STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR VAKSINASI INTERNASIONAL

No. Dokumen: 01.0231.2019

I.PERSIAPAN

A. SUMBER DAYA MANUSIA

a. Dokter
b. Perawat
c. Apoteker
d. Analis laboratorium

B. SARANA DAN PRASARANA

RUANG VAKSINASI
Berisi: meja periksa, tempat tidur pasien, tirai penutup,

PERALATAN:
1. Tensimeter dan stethoscope
2. Thermometer
3. Coldchain
4. Coolbox
5. Ice pack
6. Nierbeken
7. Pinset sirurgis
8. Gunting

BAHAN:

1. Adrenalin
2. Infus set, Abbocath
3. Cairan Nacl 0,9%
( no.1,2,3: Bahan penanganan syok anafilaksis)
4. Kapas
5. Alkohol 70%
6. Disposible syringe 1cc dan 3cc
7. Plester
8. Handscoen dan masker
9. Tabung O2 dengan isinya,regulator beserta facemask/ nasal cannul

LABORATORIUM:

1. Test Kehamilan

FORMULIR:

1. Formulir Permohonan Vaksinasi

2. Form Status Pasien
3. Surat Keterangan kontra indikasi Vaksinasi (Bahasa Inggris)
 4. Buku ICV

II.JENIS KEGIATAN DAN LANGKAH-LANGKAH

JENIS KEGIATAN:

1. Pemeriksaan Kesehatan
2. Pemberian Imunisasi
3. Penerbitan buku ICV

LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN

1. Pemohon vaksinasi mendaftar di loket pendaftaran

2. Pemohon vaksinasi diarahkan menuju ruangan pelayanan vaksinasi
3. Pemohon vaksinasi mengisi formulir permohonan vaksinasi yang meliputi: Nama, umur,
tempat tanggal lahir, jenis kelamin,pekerjaan, alamat, No.telp., No passport, negara tujuan,
Jenis vaksinasi, nama dan alamat agen perjalanan. Selain itu formulir ini juga berisi bahwa
pemohon telah mengetahui informasi tentang vaksinasi dan kemungkinana efek
sampingnya. Kemudian Formulir ditandatangani oleh pemohon. Selain sebagai alat
administrasi, formulir ini juga berfungsi sebagai inform consent.
4. Petugas mencatat identitas pemohon ke dalam buku registrasi khusus vaksinasi yang
meliputi: Nomor buku ICV, nama, Nomor Pasport, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin,
pekerjaan, alamat, negara tujuan, jenis vaksin, tanggal pemberian vaksin dan masa berlaku
vaksinasi, Nomor Batch Vaksin dan tanggal kadarluarsanya.
5. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan kepada pemohon berupa pemeriksaan fisik. Khusus
vaksinasi meningitis, WUS dilakukan pemeriksaan tes kehamilan. Hasil Pemeriksaan ini
dicatat dalam form status pasien, yang juga berisi tentang riwayat alergi dan riwayat
vaksinasi dan riwayat penyakit dahulu
6. Tindakan vaksinasi dilakukan oleh dokter atau perawat atas instruksi tertulis dari dokter
7. Bila ditemukan kontraindikasi atas keterangan dokter ahli, maka pemberian vaksinasi tidak
dilakukan, maka kepada pemohon diberikan penjelasan tentang akibat yang mungkin timbul
bila tidak mendapatkan imunisasi, dan diberikan surat keterangan secara tertulis.
8. Bila tidak ditemukan kontraindikasi, selanjutnya:
a. Vaksinator mencuci tangan dengan sabun, kemudian dilanjutkan dengan memakai
handscoen.
b. Ambil vaksin yang akan dipakai, lakukan pengecekan vial vaksin untuk memastikan
nama jenis vaksin, tanggal kadarluarsa dan warna larutan vaksin
c. Untuk kemasan vaksin yang berbentuk beku kering, dilakukan pencampuran dengan
cairan pelarutmya sesuai dengan petunjuk. Kemudian dikocok sampai rata, lalu
perhatikan warna larutan vaksin. Warna larutan vaksin yang baik yaitu putih
bening/jernih. Jika tidak maka berarti larutan vaksin tersebut sudah rusak walaupun
belum kadarluarsa,jadi vaksin tidak dapat digunakan.
d. Untuk vaksin multidosis yang sudah dioplos, maka sebaiknya dihabiskan dalam waktu 8
jam, karena kalau sudah lewat batas waktu tersebut maka efektifitas vaksin sudah
berkurang. sisa vaksin tersebut tidak dapat dipakai dan harus dibuang.
e. Kemudian aspirasi larutan vaksin yang sudah siap pakai sesuai dengan spuitnya, lalu
ganti needlenya dengan yang baru. Vaksin sudah siap untuk disuntikan.
 f. Setelah dilakukan desinfeksi pada kulit dengan kapas air hangat,kemudian dilakukan
Vaksinasi vaksin. Vaksinasi Yellow fever dan Meningitis penyuntikan secara subcutan
yaitu posisi jarum suntik menembus kulit dengan kemiringan 45’. Sedangkan vaksinasi
Thyfoid dan influenza secara intramuscular yaitu jarum suntik menembus kulit dalam
posisi tegak lurus atau 90’, dilakukan desinfeksi pada kulit dengan kapas. Setelah jarum
menembus kulit dilakukan aspirasi sedikit untuk memastikan bahwa jarum suntik tidak
masuk kedalam pembuluh darah. Selanjutnya dilakukan penyuntikan secara perlahan
sampai laruan vaksin habis. Setelah itu jarum dicabut, lalu lubang bekas penyntikan
segera ditutupi dengan kapas dan plester.
g. Catatan: sebaiknya menjadi langkah tersendiri bila terjadi syok anafilaktik, atasi dengan
segera menyuntikan adrenalin 1:1000 dengan dosis 0,2 s/d 0,3 secara intramuscular.
Pasang infus dan berikan oksigen. Lanjutkan dengan observasi ketat tanda-tanda vital
seperti Tensi,nadi dan pernafasan serta kesadaran. Bila sampai terjadi henti nafas
lakukan RJP. Sementara itu siapkan fasilitas ambulan untuk merujuk pasien ke Rumah
sakit. Bila dalam 15 menit belum ada perubahan,penyuntikan adrenalin dapat dilakukan
lagi seperti sebelumnya.
h. Setelah semua proses penyuntikan selesai,pisahkan syringe disposable dari sampah
medis yang lain untuk kemudian dimasukan dlam kotak kuning untuk limbah jarum.

9. Tempat Pelayanan vaksinasi :

Ruang Pelayanan vaksinasi
10. Vaksin yang digunakan adalah yang sudah disetujui oleh WHO, dengan persyaratan : belum
kadarluarsa, tersimpan dengan baik dalam cold chain dengan suhu 2’C s/d 8’C. -> tidak
berubah secara fisik. Setelah vaksinasi, diterbitkan buku ICV
11. Buku ICV ditandatangani oleh yang bersangkutan dihadapan petugas vaksinasi,bagi anak-
anak tandatangan dapat diwakili oleh orang tua/wali, sedangkan bagi yang buta huruf dapat
mempergunakan cap jempol jari kanan.
12. Buku ICV diserahkan pada yang bersangkutan setelah ditandatangani oleh pejabat KKP yang
berwenang berdasarkan UU yang berlaku

III. JEJARING KERJA

Dalam pelaksanan kegiatan imunisasi dapat dibina jejaring kerja dengan instansi terkait:

1. Administratur Pelabuhan/ Bandara

2. Imigrasi
3. Beacukai
4. Kandepag (kantor Departemen Agama)
5. Dinkes (Dinas kesehatan)
6. Kedutaan Arab Saudi
7. PJ TKI (perusahaan Jasa Tenaga Kerja Indonesia)
8. Biro Perjalanan Umroh
9. Rumah sakit
10. Distributor vaksin
11. Dll
IV.MEKANISME PELAPORAN

Pelaporan dilaksanakan oleh petugas imunisasi yang meliputi:

1. Laporan Pemberian imunisasi

2. Laporan stok vaksin
3. Laporan obat
4. Laporan Penerbitan dokumen ICV

Laporan intern dapat dilakukan setiap minggu, sedangkan laporan bulanan dapat dilakukan melalui
SIMKESPEL (Sistem Informasi Managemen Kesehatan Pelabuhan).
Lampiran 1: Permohonan Vaksinasi

KLINIK PRATAMA BINA KASIH

=====================================================================================

FORMULIR PERMOHONAN VAKSINASI

Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : …………………………………………………………………………………………………

Nomor Pasport : ………………………………………………………………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………

Alamat/ No.Telp./Hp : ………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Negara Tujuan : …………………………………………………………………………………………………

Jenis Vaksinasi : ………………………………………………………………………………………………….

Nama Travel/Agen : …………………………………………………………………………………………………..

Alamat Travel/Agen : ………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini memohon kepada Klinik Pratama Bina Kasih agar dapat memberikan
vaksinasi…………………………………… kepada saya. Dengan ini saya juga menyatakan bahwa semua
informasi yang berhubungan dengan vaksinasi ini telah saya ketahui, termasuk efek sampingnya atau
Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi.

Demikianlah permohonan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,…………………………2019

Pemohon

(……………………………………………....)
Form 3. Surat keterangan Tidak di vaksinasi karena ada kontra indikasi

KLINIK PRATAMA BINA KASIH

SURAT KETERANGAN

Saya sebagai dokter yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………………………………

Nomor Pasport : ………………………………………………………………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………

Alamat/ No.Telp./Hp : ………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Negara Tujuan : …………………………………………………………………………………………………

Jenis Vaksinasi : ………………………………………………………………………………………………….

TIDAK DAPAT DILAKUKAN VAKSINASI KARENA ADA KONTRA INDIKASI: ………...............................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,………………………………2019

Dokter Pemeriksa,

(…………………………………………………...)