Anda di halaman 1dari 19

Asuhan Keperawatan

Pada An “A” dengan demam berdarah dengue (DBD)


Di ruang perawatan Anak (DAHLIA)
Rumah Sakit Tk II Pelamonia
Makassar

No RM : 18 45 85
Ruangan : Dahlia
Tanggal Pengkajian : 1/07/2013
I. Pengkajian
A. Biodata
1. Identitas Klien
Nama : An “ A”
Umur : 3 tahun 6 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
2. Identitas Penaggung
Nama : Tn K
Umur : 36 Tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jln. Tinumbu

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Demam
2. Riwayat keluhan utama
Ibu klien mengatakan sebelum anaknya masuk rumah sakit, mengalami demam selama 3 hari
lalu. Pasien debawa ke PUSKESMAS lalu dirujuk ke RS dengan tes Rumple lead positif.
Keluhan yang menyertai adalah mual, muntah, tidak mau makan dan bintik-bintik merah pada
lengan klien.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Prenatal
Selama kehamilan ibu klien melakukan pemeriksaan sebanyak 4 kali. Selama hamil tidak ada
keluhan dan penyakit yang diderita oleh ibu klien. Kenaikan BB ibu klien selama hamil adalah
12 kg dengan imunisasi TT selama hamil sebanyak 1 kali. Golongan darah ibu adalah O dan
ayahnya golongan darah A.
b. Natal
Ibu klien melahirkan di RS Pertiwi dengan jenis persalina spontan dengan penolong persalinan
dokter.
c. Post Natal
Klien lahir dengan BBL 2900 gr dan PBL 48 cm. Tidak ada masalah dalam menyusui.
d. Penyakit yang pernah dialami
1) Ibu kilen mengatakan anaknya tidak pernah mengalami penyakit yang mengharuskan anaknya
dirawat di rumah sakit
2) Ibu klien mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat alergi
e. Riwayat imunisasi
1) BCG umur 1 bulan
2) DPT I, II, III umur 2, 4, 6 bulan
3) Polio I, II, III, IV, umur 5, 6, 7, 8 bulan
4) Campak umur 9 bulan
5) Hepatitis B umur 1 tahun
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
?
?

37
?

?
32
3,6
2

Keterangan

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan

: Tinggal serumah
5. Riwayat tumbuh kembang
a. Pertumbuhan fisik
Berat badan klien saat ini adalah 16 kg dn tinggi badan 92 cm. Waktu tumbuh gigi usia 8 bulan
dan belum ada gigi yang tanggal.
b. Perkembangan tiap tahap
 Merangkak 7 bulan
 Berguling 8 bulan
 Berdiri 9 bulan
 Berjalan 15 bulan
6. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI sejak lahir hingga umur 1 tahun
b. Pemberian susu formula sejak usia 1 tahun sampai sekarang
c. Pemberian makanan tambahan usia 6 bulan
d. Pola perubahan nutrisi
Usia Jenis pemberian Lama
0-6 bulan ASI 1 tahun
6-12 bulan ASI, Bubur
Saat ini Nasi + susu Sampai sekarang

C. POLA INTERAKSI SOSIAL


1. Orang yang terpenting/ terdekat dengan klien adalah ayah dan ibu
2. Klien mudah mendapatkan teman (bergaul)
3. Interaksi (hubungan) dalam keluarga baik
D. KESEHATAN SOSIAL
Keadaan rumah dan lingkungan menurut klien/keluarga
1. Kebersihan rumah :-
2. Status rumah : tinggal bersam orang tua
3. Cukup/tidak :-
4. Jumlah penghuni rumah : 4 orang
5. Bising/tidak :-
6. Kebanjiran pada musim hujan : Tidak
E. KEADAAN PSIKOLOGIS SELAMA SAKIT
1. Persepsi ibu terhadap penyakit yang diderita anaknya sekarang : Sangat menyiksa
2. Harapan ibu klien terhadap keadaan kesehatan anaknya: Semoga lekas sembuh dan kembali ke rumah
3. Pola interaksi terhadap tenaga kesehatan dan lingkungannya : Baik
4. Lain-lain yang dianggap perlu :Keluarga sangat setia merawat dan mendampingi selama sakit
F. Pola kebiasaan sehari-hari
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Takut
a. Nutrisi
- Pola makan Teratur Tidak teratur
- Frekuensi makan/hari 3x 3x/hari
- Nafsu makan Baik Menurun
- Makanan pantang Tidak ada Tidak ada
- Porsi makanan Habis Tidak habis (2-3 sendok)
- Banyak minum dalam sehari 8-10 gelas/hari 1-2 gelas/hari
b. Eiminasi
Buang air kecil
- Frekuensi/hari
2-3x/hari 1 x/hari
- Warna
Kuning Kuning kecoklatan
- Jumlah/hari
500-750cc 500 x/hari
BAB
- Frekuensi/hari
1x/ hari 1 x/2 hari
- Warna
Kuning Coklat
- Konsistensi
Lembek Keras
c. aktivitas
- bermaim Aktif Pasif
- Kemandirian Mandiri Aktivitas dibantu
perawat/keluarga
- Kemampuan beraktifitas mampu beraktifitas Bedrest

dengan baik
d. Hygene
- Mandi 1x/hari 1 kali sejak dirawat
- Sikat gigi 1x/hari Tidak pernah
- keramas Setiap hari Tidak pernah
e. istirahat tidur
- tidur siang 2 jam/hari Tidak pernah
- tidur malam 7 jam/hari < 2 jam
- kualitas tidur nyenyak Sering terbangun
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Confos Mentis. GCS 15, E:4, M:6, V:5
3. Tanda-tanda vital :
Nadi : 92 x /menit
Suhu : 380 C
Pernapasan : 22x/menit
4. Berat Badan : 16 kg
5. Tinggi Badan : 92 cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Higiene kepala : bersih
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Merata
c. Kuakitas rambut : Tidak mudah rontok
d. Kebersihan Rambut : Kurang Bersih
Palpasi
Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
7. Muka
Inspeksi
a. Wajah simetris
b. Bentuk wajah Lonjong
c. Tidak ada gerakan abnormal
d. Ekspresi Wajah meringis
e. Tampak berkeringat
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Data lain :
8. Mata
Inspeksi
a. Palpebra tidak mengalami peradangan
b. Sclera berwarna kemerahan
c. Conjungtiva pucat
d. Pupil : - Isokor
- Myosis
- Merespon adanya rangsangan cahaya
e. Posisi mata : Simetris kiri dan kanan
f. Gerakan bola mata : mampu bergerak ke segala arah.
g. Kelopak mata : refleks menutup saat diberikan rangsangan
h. Keadaan bulu mata : Normal kiri dan kanan
Palpasi
Tekanan bola mata : Tidak ada peningkatan tekanan Bola mata
Data lain :-
9. Hidung & sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung Simetris simetris kiri dan kanan
b. Bentuk hidung simetris
c. Tidak ada diviasi dan peradanagn pada septum
d. Tidak ada sekret pada rongga hidung
Data lain :-
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga Simetris kiri dan kanan
b. Aurikel : tidak ada kemerahan dan peradangan
c. Lubang telinga : tidak ada serumen
Palpasi
Tidak ada peradanagan pada tulang mastoid
11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Tampak terawat
b. Gusi
Tidak ada peradangan
c. Lidah
Keadaan lidah tidak terawat
d. Bibir
- Tidak ada peradangan
- Kering dan pecah-pecah
Data lain
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa merah
b. Tidak ada nyeri tekan
c. Tidak ada nyeri saat menelan
13. Leher
Inspeksi
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Tidak teraba
b. Tidak ada kaku kuduk
c. Tidak ada pembesaran kelenjar linfe
Data lain :
14. Thorak dan Pernapasan
Inspeksi :
a. Bentuk dada : Normo chest
b. Irama Pernapasan : Reguler 22 x/menit
c. Pengembangan diwaktu bernapas : Simetris kiri dan kanan
d. Tipe Pernapasan : baik
Data lain :
Palapasi
a. Vocal fremitus : tidak ada bunyi gesekan
b. Masa/nyeri : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara tambahan : tidak ada
Perkusi : sonor
Data lain :
15. Jantung
Inspeksi
-
- Ictus cordis tidak nampak
Palpasi
- Ictus cordis teraba kuat
Perkusi
- Redup .
Auskultasi
a. BJ I : murni dan teratur
b. BJ II : murni dan teratur
c. Tidak ada bunyi jantung tambahan
Data lain :-
16. Abdomen
Inspeksi
a. Bentuk : cekung
b. Luka : tidak ada
Palpasi
a. Tidak terdapat pembesaran hepar
b. Tidak ada pembesaran lien
c. Nyeri tekan pada daerah epigastrium
d. Tidak ada Distensi abdomen
Auskultasi
Perilstatik : positif
Perkusi
a. Tympani : pada abdomen
b. Redup : pada hepar
Data lain :-
17. Genitalia dan Anus :
Inspeksi : tampak bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
18. Ekstremitas
Inspeksi :
a. Kuku tampak bersih
b. Pengisian kapiler < 3 detik
c. Motorik
- Pergerakan kiri/kanan
Atas N N
Bawah N N

- Kekuatan otot kanan/kiri


Atas 5 5
Bawah 5 5

- Tonus otot kanan/kiri


Atas ↓ ↓
Bawah ↓ ↓

- Massa kiri/kanan
Atas N N
Bawah N N
- Koordinasi gerak : Baik
a. Refleks
Atas
- Biceps kanan/kiri : Fleksi terhadap perkusi
- Triceps kanan/kiri : Ekstensi terhadap perkusi
Bawah
- KPR kiri/kanan : positif
- APR kiri/kanan : positif
b. Sensori
- Nyeri : mampu merespon rangsangan nyeri
- Rangsang suhu : mampu merespon rangsangan suhu
- Rasa raba : mampu merespon perabaan
19. Status neurologi
Saraf-saraf cranial
a. Nervus I (alfactorius) : penghidu : Normal, mampu membedakan bauan
b. Nervus II (opticus) : penglihatan : Tidak ada gangguan penglihatan
c. Nervus III,IV,VI (oculomotorius,trochlearis,abducens)
- Konstriksipupil : Normal
- Gerakan kelopak mata : Normal terhadap rangsangan
- Pergerakan bola mata : Bola mata dapat digerakan kesegala arah
- Pergerakan mata kebawah & dalam : Dapat digerakkan ke bawah dan ke dalam
c. Nervus V (trigeminus)
- Sensibilitas/sensori : Uji nyeri dan sensasi sentuhan ringan baik
- Refleks dagu : Retraksi otot temporalis dan maseter normal
- Reflex kornea : Normal terhadap sentuhan
d. Nervus VII (facialis)
- Gerakan mimic : Mampu mengangkat alis mata, cemberut, senyum, dll.
- Pengecapan 2/3 di bagian depan : Mampu merasakan makanan
e. Nervus VIII (acusticus)
Fungsi pendengaran : Normal tanpa alat bantu
f. Nervus IX & X (glosopharingius & vagus)
- Refleks menelan : mampu menelan dengan baik
- Refleks muntah : Mersepon rangsangan yang diberikan
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : mampu membedakan rasa
- Suara : Pelan
g. Nervus XI (assesorius)
- Memalingkan kepala kiri dan kanan : Mampu memalingkan kepala kekiri dan kekanan
- Mengangkat bahu : Mampu mengangkat bahu
h. Nervus XII (hypoglossus)
- Deviasi lidah : Tidak ada deviasi lidah
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah rutin
Pemerikasaan Hasil Nilai normal
WBC 75 x 10 /µL 3
5 – 10 x 103/µL
RBC 4.4 x 106/µL 4 – 5 106/µL
HGB 13,8 g/dL L=13-16 g/dL, P=12-14 g/dL
HCT 36,5 % 40-48 %
MCV 82 fL 70-92 fL
MCH 30.9 Pg 27-31 Pg
MCHC 38.0 g/dl 28-36 g/dL
3 3
PLT 241 x10 /mm 150-400 x103 /mm3
2. Dengue
Anti Dengue Hasil Nilai rujukan
Ig G Non reaktif Non reaktif
Ig M reaktif Non reaktif
3. Widal Slide
Salmonella thypi O 1/160
Salmonella thypi H 1/80
Salmonella parathypi 1/80
Salmonella parthypi 1/80
I. Terapi
1. Infus RL 28 tpm
2. Cefadroxil 270 mg 3x1
3. Dexametazone 0,2 mg 3x1 puyer 3 x 1 bks
4. CTM 1,6mg 3x1
5. Paracetamol sirup 3 x 1
II. Klasifikasi Data
A. Data Subyektif
1. Ibu klien mengatakan anaknya demam
2. Ibu klien mengatakan anaknya sering mual dan muntah
3. Ibu klien mengatakan anaknya nafsu makan anaknya menurun
4. Anak malas minum
B. Data objektif
1. TTV
Nadi : 92 x /menit

Suhu : 380 C

Pernapasan : 22x/menit
2. Klien tampak gelisah
3. Pemeriksaan Dengue reaktif
4. Klien tampak lemah
5. BB = 16 kg
6. Porsi makanan tidak habis
7. Bibir kering
8. Konjungtiva pucat
9. Klien berkeringat banyak
10. Turgor kulit menurun

III. Analisa Data


No Data Etiologi Masalah
1 DS: Ivasi virus dengue Peningkatan suhu
Ibu klien mengatakan ↓ tubuh
anaknya demam
Infeksi virus dengue
DO
dalam tubuh
- TTV
- Nadi : 92 x /menit

: 92 x /menit
- Suhu : 380 C : 380 CMelepaskan
- Pernapasan 22x/menit : 22x/menit
endotoksin
- Klien tampak gelisah

- Pemeriksaan Dengue
Merangsang sistem
reaktif
imun

Respon tubuh

Terjadi inflamasi

Merangsang
hipotalamus

Peningkatan suhu
tubuh
2 DS: Respon peningkatan Gangguan
- Ibu klien mengatakan suhu tubuh pemenuhan nutrisi
anaknya sering mual dan
↓ kurang dari
muntah
Merangsang medulla kebutuhan tubuh
- Ibu klien mengatakan
vonithing centre
anaknya nafsu makan
anaknya menurun ↓

DO Anoreksia
- Klien tampak lemah ↓
- BB = 16 kg Kebutuhan nutrisi
- Porsi makanan tidak
kurang dari
habis
kebutuhan tubuh

3 DS Peningkatan suhu Resiko


Anak malas minum tubuh kekurangan
DO
↓ volume cairan
- Bibir kering
Merangsang medula
- Konjungtiva pucat
- Klien berkeringat banyak vomiting centre

- Turgor kulit menurun ↓


Anoreksia

Peningkatan asam
lambung

Mual/muntah

Pengeluaran cairan
dan elektrolit yang
berlebihan
INTERVENSI KEPERAWATAN
N0 Diagnosa keperawatan Tujuan intervensi rasion

1 Peningkatan suhu tubuh Suhu tubuh kembali - Observasi tanda-tanda vital - Dengan mengobserva
berhubungan dengan invasi virus normal vital dapat menunjukk
dengue ditandai dengan efek peningkatan suhu
DS:
Ibu klien mengatakan anaknya demam
- Berikan kompres dingin - Dengan kompres ding
menurunkan suhu tub
DO
- Anjurkan untuk banyak minum - Dengan banyak minu
- TTV menggantikan cairan
- Nadi: 92 x /menit - Kolaborasi dalam pemberian - Dengan pemberian an
- Suhu: 380 C
antipiretik dan antibiotik antibiotik dapat meng
dan panas
- Pernapasan: 22x/menit
- Klien tampak gelisah
- Pemeriksaan Dengue reaktif
2 Gangguan pemenuhan nutrisi Kebutuhan nutrisi - Kaji pola makan pasien, makanan - Membantu dalam me
kurang dari kebutuhan tubuh terpenuhi yang disukai dan tidak disukai kebutuhan nutrisi pasi
berhubungan dengan anoreksia - Jelaskan pada pasien tentang - Memotivasi pasien un
ditandai dengan pentingnya makanan bagi
DS: kesembuhan penyakitnya
- Ibu klien mengatakan anaknya sering
- Lakukan perawatan mulut sesudah - Memberikan rasa seg
dan sebelum makan makan
mual dan muntah
- Anjurkan makan dengan porsi kecil - Mencegah pasien mer
- Ibu klien mengatakan anaknya nafsu tapi sering
makan anaknya menurun
- Timbang berat badan pasien - Memberikan terapi te
terapi
DO
- Klien tampak lemah
- BB = 16 kg
- Porsi makanan tidak habis
3 Resiko gangguan keseimbanan Keseimbangan - Observasi tanda-tanda vital - Dengan mengobserva
cairan dan elektrolit cairan dan eletrolit vital dapat diketahui p
berhubungan dengan terpenuhi keadaan pasien
peningkatan suhu tubuh ditandai - Anjurkan pasien untuk banyak - Dengan banyak minu
dengan minum menggantikan cairan
DS - Memberi informasi te
Anak malas minum
- Observasi intake output keseimbangan cairan
- Menggantikan cairan
DO
- Kolaborai pemberian cairan infus
- Bibir kering sesuai kebutuhan - Sebagai patokan klin
- Konjungtiva pucat - Observasi hasil pemeriksaan menentukan diagnosis
- Klien berkeringat banyak
laboratorium
- Turgor kulit menurun
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/TGL DX IMPLMENTASI EVALUASI


Senin/ 1 Juli 2013 I 1. Mengukur tanda-tanda vital S:
H/ - Ibu klien mengatakan demamn
Suhu : 380 C O
Pernapsan :22x/i - Suhu : 37,2 0 C
Nadi : 75x/i A
2. Memberikan kompres dingin -Masalah teratasi
H/ ibu klien memberikan kompres hangat P
3. Menganjurkan untuk banyak minum - Pertahankan Intervensi
H/Ibu klien bersedia memberikan kompres hangat
4. Penatalaksanaan dalam pemberian antipiretik
H/ pemberian paracetamol sirup per oral
II 1. Mengkaji pola makan pasien, makanan yang S:
disukai dan tidak disukai - Ibu klien mengatakan anaknya
H/ anak masih malas makan makan
2. Menjelaskan pada pasien tentang pentingnya - Ibu klien mengatakan anaknya
makanan bagi kesembuhan penyakitnyahan setelah makan
H/ ibu klien mengerti dan membantu dalam O:
menjelaskan pentingnya makanan bagi kesemb - Keadaan anak masih lemah
3. Melakukan perawatan mulut sesudah dan sebelum A
makan Masalah belum teratasi
H/ibu klien bersedia melakukan perawatan mulut P
pada anaknya. Lanjutkan Intervnsi
4. Menganjurkan makan dengan porsi kecil tapi sering
H/ Ibu klien bersedia memberikan makanan dalam
persi kecil dan sering
III 1. Mengkaji tanda-tanda vital S:
H/ - Ibu pasien mengatakan anakny
Suhu : 380 C - Ibu pasien mengatakan anakny
Pernapsan :22x/i minum
Nadi : 75x/i O
2. meganjurkan pasien untuk banyak minum - KU : Lemah
H/ Ibu pasien bersedia memberikan minum banyak - Bibir kering
pada anaknya A
3. mengobservasi intake output - Masalah belum teratasi
H/ P
- muntah masih sering - Lanjutkan Intervensi
- inpun masih kurang
- input per IV (infus)
4. Penatalaksanaan pemberian cairan infus sesuai
kebutuhan
H/ Infus RL 28x/i