, berat badan); perincian resep morfin (kekuatan PFS, tipe N / PCA); lokasi;
nama program atau resep perawat atau dokter; dan waktu yang dihabiskan untuk meresepkan,
pemrograman pompa dan pemberian PFS morfin.

Pertimbangan Ukuran Sampel untuk Kegiatan Pengamatan

Pada tahun 2011, 896 anak diberikan morfin untuk N / PCA di rumah sakit studi (laporan
internal), dengan peningkatan jumlah operasi, sekitar 1000 anak / tahun akan mendapat
manfaat langsung dari infus konsentrasi morfin terstandarisasi untuk N / PCA. Dengan RTA
pengurangan 100% dalam kesalahan persiapan diasumsikan karena penghapusan tahap
persiapan individual oleh HCP. Berdasarkan persentase kesalahan pengobatan yang dilaporkan
(1%) (laporan kesalahan pengobatan internal), sampel 150 pasien diminta untuk memberikan
interval kepercayaan 95% untuk tingkat rata-rata sebenarnya 0,6 hingga 2,6%.

Evaluasi Intervensi

Grup fokus. Semua HCP (dokter / perawat) yang meresepkan dan menyiapkan / memberikan
morfin N / PCA di teater atau bangsal anak-anak diundang untuk menghadiri kelompok fokus.
Informed consent yang ditandatangani diperoleh dari peserta. Kelompok fokus dilakukan
selama 3-4 minggu (Maret 2015) setelah implementasi dan evaluasi sistem PFS morfin pasca-
implementasi, untuk menentukan pandangan HCP, kekhawatiran dan segala aspek untuk
meningkatkan sistem PFS morfin.

Implementasi lintas area klinis. Satu minggu sebelum tanggal pengenalan seluruh rumah sakit
sistem PFS morfin (1 April 2015), sistem baru dipublikasikan melalui email kepada staf dan
poster yang ditampilkan di semua area klinis. Semua protokol dan dokumen sebelumnya telah
dihapus dan diganti dengan dokumentasi baru.

Kuisioner yang dikelola sendiri. Semua HCP (dokter / perawat) dalam teater dan bangsal anak,
yang menyiapkan / mengelola morfin N / PCA, disurvei 12 bulan setelah penerapan sistem PFS
morfin untuk menentukan pandangan staf dan kepuasan dengan sistem PFS morfin
dibandingkan dengan sistem sebelumnya (secara individual jarum suntik disiapkan berdasarkan
berat pasien). Kuisioner diisi oleh HCP selama 6 minggu (April – Mei 2016). Staf baru
dikeluarkan karena mereka tidak memiliki pengalaman dari sistem sebelumnya.

Sebuah kuesioner anonim terstruktur dikembangkan berdasarkan penelitian

sebelumnya. [11,12] Ini termasuk item menilai kepuasan, sikap dan pandangan HCP pada
sistem PFS morfin yang baru-baru ini diterapkan bersama-sama dengan data demografis (lokasi
dan jabatan). Kuesioner yang diujicobakan ini mencakup tiga tema: gunakan; kualitas; dan
dampak dari sistem PFS morfin pada keselamatan pasien.

Laporan insiden rumah sakit. Data insiden terkait N / PCA morfin sebelum dan sesudah
implementasi sistem PFS morfin untuk Januari 2013 – Desember 2015 diekstraksi dari sistem
pelaporan insiden elektronik rumah sakit. Analisis insiden yang dilaporkan dilakukan untuk
mengidentifikasi setiap insiden terkait obat dan untuk menilai dampak dari penerapan
konsentrasi standar pada kejadian kesalahan yang dilaporkan.

Analisis data

Data dianalisis menggunakan Stata 11 (StataCorp, College Station, TX, USA). Statistik deskriptif
dilakukan pada data dari pengamatan, kuesioner, dan laporan insiden obat-obatan, dan
disajikan dalam jumlah, persentase dan rata-rata ± standar deviasi (SD), kecuali dinyatakan
sebaliknya. Uji chi-squared digunakan untuk signifikansi statistik (p <0,05) untuk variabel
kategori, antara bangsal dan teater.

Setiap grup fokus ditranskrip secara verbal dan transkrip anonim diunggah ke perangkat
lunak QSR NVivo (V.10) untuk pengkodean dan kategorisasi untuk mengidentifikasi tema.
Analisis konten kualitatif digunakan dengan lima tema utama yang diprioritaskan dan dilengkapi
oleh kemunculan subtema yang diidentifikasi selama analisis Pendekatan berulang melibatkan
perbandingan konstan digunakan di mana semua data yang berkaitan dengan masing-masing
tema secara konstan ditinjau kembali setelah pengkodean awal. Frame pengkodean disiapkan
dan analisis kerangka kerja dibuat oleh PPA dan diperiksa oleh ST secara independen.

Data kuesioner: 5 poin pertanyaan Likert dikelompokkan menjadi tiga kelompok;

"sangat setuju" dan "setuju" di mana dianggap sebagai "perjanjian", juga "sangat tidak setuju"
dan "tidak setuju" dianggap "tidak setuju", dan "netral" (tidak setuju atau tidak setuju).

Hasil
Pengembangan Intervensi Menetapkan konsentrasi standar. Tiga konsentrasi standar
ditetapkan untuk penggunaan N / PCA pediatrik (). Protokol dan label resep juga dikembangkan
(File tambahan Gambar S1-S4)

Tabel 1. Pita BB dan kekuatan prefilled syringe standar morfin yang ditetapkan untuk N / PCA

Pita BB Protokol Kekuatan Morfin PFS

Berat ≤ 3,9 kg NCA 3 mg dalam 50 mL Glukosa 5%
Berat ≥ 4 kg - 19,9 kg NCA 10 mg dalam 50 mL Sodium Chloride 0,9%
NCA 50 mg dalam 50 mL Sodium Chloride 0,9%
Berat ≥ 20 kg NCA
Berat ≥ 25 PCA
Gambar S1
a
N/PCA: Analgesia yang dikontrol perawat/pasien
Gambar 2

NCA untuk protokol ‐ 4 dan 19,9 kg label dan resep

Gambar 3

NCA untuk protokol ≥20 kg dan label resep

Gambar 4

PCA untuk protokol ≥25 kg dan label resep

Penilaian Resiko. Tujuh belas (89,5%, 17/19) HCP berpartisipasi dalam pertemuan FMEA (File
tambahan 1:). FMEA mengidentifikasi potensi kegagalan yang mungkin terjadi ketika
menggunakan sistem PFS morfin untuk N / PCA serta rekomendasi untuk mengatasi aspek-
aspek ini ().

Tabel S1. Rincian demografis dari 17 HCP yang mengambil bagian dalam FMEA
Profession Speciality
Pharmacist Apoteker pediatrik yang sangat spesialis
Pharmacist Apoteker Pediatrik Utama
Pharmacist Senior Apoteker - Obat Suntik Keselamatan
Nurse Staf perawat - bangsal ginjal pediatrik
Nurse Spesialis Perawat Klinis
Nurse Praktisi perawat rasa sakit
Nurse Tata Kelola Klinis
Nurse Staf senior perawat-pediatrik bangsal medis umum

Nurse Staf senior perawat - bangsal ortopedi pediatrik

Nurse Staf perawat-Pediatric Intensive Care Unite

Doctor Konsultan ahli anestesi anak - Ahli anestesi nyeri

Doctor Konsultan ahli anestesi anak

Clinical engineering Petugas manajemen perangkat medis spesialis

Medical physics manager Alat medis

Quality assurance manager Kontrol Kualitas Farmasi

Pharmacy Aseptic Service Manager Layanan Aseptik

Associate Chief Pharmacist Layanan Teknis

*HCPs: Healthcare Professionals

Tabel 2. Potensi kegagalan sistem PFS morfin dan rekomendasi yang diidentifikasi oleh FMEA
Potensi
Kegagalan Kasus Efek Samping S P D RPN Rekomendasi
Staf menyiapkan Stok PFSs tidak Kemungkinan 2 8 1 16 - Tingkat stok
infus N / PCA dari diperbarui dengan keterlambatan ulasan perawat
ampul cepat atau jarum pasien yang - Protokol harus
menggunakan suntik prefilled menerima dosis jelas tentang
sistem sebelumnya kedaluwarsa. morfin secara jarum mempersiapkan
(berdasarkan berat suntik individual konsentrasi standar
pasien) tidak dapat diberikan dari ampul di
dengan bangsal darurat
menggunakan (farmasi)
program jarum
suntik standar pada
pompa, karena
protokol pada
pompa hanya untuk
konsentrasi standar.
Kehabisan Tidak ada ruang PFS tidak tersedia 4 10 1 40 - Pendingin udara
persediaan dengan yang cukup untuk saat dibutuhkan. tambahan di area
cepat di tingkat menyimpan PFS Penundaan pada penyimpanan obat
lingkungan dan suhu ruang pasien yang (sipir)
obat di atas suhu menerima injeksi - Gunakan Omnicell
yang disarankan,> morfin (lemari
25 ° C. penyimpanan
elektronik) untuk
penyimpanan
sebagai pengontrol
suhu (farmasi)
Run out-of-stock Tidak ada ruang Jumlah PFS terbatas 4 6 1 24 - Tingkatkan stok
in paediatric yang cukup di area yang disimpan di di apotek anak
pharmacy apotek anak untuk tingkat bangsal. - Pertimbangkan
dispensary area mengakomodasi untuk
sejumlah besar menggunakan
dari tiga kekuatan. Omnicell untuk
penyimpanan CD
di area apotek
apotek anak,
bangsal, dan teater
(Farmasi)
Memilih kekuatan Memilih jarum Dosis yang salah 10 3 2 60 Penyimpanan
PFS yang salah suntik dengan diberikan kepada terpisah untuk
label, bukan pasien setiap kekuatan,
dengan barcode. dengan label yang
jelas, di bangsal /
 teater (Farmasi)
- Tuliskan berat di
antara tanda
kurung dalam font
besar pada label
jarum suntik
(pembuatan
farmasi)
- Kenalkan
penggunaan
barcode untuk
label jarum suntik,
label resep.

Ketidakcocokan Salah tafsir kasus Harus memilih 5 1 2 10 Protokol dan SOP

prosedur Syringe mundur - Apakah konsentrasi standar tentang cara
Drive dengan pencampuran menggunakan
solusi yang dibuat secara manual konsentrasi
secara manual di setara dengan PFS, standar harus
Departemen atau mengikuti dibuat jelas untuk
Darurat prosedur semua bidang
sebelumnya? klinis, termasuk
Departemen
Darurat. (Farmasi)
FMEA: Mode Kegagalan dan Analisis Efek; N / PCA: Analgesia yang Dikontrol Perawat atau /
Pasien; PFS: jarum suntik prefilled; SOP: prosedur operasi standar; S = Keparahan; P =
Probabilitas; D = Deteksi; RPN: angka prioritas risiko dihitung sebagai RPN = S x P x D; CD: obat
yang dikendalikan
Dua aspek dengan potensi kegagalan tertinggi diidentifikasi pada tingkat lingkungan
karena ruang penyimpanan yang terbatas dan pemilihan staf dengan kekuatan yang salah.
Penilaian risiko menghasilkan implementasi bertahap (I-IV).

Pengamatan pengaturan HCP N / PCA menggunakan PFS morfin. Sebanyak 175 morfin PFS
(teater 157, bangsal 18) diberikan kepada 157 anak-anak [rata-rata (sd); usia 9,4 tahun ± 5,1,
berat rata-rata 32,4 kg ± 15,2, kisaran berat 5-54 kg] diamati. Gambar 1 menunjukkan proses
sebelum dan sesudah implementasi pengaturan morfin PFS N / PCA pediatrik. Menggunakan
PFS morfin, menghasilkan langkah-langkah yang lebih sedikit dalam proses persiapan (5
dibandingkan dengan 9 langkah). Saat memprogram pompa infus, konsentrasi infus telah
ditentukan sebelumnya dan diperbaiki yang mengurangi nilai yang perlu diprogram (4 hingga 3
langkah). Oleh karena itu, lebih sedikit waktu yang diperlukan untuk mengatur setiap PFS.
Gambar 1.

Proses peresepan, persiapan dan pemberian morfin N / PCA sebelum dan sesudah
implementasi PFS yang mengandung konsentrasi standar morfin di rumah sakit yang
berpartisipasi. CD: obat terkontrol, IV: intravena; PFS: jarum suntik prefilled. Langkah-langkah
yang disorot dengan warna biru pada tahap persiapan dihilangkan setelah memperkenalkan
sistem PFS. Kotak hijau menunjukkan perubahan pada langkah-langkah tersebut sebelum dan
sesudah implementasi

Secara keseluruhan total waktu rata-rata yang diperlukan untuk mengatur N / PCA untuk anak
(resep, pompa pemrograman / administrasi) adalah 3,7 ± 1,7 (sd) menit. Ada perbedaan yang
signifikan antara teater dan bangsal (teater 3,6 ± 1,7; bangsal 4,7 ± 1,3 menit, p <0,01). Ini
menunjukkan bahwa staf teater mungkin lebih cepat dalam membuat N / PCA karena berbagai
alasan; misalnya bisa jadi karena tata ruang teater dan bangsal, yaitu teater memiliki obat,
dokumen dan pasien di satu tempat. Sementara di bangsal, perawat harus berada di antara
ruang obat dan tempat tidur pasien.

Seluruh waktu yang dihabiskan oleh HCP menggunakan sistem sebelumnya untuk mengatur N /
PCA untuk seorang anak telah dilaporkan. [11] Ada perbedaan yang signifikan antara sistem PFS
morfin dan sistem sebelumnya (3,7 ± 1,7 vs 11,9 ± 4,1, P <0,001 dan antara teater (sistem PFS
morfin 3,6 ± 1,7; sistem sebelumnya 10,5 ± 3,3, p <0,001) dan bangsal ( sistem PFS morfin 4,7 ±
1,3; sistem sebelumnya14,5 ± 4,0, p <0,001).

Sebagian besar resep adalah untuk penggunaan NCA (116/175, 66,3%), dimana 69% (80/116)
adalah untuk kekuatan 50 mg / 50 mL dan 31% (36/116) untuk 10 mg / 50 mL. Hanya 59 resep
untuk PCA menggunakan 50 mg / 50 mL PFS.

Evaluasi Intervensi
Grup fokus. Dua kelompok fokus dilakukan dengan peserta yang direkrut dari tiga bidang klinis yang
berbeda; perawat kelompok fokus dan pemulihan 1 (n = 7); kelompok fokus 2 ahli anestesi pediatrik (n =
5) dari teater.
Lima tema utama yang diidentifikasi: 1) proses penggunaan sistem PFS morfin untuk mengatur infus N /
PCA; 2) dampak sistem ini pada proses persiapan / pemberian morfin N / PCA; 3) kekhawatiran tentang
sistem ini; 4) saran untuk mengatasi masalah dengan sistem ini; 5) dampak sistem ini pada praktik dan
perawatan pasien. merangkum tema dan subtema yang diidentifikasi.

Tabel 3. Ringkasan tema topik dan subtema yang diidentifikasi dari kelompok fokus
Tema Subtema
Proses pengaturan infus NCA / PCA Peresepan - pekerjaan kertas
menggunakan PFS konsentrasi Pilih PFS dari konsentrasi standar yang diperlukan dan
standar morfin periksa
Memprogram pompa
Proses pemeriksaan ganda
Mengubah jarum suntik di bangsal
Dampak dari sistem PFS morfin Lebih cepat - lebih hemat waktu
pada proses persiapan / pemberian
Lebih mudah diatur
morfin N / PCA
Tidak ada perhitungan konsentrasi
Lebih aman - lebih sedikit kesalahan
Menghilangkan kesalahan berapa banyak yang didapat
pasien
Resiko infeksi lebih kecil
Dokumen dan pemrograman pompa jauh lebih mudah
dibaca
 Memperbaiki konsentrasi standar di semua area klinis
Gunakan dosis yang sama dengan sistem sebelumnya
tetapi volumenya bervariasi untuk setiap pasien
Volume dosis kontinu dan bolus tidak dapat digunakan
sebagai jaring pengaman seperti sistem sebelumnya
Kekhawatiran tentang sistem PFS Risiko mengambil PFS yang salah
morfin Stok habis - karena batas ruang penyimpanan atau
kedaluwarsa
Kesalahan manusia masih sama dengan sistem
sebelumnya
Saran untuk mengatasi masalah Tekankan pengecekan ganda sebagai mekanisme
dan meningkatkan sistem PFS keamanan
morfin Kemungkinan memperkenalkan konsentrasi standar
dalam botol 50-ml untuk memperpanjang kadaluwarsa
dan memaksimalkan penyimpanan stok
Kemungkinan menyimpan PFS di Omnicell untuk
meningkatkan level stok
Tingkatkan konsentrasi standar jika PFS kehabisan stok
Pesan sebelum habis atau kedaluwarsa
Lihatlah penggunaan jarum suntik barcode, label, dan
resep dokter untuk menghindari kesalahan pemilihan
jarum suntik
Dampak sistem PFS morfin pada Hemat waktu
praktik dan perawatan pasien Latihan yang lebih aman
Lebih sedikit risiko kesalahan - meningkatkan keselamatan
pasien
Biarkan fokus pada pasien daripada pada dokumen dan
persiapan
Berikan lebih banyak waktu untuk mengajar peserta
pelatihan

N / PCA: Analgesia yang Dikontrol Perawat atau / Pasien; PFS: jarum suntik yang sudah diisi
sebelumnya; Omnicell: lemari penyimpanan elektronik
Kuisioner yang dikelola sendiri
Sebanyak 125 kuesioner (62,0%, 125/200) diselesaikan (bangsal = 100, teater = 25). Sebagian
besar responden (90,4%, 113/125) puas menggunakan sistem PFS morfin dan 8,8% (11/125)
netral. Hanya satu responden (0,8%), yang tidak memberikan penjelasan, tidak puas ().
Tabel 4. Ringkasan hasil kuesioner
Tidak
setuju Netral Setuju
Theme/Items n(%) n(%) n(%)
Evaluasi sistem PFS morfin untuk N / PCA; n (%)
Pengaturan waktu lebih cepat (5-9 mnt) 1 (0.8) 11 (8.8) 113
(90.4)
Dokumen baru lebih mudah digunakan 2 (1.6) 26 97
(20.8) (77.6)
Jika PFS kehabisan stok; lebih mudah untuk mempersiapkan 6 (4.8) 42 77
konsentrasi standar daripada sistem sebelumnya (menyiapkan (33.6) (61.6)
jarum suntik individu berdasarkan berat badan pasien)
Sedikit dampak gangguan ketika mengatur PFS dibandingkan 27 (21.6) 36 62
dengan sistem sebelumnya (28.8) (49.6)
Puas dengan menggunakan PFS morfin pada latihan sehari- 1 (0.8) 11 (8.8) 113
hari (90.4)
Kualitas sistem PFS morfin
Lebih sedikit waktu yang dihabiskan untuk menyiapkan PFS 0 5 (4.0) 120 (96)
bermanfaat
Menggunakan PFS menghindari pemborosan ampul morfin 2 (1.6) 15 105 (84)
(12.0)
Lebih suka menggunakan konsentrasi standar yang 0 16 109
disiapkan secara aseptik untuk persiapan individual (mg / kg) (12.8) (87.2)
sistem PFS morfin membantu membuat proses pemberian N / 4 (3.2) 10 (8.0) 111
PCA infus lebih aman (88.8)
Sistem PFS morfin membantu memberikan kualitas 2 (1.6) 35 88
perawatan yang lebih baik kepada pasien anak (28.0) (70.4)
Menggunakan bantuan PFS dalam mengurangi insiden cedera 1 (0.8) 27 97
dapat terjadi karena melanggar ampul (21.6) (77.6)
Sistem PFS morfin memberikan dosis yang lebih akurat 4 (3.2) 35 86
(28.0) (68.8)
Dampak dari sistem PFS morfin pada keselamatan pasien
Secara keseluruhan sistem PFS morfin membantu 0 6 (4.8) 119
meningkatkan keselamatan pasien (95.2)
Persentase (%) dihitung dari total jumlah responden (n = 125) N / PCA: Analgesia yang Dikontrol
Perawat atau / Pasien; PFS: jarum suntik yang sudah diisi sebelumnya

Secara keseluruhan, sebagian besar responden (95,2%, 119/125) percaya bahwa menggunakan
PFS meningkatkan keselamatan pasien dan 89,6% (112/125) menunjukkan bahwa sistem PFS
morfin meminimalkan kesalahan persiapan / administrasi.

Mayoritas responden (90,4%, 113/125: bangsal = 93, teater = 20) melaporkan bahwa sistem PFS
morfin mengurangi waktu pengiriman obat karena waktu pengaturan untuk infus N / PCA lebih
cepat dibandingkan dengan sistem sebelumnya; dengan 53,1% (60/113; bangsal = 51, Teater =
9) melaporkan perlu waktu kurang dari 5 menit untuk menyiapkan PFS. Sebagian besar
responden (91,2%, 114/125) menyatakan bahwa pra-pemrograman pompa infus lebih baik
dibandingkan dengan sistem sebelumnya. Hanya satu individu (perawat rawat inap),
melaporkan sistem baru jauh lebih lambat (> 25 menit), namun tidak ada penjelasan yang
diberikan. Empat responden dari teater tidak menjawab pertanyaan ini karena mereka belum
membuat pompa pintar dengan jarum suntik yang sudah diisi sebelumnya.

Laporan Insiden Rumah Sakit

Sebanyak 198 laporan insiden terkait dengan morfin yang dilaporkan sebelum dan sesudah
implementasi, dianalisis, 54 di antaranya (27,3%, 54/198) terkait dengan N / PCA. Gambar 2
menggambarkan laporan (63%, 34/54) terkait dengan sistem sebelumnya (mis. Mempersiapkan jarum
suntik individu berdasarkan berat pasien) dan laporan (37%, 20/54) dengan sistem PFS morfin.
Jumlah kesalahan terkait N / PCA morfin yang dilaporkan sebelum dan sesudah implementasi
sistem PFS morfin. Insiden kecelakaan rendah yang terkait dengan sistem sebelumnya; "reaksi
yang merugikan ketika obat digunakan sebagaimana dimaksud"; "dosis yang salah (konsentrasi)
dari obat yang diberikan"; "obat dihilangkan" (mis. Infus PCA dihentikan tanpa konversi ke dosis
oral opioid meninggalkan pasien kesakitan)

Secara keseluruhan ada penurunan 41,2% dalam kejadian insiden obat yang dilaporkan setelah
penerapan konsentrasi standar untuk penggunaan N / PCA. Meskipun pengurangan ini tidak
signifikan secara statistik (p = 0,115), itu dianggap penting, karena insiden seperti "dosis obat
yang salah diberikan kepada pasien" dan "dosis atau kekuatan yang dipilih salah atau tidak
jelas" tidak dilaporkan dalam sistem PFS morfin . Mereka telah dilaporkan untuk sistem
sebelumnya [23,5% (8/34); 2,9% (1/34), masing-masing].

Insiden "tanggal kedaluwarsa salah, dihilangkan atau disahkan" (25%, 5/20) lebih tinggi pada
sistem PFS morfin dibandingkan dengan sistem sebelumnya (5,9%, 2/34).
Mayoritas insiden yang dilaporkan dilaporkan "tidak membahayakan" (51/54). Hanya tiga yang
dilaporkan sebagai "bahaya rendah", semuanya terkait dengan sistem sebelumnya (Gambar 2).

Diskusi
Temuan utama dari penelitian ini adalah bahwa konsentrasi morfin terstandar yang ditetapkan
yang disediakan di PFS dilaksanakan dengan sukses di semua area klinis di rumah sakit kami
untuk memberikan infus N / PCA; baik bolus dan dosis kontinyu dari jarum suntik yang sama,
pada anak-anak. Sementara konsentrasi standar dari beberapa obat intravena (IV) telah banyak
digunakan untuk infus IV dalam berbagai sistem perawatan kesehatan, [4-7] ini adalah studi
pertama dalam rumah sakit anak di mana konsentrasi morfin terstandarisasi dalam "ready-to-
administer (RTA)" "Infus diimplementasikan untuk memberikan infus N / PCA pediatrik.
Data yang diperoleh dan umpan balik yang dikumpulkan menyediakan basis bukti yang
mendorong penerimaan HCP terhadap perubahan infus konsentrasi standar untuk N / PCA
anak.

Sistem baru menghilangkan kebutuhan untuk menghitung konsentrasi dan mengurangi risiko
kontaminasi mikroba yang menyediakan sistem yang lebih aman dan lebih efisien waktu. Ini
dibuktikan dengan observasi, temuan dari kelompok fokus dan kuesioner survei. Selanjutnya,
studi pra-implementasi [11] mengidentifikasi bahwa 61,5% dari jarum suntik yang disiapkan
secara individual menyimpang tidak dapat diterima dari konsentrasi morfin yang dimaksud.
Infus yang disiapkan berdasarkan pasien secara individual di area klinis rentan terhadap
kesalahan seperti itu, yang secara klasik 'kesalahan tidak terlihat' karena konten jarum suntik
tidak dianalisis secara rutin dan karenanya tidak ditangkap oleh sistem pelaporan kejadian.
Kesalahan tersebut dieliminasi dalam sistem baru melalui batch yang diproduksi, PFS morfin
yang terjamin kualitasnya.
Tujuan utama dalam menerapkan PFS morfin yang mengandung konsentrasi standar adalah
untuk meningkatkan keselamatan pasien anak dengan meminimalkan risiko kesalahan
pengobatan. Dua belas bulan setelah implementasi, ada pengurangan kesalahan pengobatan
dibandingkan dengan periode pra-implementasi. Meskipun ini tidak signifikan secara statistik,
dari perspektif klinis itu dianggap penting karena sistem yang baru diterapkan menghilangkan
kesalahan terkait dengan persiapan infus. Kesalahan pengobatan terkait dengan infus intravena
sebelumnya telah dikurangi menggunakan konsentrasi standar. [4] Yang penting, sistem baru
itu tidak meningkatkan jenis kesalahan pengobatan lain mis. pengiriman dosis yang salah.
Survei tindak lanjut menunjukkan bahwa staf merasa bahwa PFS morfin meningkatkan
keamanan obat dan menghasilkan waktu pengaturan yang lebih rendah.

Keterbatasan

Studi ini memiliki beberapa keterbatasan yang perlu dipertimbangkan ketika menafsirkan hasil
kami. Pengamatan HCP yang meresepkan / menyiapkan PFS morfin untuk N / PCA dilakukan
selama shift siang (8 pagi - 5 sore) dari Senin hingga Jumat. Oleh karena itu, penggunaan sistem
PFS morfin selama waktu lain tidak dilakukan. Sementara kesalahan umumnya kurang
dilaporkan, [17] menyoroti suatu proses (positif atau negatif) cenderung mengarah pada
peningkatan pelaporan. [18] Bias dalam melaporkan kesalahan yang terkait dengan sistem PFS
morfin mungkin telah terjadi karena dipublikasikan dengan baik. Data laporan insiden yang
ditangkap setelah implementasi mungkin relatif rendah karena periode pendek yang dilakukan
di dalamnya, oleh karena itu, direkomendasikan untuk menganalisis ulang laporan insiden
selama periode yang lebih lama pasca-implementasi.

Penggunaan PFS morfin kekuatan terendah (3 mg / 50 mL) tidak diamati. Akhirnya, tidak semua
staf yang berpartisipasi dalam implementasi sistem PFS morfin menghadiri kelompok fokus;
namun, survei lanjutan yang dikelola sendiri, 12 bulan setelah implementasi, dilakukan untuk
menangkap dampak sistem ini terhadap praktik dan kepuasan petugas kesehatan.

Kesimpulan

Penerapan konsentrasi standar infus morfin untuk N / PCA dicapai di semua area klinis di rumah
sakit kami dan memenuhi persyaratan untuk memberikan infus berkelanjutan dan dosis bolus
untuk anak-anak dengan berat 1–50 kg. Hal ini menyebabkan peningkatan keselamatan pasien
di rumah sakit studi, dengan mengurangi kesalahan pengobatan yang dilaporkan pasca
penerapan sistem PFS morfin. Sistem ini mendukung HCP untuk memberikan obat yang berisiko
tinggi secara lebih aman kepada anak-anak, menghasilkan peningkatan kualitas dalam sistem
perawatan kesehatan di rumah sakit kami.
References

1. Parshuram CS, Ng GY, Ho TK, Klein J, Moore AM, Bohn D, et al. Discrepancies between
ordered and delivered concentrations of opiate infusions in critical care. Crit Care Med.
2003;31(10):2483–7.
2. Ross LM, Wallace J, Paton JY. Medication errors in a paediatric teaching hospital in the
UK: five years operational experience. Arch Dis Child. 2000;83(6):492–7.
3. Aguado-Lorenzo V, Weeks K, Tunstell P, Turnock K, Watts T, Arenas-Lopez S. Accuracy of
the concentration of morphine infusions prepared for patients in a neonatal intensive
care unit. Arch Dis Child. 2013;98:975–9.
4. Larsen GY, Parker HB, Cash J, O'Connell M, Grant MC. Standard drug concentrations and
smart-pump technology reduce continuous-medication-infusion errors in pediatric
patients. Pediatrics. 2005;116(1):e21–5.
5. Perkins J, Aguado-Lorenzo V, Arenas-Lopez S. Standard concentrations in paediatric
intensive care: the clinical approach. J Pharm Pharmacol. 2017;69(5):537–43.
6. Irwin D, Vaillancourt R, Dalgleish D, Thimas M, Grenier S, Wong E, et al. Standard
concentrations of high-alert drug infusions across paediatric acute care. Paediatr Child
Health. 2008;13(5):371–6.
7. Christie-Taylor SA, Tait PA. Implementation of standard concentration medication
infusions for preterm infants. Infant. 2012;8(5):155–9.
8. Co-operative of Safety of Medicines in Children (COSMIC): Scoping study to identify and
analyse interventions used to reduce errors in calculation of paediatric drug doses.
Report to the Patient Safety Research Program, Department October 2007.
http://www.birmingham.ac.uk/Documents/college-
mds/haps/projects/cfhep/psrp/finalreports/PS026COSMICFinalReport.pdf. Accessed 11
Sept 2018.
9. Mcleroy PA. The rule of six: calculating intravenous infusions in a pediatric crisis
situation. Hosp Pharm. 1994;29(10):939–40.
10. Rashed AN, Wong IC, Cranswick N, Hefele B, Tomlin S, Jackman J, et al. Adverse drug
reactions in children--international surveillance and evaluation (ADVISE): a multicentre
cohort study. Drug Saf. 2012;35(6):481–94.
11. Rashed AN, Tomlin S, Aguado V, Forbes B, Whittlesea C. Sources and magnitude of error
in preparing morphine infusions for nurse-patient controlled analgesia in a UK paediatric
hospital. Int J Clin Pharm. 2016;38(5):1069–74.
12. Rashed AN, Tomlin S, Forbes B, Whittlesea C. Current practice of preparing morphine
infusions for nurse/patient controlled analgesia in a UK paediatric hospital: healthcare
professionals' views and experience. Eur J Hosp Pharm. 2016;0:1–4.
13. Arenas-Lopez S, Stanley IM, Tunstell P, Aguado-Lorenzo V, Philip J. Perkins J, et al. safe
implementation of standard concentration infusions in paediatric intensive care. J
Pharm Pharmacol. 2016;69(5):529–36.
14. Rashed AN, Whittlesea C, Forbes B, Tomlin S. The feasibility of using dose-banded
syringes to improve the safety and availability of patient-controlled opioid analgesic
infusions in children. Eur J Hosp Pharm Sci Pract 2014; 21:306–308.
15. IVAC® PCAM® syringe pump. https://www.bd.com/en-uk/products/infusion/infusion-
devices/anaesthesia-and-pain-management/ivac-pcam-syringe-pump. Accessed 11 Sept
2018.
16. Wetterneck TB, Skibinski KA, Roberts TL, Kleppin SM, Schroeder ME, Enloe M, et al.
Using failure mode and effects analysis to plan implementation of smart i.V. Pump
technology. Am J Health Syst Pharm. 2006;63(16):1528–38.
17. Olsen S, Neale G, Schwab K, Psaila B, Patel T, Chapman EJ, et al. Hospital staff should use
more than one method to detect adverse events and potential adverse events: incident
reporting, pharmacist surveillance and local real-time record review may all have a
place. Qual Saf Health Care. 2007;16(1):40–4.
18. Woolever DR. The impact of a patient safety program on medical error reporting. In:
Henriksen K, Battles JB, Marks ES, Lewin DI, editors. Advances in Patient Safety: From
Research to Implementation (Volume 1: Research Findings). Rockville (MD): Agency for
Healthcare Research and Quality (US); 2005.

Singkatan
FMEA: Mode Kegagalan dan Analisis Efek; HCP: Profesional kesehatan; N / PCA:
Analgesia yang Dikontrol Perawat atau / Pasien; NHS: Layanan Kesehatan Nasional; PFS:
Jarum suntik yang sudah diisi sebelumnya; PICU: Unit perawatan intensif anak; RTA:
Ready-toadminister; SOP: Prosedur operasi standar
Ucapan Terima Kasih
Penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada semua profesional kesehatan yang
berpartisipasi dalam pengamatan, FMEA, pertemuan kelompok fokus, dan kuesioner
survei.
Pendanaan
Proyek ini didanai oleh Yayasan Kesehatan (program SHINE 2012; hibah nomor 7139).
Lembaga donor tidak memiliki peran dalam desain penelitian, pengumpulan, analisis
dan interpretasi data serta dalam penulisan naskah.
Ketersediaan data dan materi
Semua data yang dihasilkan atau dianalisis selama penelitian ini termasuk dalam artike
yang diterbitkan ini dan file informasi tambahannya.
Persetujuan etika dan persetujuan untuk berpartisipasi
Studi ini disetujui oleh departemen Penelitian dan Pengembangan di NHS Foundation
Trust milik Guy's dan St Thomas sebagai studi non-etika (Nomor referensi RJ113 / N084).
Layanan Tinjauan Proporsional, Otoritas Penelitian Kesehatan, mengkonfirmasi bahwa
persetujuan Komite Etika Penelitian NHS setempat tidak diperlukan. Karena partisipan
dalam studi observasi, kelompok fokus dan kuesioner survei adalah tenaga kesehatan,
tidak diperlukan kontak langsung dengan pasien atau informed consent. Hanya data
anonim yang dicatat yang tidak dapat dilacak ke masing-masing pasien.
Persetujuan untuk publikasi
Tak dapat diterapkan.
Catatan Penerbit
Springer Nature tetap netral sehubungan dengan klaim yurisdiksi dalam peta yang
diterbitkan dan afiliasi kelembagaan.
BMC Anesthesiol. 2019; 19 (26) © 2019 BioMed Central, Ltd.