LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : An. Z.

Umur : 6 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Argo Mulya Mukti Utama, Pedurungan, Semarang

Nama ayah : Tn.S

Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan : S-1

Nama ibu : Ny. S

Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA

II. DATA DASAR

Anamnesis
Auto anamnesis dan alloanamnesis dilakukan dengan pasien dan ibu pasien pada
tanggal 17 Mei 2015 pukul 07.00 WIB di Nakula 4 dan didukung dengan catatan
medis.
Keluhan utama : Demam naik turun
Keluhan tambahan : su;it BAB

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa oleh orang tuanya ke IGD RSUD kota Semarang pada tanggal 16

Mei 2015 dengan keluhan demam naik turun semenjak 14 hari yang lalu. Demam

1
dirasakan terus menerus sepanajang hari dan terkadang dirasakan semakin panas pada

malam hari dibandingkan dengan pagi hari. Oleh orang tuangya, pasien diminumi

obat penurun panas yang dibeli di apotek, setelah minum obat panas yang dirasakan

menurun namun setelah beberapa jam kemudian kembali panas tinggi. Demam tidak

disertai kejang. Ketika sore dan malam hari, pasien seringkali merasakan badannya

terasa lemah, dan sering mengigau saat istirahat. Nafsu makan pasien tidak berkurang

tetap seperti biasanya, mual dan muntah disangkal. Pasien mengaku tidak bisa BAB

semenjak 2 hari SMRS. Minum dan BAK dalam batas normal. Pasien mengaku sering

jajan sembarangn saat sepulang sekolah, dimana tempat penjual jajan tersebut

cenderung tidak bersih dan higienis. Pasien selalu membiasakan cuci tangan sebelum

makan.

Pasien tidak pernah diajak bepergian ke luar kota atau keluar pulau. Riwayat

batuk lama > 3 minggu dan batuk berdarah (-), keluar keringat dingin saat malam hari

(-). Pasien mengaku tidak tidak terdapat anggota keluarga dirumah yang mengalami

batuk lama maupun sedang dalam pengobatan TB. Pasien tidak pernah mengalami

gangguan dalam berjalan akibat nyeri pada sendi. Ibu pasien juga tidak pernah merasa

ada benjolan pada leher anaknya.

Pasien mengaku selama ini tidak pernah mengalami gangguan dalam berkemih

seperti nyeri saat BAK, rasa anyang-anyangen, BAK warna keruh atau tercampur

darah atau seperti teh. Pasien mengaku selalu membersihkan kemaluannya saat

setelah BAK.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.

2
Riwayat Penyakit Keluarga
- Keluarga pasien tidak memiliki keluhan yang sama.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu rutin memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan. Selama hamil

ibu mengaku mendapatkan imunisasi TT 2x di bidan. Riwayat penyakit selama

kehamilan, perdarahan, trauma, serta penggunaan obat-obatan disangkal.

Kesan : Riwayat pemeliharaan pre-natal baik.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan anak dalam keadaan sehat.

Kesan : Riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3000 gram. Panjang lahir 50 cm. Berat badan sekarang 33 kg.

Panjang badan sekarang 102 cm. Setiap kontrol ke posyandu anak selalu dalam

keadaan sehat dan kondisi anak dicatat pada KMS.

Perkembangan :
Senyum : 2 bulan
Memiringkan badan : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : ibu lupa
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan
Saat ini anak berusia 6 tahun tidak ada gangguan perkembangan, anak tampak sesuai
umur.
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak baik.

Riwayat Makan dan Minum Anak

3
- Pasien mendapatkan ASI eksklusif sejak lahir. ASI eksklusif diberikan sejak sejak
umur 0 bulan sampai 6 bulan.
- Usia 6 bulan diberikan makan pendamping ASI berupa bubur ASI
- Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi tim dan lauk.
- Mulai usia 1 tahun anak diberi makan nasi, lauk pauk, sayur dan buah

Kesan : Kualitas dan kuantitas gizi baik.

Riwayat Imunisasi
BCG : 1 kali (usia 1 bulan), terdapat skar pada lengan atas kanan
Hepatitis B : 3 kali (usia 0, 1, 6 bulan)
DPT : 3 kali (usia 2, 4, 6 bulan)
Polio : 4 kali (usia 0, 2, 4, 6 bulan)
Campak : 1 kali (usia 9 bulan)
Kesan : imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu tidak mengikuti program KB.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu tidak bekerja. Biaya pengobatan
ditanggung pemerintah (BPJS).
Kesan : Keadaan sosial ekonomi cukup.

Data Perumahan
Kepemilikan rumah : Rumah sendiri
Keadaan rumah : Rumah dengan 2 kamar tidur, 1 ruang tamu dan 1 kamar
mandi. Dinding rumah dari tembok, berlantaikan keramik beratapkan genteng.
Sumber air PDAM.
Keadaan lingkungan : Rumah saling berdampingan dengan tetangga lainnya.

4
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 17 April 2015, pukul 07.00 WIB di ruang Nakula
4.

Kesan umum :
Tampak sakit sedang.

Tanda vital
 Nadi : 108x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
 Pernapasan : 27x/menit, reguler, spontan
 Suhu : 37,8°C (Axilla)
 TD : 90/60 mmHg

Status Internus
- Kepala
Normocephale, ubun-ubun besar menonjol, kulit kepala tidak ada kelainan,
rambut hitam dan distribusi merata.
- Mata
Pupil bulat, isokor, Ø 2mm/ 2mm, refleks cahaya (+/+) normal, konjungtiva
anemis (-/-)
- Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), Mukosa hiperemis (-) epistaksis (-)
- Telinga
Discharge (-/-)
- Mulut
Kering (-), sianosis (-), trismus (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (-)
- Tenggorokan
Tonsil palatina T1/T1, hiperemis (-) , kripta melebar (-), detritus (-).
- Leher : tidak ada pembesaran KGB
- Thorax
Paru

5
 Inspeksi : Hemithoraks dextra dan sinistra simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, retraksi suprasternal, intercostal dan
epigastrial (-).
Palpasi : Stem fremitus +/+
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak melebar, kuat angkat
Perkusi : Batas jantung sulit dinilai
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-) gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : datar, simetris
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan (+) perut kanan atas
Perkusi : Timpani 4 kuadran

- Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
CRT < 2 detik < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Hb Ht Leukosit Trombosit Widal Widal Lain-lain

(mg/dl) (%) (/µL) (/µL) Th.O Th.H
16/5/2015 9,8 30,4 7,7 335.000 - - IGM
18/5/2015 9,2 28.0 56,1 305.000 - - salmonella
+6

6
Pemeriksaan Khusus :
Pemeriksaan Antropometri:
Anak perempuan usia 6 tahun, BB: 15 kg PB: 102 cm
WAZ : (15-19,5)/2,2 = - 2 (gizi normal)
HAZ : (102-114,6)/4,9 = - 2,5 (pendek)
WHZ : (15-15,9)/1,4 = - 0,6 (normal)
Kesan gizi : Status gizi baik dan perawakan pendek seusianya.

III. RESUME

Pasien dibawa oleh orang tuanya ke IGD RSUD kota Semarang pada tanggal 16

Mei 2015 dengan keluhan demam naik turun semenjak 14 hari yang lalu. Demam

dirasakan terus menerus sepanajang hari dan terkadang dirasakan semakin panas pada

malam hari dibandingkan dengan pagi hari. Oleh orang tuangya, pasien diminumi

obat penurun panas yang dibeli di apotek, setelah minum obat panas yang dirasakan

menurun namun setelah beberapa jam kemudian kembali panas tinggi. Demam tidak

disertai kejang. Ketika sore dan malam hari, pasien seringkali merasakan badannya

terasa lemah, dan sering mengigau saat istirahat. Nafsu makan pasien tidak berkurang

tetap seperti biasanya, mual dan muntah disangkal. Pasien mengaku tidak bisa BAB

semenjak 2 hari SMRS. Minum dan BAK dalam batas normal. Pasien mengaku sering

jajan sembarangn saat sepulang sekolah, dimana tempat penjual jajan tersebut

cenderung tidak bersih dan higienis. Pasien selalu membiasakan cuci tangan sebelum

makan.

Pasien tidak pernah diajak bepergian ke luar kota atau keluar pulau. Riwayat

batuk lama > 3 minggu dan batuk berdarah (-), keluar keringat dingin saat malam hari

(-). Pasien mengaku tidak tidak terdapat anggota keluarga dirumah yang mengalami

batuk lama maupun sedang dalam pengobatan TB. Pasien tidak pernah mengalami

7
 gangguan dalam berjalan akibat nyeri pada sendi. Ibu pasien juga tidak pernah merasa

ada benjolan pada leher anaknya.

Pasien mengaku selama ini tidak pernah mengalami gangguan dalam berkemih

seperti nyeri saat BAK, rasa anyang-anyangen, BAK warna keruh atau tercampur

darah atau seperti teh. Pasien mengaku selalu membersihkan kemaluannya saat

setelah BAK.

Pada pemeriksaan status internus didapatkan nyeri tekan perut kanan atas. Pada

laboratorium ditemukan igM Salmonella +6.

IV. DIAGNOSIS BANDING

1. Demam tifoid

2. ISK

3. TB paru

4. Malaria

V. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Demam tifoid
2. Status gizi baik

VI. TERAPI
 Non medikamentosa
 Tirah baring
 Diet : diet lunak, rendah serat, dan tinggi protein
 Medikamentosa
 Pasang IV Line, RL 12 tpm
Darrow : 1250 cc/hari  52.08 cc/jam  12 tpm
 Inj. Ranitidine 2 x 15 mg iv
 Cholamphenicol 4 x 375 mg
 Paracetamol syr 1 ½ cth (k/p)

8
VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

VIII. USUL
 Pemeriksaan urin rutin

 Mantoux test

 X-foto thorax AP

 Preparat darah tebal dan titpis malaria

IX. NASEHAT
 Tirah baring
 Minum obat teratur
 Asupan makanan yang cukup
 Mengurangi jajan sembarangn
 Cuci tangan sebelum makan dan sesudah kamar mandi
 Menjaga sanitasi lingkungan