SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ……………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT…...… RW……… Kelurahan……………

Kecamatan………..… Kota………..… menerangkan dengan sebenarnya :
Nama :……………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir :…………………………………………………….…………
Agama :……………………………………………………………….
Nomor KTP/NIK :……………………………………………………………….
Pekerjaan :……………………………………………………………….
Status Perkawinan :……………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………….

Bahwa yang bersangkutan di atas benar berdomisili di RT……… RW……….

Kelurahan……………. Kecamatan……………. Kota…………... , meminta surat keterangan
ini untuk keperluan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Demikian keteranga ini diberiakn untuk diperlukan sebaimana mestinya dan kepada yang
berwenang diharap dapat memberikan bantuan seperlunya.

Malang,
Mengetahui Ketua RT…... RW……
Ketua RW….. Kel….. Kel………