Rev 1 - Dokumen MFK PDF

MANAJEMEN FASILITAS
DAN KESELAMATAN (MFK)
31 Agustus-1 Juli 2018

dr Luwiharsih, MSc

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
TUJUAN
Agar RS dalam kegiatannya menyediakan

fasilitas yang aman, berfungsi dan supportif
bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung

Fasilitas fisik, Manajemen RS harus
RS menyediakan 1. Mengurangi dan
peralatan medis
fasilitas yang aman mengendalikan
dan peralatan bahaya & risiko
dan suportif bagi 2. Mencegah
lainnya harus kecelakaan dan
pasien, keluarga, cedera
dikelola secara
staf dan pengunjung 3. Memelihara
efektif kondisi aman

Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan meliputi :
1. Keselamatan dan keamanan

Tenant/
2. Bahan berbahaya dan beracun (B3) penyewa
Lahan
dan limbahnya
harus patuh
3. Penanggulangan bencana terhadap
MFK
4. Sistem proteksi kebakaran
5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas/penunjang

RENCANA TERTULIS UNTUK 6 BIDANG MFK
:
• Keselamatan---Suatu tingkatan keadaan tertentu dimana

gedung, halaman/ ground dan peralatan RS tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan
KESELAMATAN
pengunjung
DAN KEAMANAN
• Keamanan----Proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan
kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka
yang tidak berwenang

• Penanganan, penyimpanan dan penggunaan
bahan radioaktif dan bahan berbahaya lainnya
BAHAN BERBAHAYA
harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya
dibuang secara aman.
• tanggapan terhadap wabah, bencana dan

MANAJEMEN EMERGENSI
keadaan emergensi direncanakan dan efektif

• Properti dan penghuninya dilindungi dari
PENGAMANAN KEBAKARAN
kebakaran dan asap.
• peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan

PERALATAN MEDIS
sedemikian rupa untuk mengurangi risiko.
• Listrik, air dan sistem pendukung lainnya

SISTEM UTILITAS dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan
pengoperasian

RENCANA TERTULIS UNTUK 6 BIDANG MFK
:
• Keselamatan---Suatu tingkatan keadaan

tertentu dimana gedung, halaman/ ground
dan peralatan RS tidak menimbulkan bahaya
KESELAMATA
atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung
N DAN
• Keamanan----Proteksi dari kehilangan,
KEAMANAN pengrusakan dan kerusakan, atau akses
serta penggunaan oleh mereka yang tidak
berwenang

• Penanganan, penyimpanan dan
penggunaan bahan radioaktif dan
BAHAN BERBAHAYA bahan berbahaya lainnya harus
dikendalikan dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman.
• tanggapan terhadap wabah, bencana

MANAJEMEN
dan keadaan emergensi
EMERGENSI
direncanakan dan efektif

PENGAMANAN • Properti dan penghuninya dilindungi
KEBAKARAN dari kebakaran dan asap.
• peralatan dipilih, dipelihara dan

PERALATAN MEDIS digunakan sedemikian rupa untuk
mengurangi risiko.
• Listrik, air dan sistem pendukung

lainnya dipelihara untuk
SISTEM UTILITAS
meminimalkan risiko kegagalan
pengoperasian
1 Kepemimpinan dan Perencanaan
2 Keselamatan dan Keamanan
3 Bahan Beracun dan Berbahaya

3 Kesiapan Penanggulangan Bencana
4 Proteksi Kebakaran
5 Peralatan Medis
7
Sistem utilitas/penunjang non medis
8 Monitoring Program
9
Pendidikan staf
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan

perundang-undangan tentang bangunan,
perlindungan kebakaran, dan persyaratan
pemeriksaan fasilitas
No Elemen penilaian MFK 1 REGULASI DAN DOKUMEN
1. Direktur RS dan mereka yang Kumpulan dan daftar dan

bertanggung jawab terhadap peraturan perundang - undangan
manajemen fasilitas di RS yang dimiliki rumah sakit
mempunyai dan memahami
peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang
berlaku untuk bangunan dan fasilitas
RS. (D,W)

DAFTAR UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN. (EP 1)
P.P Jika Ya Ringkasan P.P Apakah isi P.P Apakah ada badan
Nama yang berlaku Nama Peraturan Bagaimana Lebih ketat dari Regulator yang
Std (Y/T) Perundangan (PP) kaitannya Standar melakukan inspeksi on-
dengan standar ( ya/tidak ) site untuk menilai
kepatuhan melaksanakan
P.P
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
MFK.1
MFK.4.2
MFK.5
MFK.9.2
PP = peraturan dan perundangan31 Agustus-1 Juli 2018

No Elemen penilaian MFK 1 DOKUMEN
2. Direktur rumah sakit menerapkan • Bukti kumpulan izin yang

persyaratan yang berlaku dan masih berlaku
peraturan perundang – undangan. • Bukti kalibrasi
(D, W) • Bukti hasil pemeriksaan dari
luar RS

EP 2
REKAPITULASI DAFTAR PERIJINAN RS ………….
BULAN …………………. TAHUN………………………
No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET.

KADALUWARSA
1. Izin operasional RS
2. Izin Mendirikan Bangunan
3. Sertifikat Laik fungsi (SLF)
4. Izin Instalasi petir
5. Izin lift (bila ada)
6. Izin Instalasi pemadam
kebakaran
7. Izin Instalasi listrik 31 Agustus-1 Juli 2018
BULAN …………………. TAHUN………………………
No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET
KADALUWARSA
8. Izin genset
9. Izin alat radiologi (penggunaan bahan

radioaktif)
10. Izin IPAL
11. Izin incinerator (bila ada)
12. Izin pengolah B-3 (pihak ketiga)
13. Izin transporter B-3 (pihak ke3)
14. Izin boiler (bila ada)
15. Izin TPS – B-3
16. Izin apotek (bila ada apotek pihak ke 3)

DAFTAR KALIBRASI ALAT
No Nama alat Tgl Kalibrasi Hasil Kalibrasi Keterangan

.

LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL (EP 3)
Nama Instansi Tgl Apakah Jika ya, Unit mana yang Berapa lama Tanggal Apakah auditor
Pemerintah, Audit ada teridentifikasi dalam dibutuhkan berapa harus
Badan Regulator, Sete Rekomen laporan mencapai standar kembali untuk
atau m- dasi (Contoh, Dapur, Farmasi, standar dicapai ? vali -
Evaluator yang Pat Ya/Tidak Kamar Operasi, (contoh, 9 hari, 6 dasi data
melakukan Laboeratorium) bulan) Ya/Tidak
Inspeksi/audit
setempat
(on-site)

3. Rumah sakit mempunyai izin-izin Bukti daftar dan perizinan yang

sebagaimana diuraikan a) sampai berlaku
dengan m) di maksud dan tujuan
sesuai fasilitas yang ada di rumah
sakit dan sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)

EP 2
BULAN …………………. TAHUN………………………
No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET.

KADALUWARSA
1. Izin operasional RS
2. Izin Mendirikan Bangunan
3. Sertifikat Laik fungsi (SLF)
4. Izin Instalasi petir
5. Izin lift (bila ada)
6. Izin Instalasi pemadam
kebakaran
7. Izin Instalasi listrik 31 Agustus-1 Juli 2018
BULAN …………………. TAHUN………………………
No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET
KADALUWARSA
8. Izin genset
9. Izin alat radiologi (penggunaan bahan

radioaktif)
10. Izin IPAL
11. Izin incinerator (bila ada)
12. Izin pengolah B-3 (pihak ketiga)
13. Izin transporter B-3 (pihak ke3)
14. Izin boiler (bila ada)
15. Izin TPS – B-3
16. Izin apotek (bila ada apotek pihak ke 3)

4. Direktur rumah sakit memastikan 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan

dari pemerintah atau badan
rumah sakit memenuhi kondisi
eksternal lainnya.
seperti hasil pemeriksaan fasilitas
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut
atau catatan pemeriksaan yang telah ditindaklanjuti (dapat
dilakukan oleh otoritas setempat di berbentuk laporan, foto-foto,
luar rumah sakit. (D,W) pengeluaran anggaran, dll)

LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL
Nama Instansi Tgl Apakah Jika ya, Unit mana yang Berapa lama Tanggal Apakah auditor
Pemerintah, Audit ada teridentifikasi dalam dibutuhkan berapa harus
Badan Regulator, Setem Rekomen laporan mencapai standar standar kembali untuk
atau - dasi (Contoh, Dapur, Farmasi, (contoh, 9 hari, 6 dicapai ? vali -
Evaluator yang Pat Ya/Tidak Kamar Operasi, bulan) dasi data
melakukan Laboeratorium) Ya/Tidak
Inspeksi/audit
setempat
(on-site)

Standar MFK 2
RS mempunyai program manajemen risiko fasilitas

dan lingkungan yang menggambarkan proses
pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, pengunjung dan staf
1) Program tentang manajemen risiko
1. Ada program manajemen risiko fasilitas dan fasilitas dan lingkungan meliputi risiko
lingkungan yang dapat terjadi pada pasien, yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan
keluarga, staf dan pengunjung , tertulis, 2)Panduan peninjauan dan pembaharuan
program-program tersebut bila terjadi
meliputi risiko yang ada a) sampai f) di perubahan lingkungan rumah sakit,
maksud dan tujuan yang merupakan satu terjadi insiden baru atau sekurang-
kurangnya setahun sekali
program induk atau beberapa program 3) Panduan tentang tenant/penyewa lahan
tersebut wajib mematuhi semua aspek
terpisah serta ada regulasi untuk program manajemen fasilitas dan
menerapkan program manajemen meliputi lingkungan yang teridentifikasi pada
maksud dan tujuan butir a) sampai
1) sampai dengan 2) di maksud dan tujuan dengan d).
(R)

 Proses Manajemen Risiko
TEGAKKAN KONTEKS
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO
MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO
ASESMEN RISIKO
EVALUASI RISIKO
KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
31 Agustus-1 Juli 2018 34
CONTOH
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
4.1 . Kegiatan pokok
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya
kebakaran dan asap
e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara
yang aman untuk mengurangi risiko
f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang
lainnya dengan tujuan untuk mengurangi risiko kegagalan operasional.
CONTOH
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS

4.2. Rincian kegiatan
Rincian kegiatan dimasing2 kegiatan meliputi :
• Identifikasi risiko
• Analisa risiko
• Evaluasi risiko
• Tata kelola/pengendalian risiko
• Pelaporan insiden
• Monitoring dan Review insiden dan kegiatan
• Edukasi staf tentang risk register
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya --> ketentuan review program
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
REGULASI
1. Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau
sekurang-kurangnya setahun sekali
• Peninjauan program dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali
• Pembaharuan program dllakukan bila ada insiden yang belum masuk kedalam
daftar risiko, sehingga daftar risiko & pengendalian rsiko perlu diperbarui
2. Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semua

aspek program manajemen fasilitas yang teridentifikasi dalam a) sampai
d).
No Elemen penilaian MFK 2 Dokumen
2. Program tersebut masih berlaku dan 1) Bukti program manajemen

sudah diterapkan sepenuhnya risiko fasilitas dan
lingkungan masih berlaku
 tahun berjalan
2) Bukti penerapan program
Penanggung jawab program
manajemen risiko/K3 RS 
daftar risiko, laporan insiden

Ada Program
Program Manajemen Terkini atau di
pada tahun
Risiko Fasilitas update
berjalan
a. Keselamatan &
kemanan Dilaksanakan • Ada daftar risiko
b. Bahan (Lihat MFK 4, 5, 6
berbahaya 7, 8, 9,)
c. Manajemen • Ada laporan
Ada evaluasi
emergensi insiden MFK 10
periodik
d. Kebakaran
e. Peralatan Medis
f. Sistem utilitas
Bukti evaluasi
3. Ada Bukti peninjauan dan Bukti review program

pembaharuan program-program manajemen risiko  Notulen
tersebut bila terjadi perubahan dalam rapat
lingkungan rumah sakit, atau
sekurang-kurangnya setiap tahun.
(D,W)

4. Ada Bukti tenant/penyewa lahan di Bukti audit:

dalam lingkungan rumah sakit sudah 1.Bukti form ceklis
mematuhi semua aspek program 2.Bukti pelaksanaan audit
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam
a) sampai d) di maksud dan tujuan.
(D,W)

Contoh : FORM CEK-LIS KANTIN RS
No. ITEM AUDIT KONDISI REKOMENDASI KETERANGAN
1. Meja - kursi
2. APAR
3. CCTV
4. Rambu-rambu
dst

Standar MFK. 3
Ada individu atau organisasi yang kompeten yang

ditugasi untuk melakukan pengawasan terhadap
perencanaan dan pelaksanaan program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.

1. Rumah sakit telah menetapkan individu atau Regulasi tentang penetapan

organisasi yang kompeten yang ditugasi penanggungjawab manajemen
mengawasi perencanaan dan penerapan risiko fasilitas dan lingkungan
program manajemen risiko fasilitas dan dilengkapi dengan uraian tugas,
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) tanggung jawab dan wewenang
di maksud dan tujuan. (R) tentang perencanaan dan
pengawasan program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan

MANAJEMEN FASILITAS &
KESELAMATAN PROGRAM PENGAWASAN
a. merencanakan program;
b. melaksanakan program;
PROGRAM MANAJEMEN c. mendidik staf;
RISIKO FASILITAS d. memonitor & uji coba
program;
e. evaluasi dan revisi program;
PERLU INDIVIDU YANG f. memberikan laporan
MENGAWASI PROGRAM tahunan
MANAJEMEN RISIKO g. pengorganisasian dan
FASILITAS pengeleloaan secara
konsisten dan terus-menerus
Tetapkan Siapa yang
mengawasi --> K3 RS /lainnya
Sistem pelaporan insiden/

Susun Proram Pengawasan
Kecelakaan/Kejadian terkait dng
risiko fasilitas
2. Rumah sakit mempunyai program Program pengawasan

pengawasan terhadap perencanaan terhadap manajemen risiko
dan penerapan manajemen risiko yang
disusun oleh individu atau organisasi
yang ditunjuk yang meliputi a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

PROGRAM PENGAWASAN
KEGIATAN POKOK PENGAWASAN MELIPUTI :
a) Pengawasan semua aspek program manajemen risiko
b) Pengawasan pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan
c) Melakukan edukasi staf
d) Melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
e) Melakukan review secara berkala dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan, bila diperlukan
f) Menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
g) Mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan

upaya perbaikan.
3. Ada Bukti bahwa individu atau Bukti sertifikat pelatihan

organisasi yang ditunjuk sudah manajemen risiko dalam file
mengikuti pelatihan manajemen kepegawaian
risiko rumah sakit. (D,W)

4. Ada bukti bahwa individu atau Bukti laporan kegiatan

organisasi yang ditunjuk penanggung jawab
tersebut telah melaksanakan program  sesuai kegiatan
kegiatan yang diatur di a) yang dilaksanakan
sampai dengan g) di maksud
dan tujuan.(D,W)

Standar MFK 4
Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan

keselamatan dan keamanan melalui penyediaan
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
1. RS mempunyai regulasi termasuk Regulasi tentang:

1) Pedoman pengorganisasian
program tentang pengelolaan
unit kerja yang bertanggung
keselamatan dan keamanan yang
jawab terhadap keselamatan
meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan keamanan
dan tujuan. (R) 2) Program keselamatan dan
keamanan RS

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN
a) Melakukan asesmen risiko secara komprehensif & pro aktif utk

mengidentifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan, perabotan &
fasilitas lainnya yg berpotensi menimbulkan cedera.
b) Melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala & terdokumentasi.
c) Menyediakan anggaran untuk melakukan perbaikan
d) Melakukan asesmen risiko pra kontruksi (pra construction risk

assessment/PCRA) setiap ada kontruksi, renovasi atau penghancuran
bangunan/demolis.
e) Merencanakan dan menyediakan fasilitas pendukung yang aman, untuk
mencegah terjadi kecelakaan dan cedera, mengurangi bahaya dan risiko
serta mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf,
pengunjung.
f) Penggunaan kartu identitas seluruh staf RS dan semua individu yang
bekerja di RS, pada pasien rawat inap, penunggu pasien, pengunjung
(termasuk tamu) yang memasuki area terbatas (restricted area) sehingga
menciptakan lingkungan yang aman

g) Melindungi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan atau

pengrusakan barang milik pribadi
h) Menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan dan

perundangan, sebagai contoh : Setiap tangga ada pegangannya, lantai
tidak licin, Ruang perawatan pasien jiwa : pintu kamar menghadap
keluar, shower di kamar mandi tidak boleh menggunakan selang, dll

i) Melakukan monitoring pada daerah yang berisiko keselamatan

dan keamanan seperti ruang bayi, kamar operasi, ruang anak,
lanjut usia, pasien rentan yang tidak dapat melindungi diri
sendiri atau memberi tanda minta bantuan bila terjadi bahaya.

Monitoring dapat dilakukan dng memasang kamera sistem closed circuit
television (CCTV) yg dapat dipantau di ruang sekuriti. Namun harus diingat
pemasangan kamera CCTV tidak diperbolehkan di ruang pasien dan tetap
harus memperhatikan hak privasi pasien. Monitoring melalui pemasangan
kamera CCTV juga diperlukan untuk daerah terpencil atau terisolasi, area
parkir dan area lainnya yang kemungkinan terjadi kehilangan atau
gangguan keamanan di RS. Khusus di ICU dan bangsal jiwa dapat
dipasang CCTV terbatas yang dimonitor di nurse station

2. Ada unit kerja yang Bukti penetapan unit kerja

bertanggung jawab terhadap disertai pedoman
pengelolaan keselamatan dan pengorganisasian
keamanan. (D,W)  Bisa hanya satu unit
kerja bisa lebih

I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan --> persyaratan jabatan & uraian jabatan
VII. Tata hubungan kerja
VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
3. Rumah sakit telah melakukan Bukti daftar area yang berisiko

identifikasi area-area yang tentang keselamatan dan
berisiko mempunyai risk register keamanan
(daftar risiko) yang berhubungan
dengan keselamatan dan
keamanan fasilitas. (D,W)

DAFTAR AREA BERISIKO
No AREA RISIKO PENGENDALIAN KETERANGAN
RISIKO
1. Rawat jalan
2. Rawat inap
3. IGD
4. dst
5.
6.

4. Regulasi pemberian identitas Regulasi pemberian identitas yang

diberikan kepada :
pada penunggu pasien,
• penunggu pasien,
pengunjung (termasuk tamu),
• pengunjung (termasuk tamu),
staf rumah sakit, pegawai
• staf rumah sakit,
kontrak dan semua orang • pegawai kontrak dan
yang bekerja di rumah sakit • semua orang yang bekerja di
sudah dimplementasikan. rumah sakit
(D,O,W)
5. Rumah sakit telah melakukan Bukti pemeriksaan fasilitas:

pemeriksaan fasilitas secara berkala, 1) Bukti form ceklis
membuat rencana perbaikan dan telah 2) Bukti pelaksanaan
melaksanakan perbaikan. (D,O,W) pemeriksaan

CEK LIS PEMERIKSAAN FASILITAS
No UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN PROTEKSI KEBAKARAN ALAT KET
MEDIK
PINTU/ AKSES
PEMELIHARAA
MEUBELAIR
DETECTOR
KALIBRASI
EVAKUASI
SPRINKLE
TANGGA
DINDING
PLAFON
KAMAR
MOSKE
LANTAI
JALUR
MANDI
APAR
CCTV
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 16 17
3
1. IRJ
2. P.Gigi
3. IGD
6. Rumah sakit telah memasang Denah CCTV

monitoring pada area yang berisiko
keselamatan dan keamanannya (O,W)

7. RS telah menyediakan fasilitas Dokumen tidak diperlukan karena

yang aman sesuai dengan surveyor akan melakukan
peraturan perundang-undangan. observasi apakah bangunan sudah
(O,W) sesuai standar atau belum 
Acuan standar bangunan PMK 24
tahun 2016 tentang Persyaratan
Fisik bangunan dan prasarana RS

Standar MFK 4.1
RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi,
pada waktu merencanakan pembangunan/
kontruksi, pembongkaran atau renovasi.
No Elemen penilaian MFK 4.1 Dokumen
1. Rumah sakit mempunyai Regulasi tentang asesmen pra

regulasi yang mengatur tentang konstruksi  PCRA dilakukan
asesmen risiko pra konstruksi setiap ada kontruksi, demolisi
(PCRA) . (R) dan renovasi

2. Rumah sakit melakukan asesmen Bukti pelaksanaan asesmen

risiko pra kontruksi (PCRA) bila risiko pra konstruksi (PCRA)
ada rencana kontruksi, renovasi
atau demolis/ pembongkaran
yang meliputi a) sampai h) di
maksud dan tujuan. (D,W)

PCRA meliputi :
No AREA RISIKO PENGENDALIAN KETERANG
RISIKO AN
1. kualitas udara
2. pengendalian infeksi (ICRA)
3. utilitas
4. kebisingan
5. getaran
6. bahan berbahaya
7. layanan darurat, seperti respon

terhadap kode
8. bahaya lain yang mempengaruhi
perawatan, pengobatan, dan
layanan. 31 Agustus-1 Juli 2018
Pengkajian keselamatan Jawab Ya Jika jawaban Ya untuk setiap
atau Tidak pertanyaan maka susun
langkah-langkah keselamatan
alternative yang harus
dilakukan
1. Apakah setiap jalur jalan keluar ada yang

terhalang atau terpengaruh oleh
pekerjaan yang direncanakan atau
konstruksi ?
2. Apakah ada rambu jalan keluar yang
perlu ditutupi, dihilangkan atau

dipindahkan?
atau Tidak pertanyaan maka susun langkah-
langkah keselamatan alternative
yang harus dilakukan
3. Apakah muncul atau diperlukan jalan

keluar baru karena rerouting dari jalur
atau jalan keluar?
4. Apakah Sprinkle terganggu selama

melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?
atau Tidak pertanyaan maka susun langkah-
langkah keselamatan alternative
yang harus dilakukan
5. Apakah setiap komponen dari sistem

alarm kebakaran terganggu selama
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?

atau pertanyaan maka susun
Tidak langkah-langkah
keselamatan alternative yang
harus dilakukan
6. Apakah smoke detector terganggu selama

melaksanakan pekerjaan yang direncanakan
atau konstruksi?
7. Apakah APAR perlu dipindahkan selama
melaksanakan pekerjaan yang direncanakan

atau konstruksi?
3. Rumah sakit mengambil tindakan Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut
PCRA
berdasarkan hasil asesmen risiko
untuk meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi dan
renovasi. (D,O,W)
4. Rumah sakit memastikan bahwa Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap

implementasi PCRA meliputi :
kepatuhan kontraktor dipantau,
1) Bukti form ceklis
ditegakkan, dan didokumentasikan 2) Bukti pelaksanaan audit
(lihat juga MFK 3). (D,O,W )

Contoh : Cek lis audit kepatuhan kontraktor
No ITEM YANG DIPANTAU KEPATUHAN REKOMENDASI
YA TDK

Standar MFK 4.2
RS merencanakan & menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-
sistem penting bangunan atau komponen-komponen lainnya
berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan
serta anggaran untuk mengurangi risiko sebagai dampak dari renovasi,
kontruksi dan penghancuran /demolis bangunan.

1. RS menyediakan anggaran untuk Ada anggaran di RKA/RBA/

memenuhi peraturan perundang- DPA/DIPA untuk perijinan, pem.
undangan yang terkait fasilitas RS (lihat air, udara, kuman, pemenuhan
juga AP.5 dan AP.6) (D,W) std fisik bangunan
2. RS menyediakan anggaran utk Ada anggaran di RKA/RBA/

meningkatkan, memperbaiki atau DPA/DIPA untuk meningkatkan,
mengganti sistem, bangunan, atau memperbaiki atau mengganti
komponen yg diperlukan agar fasilitas sistem, bangunan
tetap dapat beroperasi secara aman dan
efektif. (D,O,W)
3. Rumah sakit menyediakan Bukti tentang tersedia anggaran

anggaran untuk penerapan PCRA untuk pelaksanaan PCRA dan ICRA
dan ICRA bila ada renovasi,
kontruksi dan pembongkaran (D,W)

Standar MFK 5
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi,
penanganan, penyimpanan dan penggunaan serta
pengendalian /pengawasan bahan berbahaya dan
beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
1. RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan Regulasi tentang pengelolaan bahan
limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan B3 dan limbahnya termasuk MFK 5.1
perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud EP 1
dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3;
AP.6.6 dan PKPO.3). (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar B3 dan Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya
limbahnya lengkap dan terbaru sesuai kategori meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya
WHO dan peraturan perundang-undangan
meliputi jenis, lokasi, dan jumlah dari semua
bahan berbahaya dan beracun dan limbahnya.
(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W)

REGULASI PENGELOLAAN B-3 & LIMBAHNYA
MELIPUTI
a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;
b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 dan limbahnya;
c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila
terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan;
d) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya;
e) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya;
f) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya;
g) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety data

sheet / lembar data pengaman (MSDS/LDP)

PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : P.56/Menlhk-Setjen/2015
TENTANG
TATA CARA DAN PERSYARATAN TEKNIS PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN
BERBAHAYA DAN BERACUN DARI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 100 ayat (3)

Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, perlu
menetapkan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Juli 2018
31 Agustus-1
Kehutanan tentang Tata Cara dan Persyaratan Teknis
DAFTAR B-3 DI RS
No JENIS JUMLAH LOKASI RAMBU-RAMBU

DAFTAR LIMBAH B-3 DI RS
No JENIS JUMLAH LOKASI RAMBU-RAMBU

3. Ada Bukti bahwa untuk Bukti pelaksanaan pengadaan

pengadaan/pembelian pembelian B3 disertai dengan
B3, pemasok (supplier) MSDS yang tersedia disetiap
sudah melampirkan tempat penyimpanan B3 sesuai
MSDS. (D,O,W) PKPO 3

4. Petugas telah menggunakan APD yang -
benar pada waktu menangani (handling)

B3 dan limbahnya dan di area tertentu juga
sudah ada eye washer. (lihat juga AP.5.3.1)
(O,W)
5. B3 dan limbahnya sudah diberi -

label/rambu-rambu sesuai peraturan dan
perundang-undangan. (lihat juga PKPO.3
EP 2) (O,W)
6. Ada laporan dan analisis Bukti laporan tumpahan, paparan/ pajanan

tentang tumpahan, (exposure) dan insiden lainnya.
paparan/pajanan (exposure)  Form lap diserahkan ke RS, utk pajanan infeksi
dan insiden lainnya. (D,W) lihat di PMK 27 tahun 2017 tentang PPI
7. Ada Bukti dokumentasi Bukti izin penggunaan bahan radioaktif (alat

radiologi), izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/
persyaratan yang meliputi
Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga bila
izin, lisensi, atau ketentuan
pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain, beserta
persyaratan lainnya. (D,W) izin transporter (PKS tripartit yaitu RS, transporter
dan pengolah B-3)

Standar MFK 5.1
Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan

limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan padat yang
benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

1. RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan Regulasi sesuai MFK 5 EP 1

Catatan : Regulasi MFK 5
dan pengolahan limbah B3 secara benar dan
EP 1 jadi satu dng MFK 5.1
aman sesuai ketentuan peraturan perundang –
EP 1  acuan Permen KLIH
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) 56 tahun 2015 ttg TATA CARA
(R) DAN PERSYARATAN TEKNIS
PENGELOLAAN LIMBAH
BAHAN BERBAHAYA DAN
BERACUN DARI FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN

2. Penyimpanan limbah B3 sudah Bukti izin TPS B3

mempunyai izin TPS B3 yang masih masih berlaku
berlaku dan sesuai dengan perundang -
undangan.(D,O,W)

3. Rumah Sakit sudah mempunyai Bukti izin IPAL atau izin

Instalasi Pengolahan Air Limbah pembuangan limbah cair (IPLC)
(IPAL) dengan izin yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan
perundang - undangan (D,O,W)

4. Rumah Sakit mempunyai Instalasi Bukti izin pengolah limbah B3

Pengolah B3 dengan izin yang atau Bukti PKS (dilengkapi pakta
masih berlaku atau melakukan kerja integritas) dengan pihak ketiga
sama dengan pihak ketiga dengan yang mempunyai :
izin sebagai transporter dan 1) izin operasional pihak ketiga
pengolah B3 yang masih berlaku 2) izin transporter disertai
sesuai dengan peraturan perundang manifest/bukti pemusnahan pihak
- undangan (D,O,W) ketiga

Standar MFK 6
RS mengembangkan, memelihara, program

manajemen disaster untuk menanggapi keadaan
disaster dan bencana alam atau lainnya yang
memiliki potensi terjadi dimasyarakat

1. Rumah sakit mempunyai regulasi 1) Regulasi tentang manajemen

manajemen disaster meliputi a) disaster RS
sampai h) di maksud dan tujuan. 2) Regulasi tentang adanya ruang
(R) dekontaminasi dalam pedoman
pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4

MANAJEMEN DISASTER antara lain meliputi :
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi & konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian
b) menentukan integritas struktural di lingk. Yan. pasien yang ada dan bila terjadi bencana
c) menentukan peran RS dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada
waktu kejadian
g) mengidentifikasi & penetapan peran & tanggung jawab staf selama kejadian (MFK 11.1 EP
4)
h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan
tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan
31 Agustus-1 Juli 2018 pelayanan pasien.
Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang -
undangan sebagai berikut :
1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan
ruang gawat darurat
2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi
dengan alat penutup pintu otomatis
3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan
lantai
6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)

2. Rumah sakit mengidentifikasi Bukti identifikasi risiko bencana

bencana internal dan eksternal internal dan eksternal, berupa hasil
yang besar seperti keadaan hazard and vulnerability
darurat di masyarakat, wabah dan assessment (HVA)/Modul I hospital
bencana alam atau bencana safety index
lainnya, serta kejadian wabah
besar yang bisa menyebabkan
terjadinya risiko yang signifikan.
(D,W)
3. RS telah melakukan self assessment Bukti pelaksanaan Self

kesiapan menghadapi bencana Assessment Hospital Safety
dengan menggunakan hospital Index
safety index dari WHO. (D,W)
4. Instalasi gawat darurat telah Bukti denah ruang

mempunyai ruang dekontaminasi dekontaminasi
sesuai dengan 1) sampai dengan 6)
di maksud dan tujuan. (D,O,W)

Hospital Safety Index terdiri dari empat bagian yaitu
• tentang lokasi geografis fasilitas kesehatan,
• tentang elemen-elemen keamanan struktur

bangunan,
• tentang elemen-elemen keamanan non-struktural

dan
• tentang kapasitas fungsional rumah sakit

DAFTAR PERIKSA HOSPITAL SAFETY
Dibagi menjadi 4 Modul
• Modul 1 : Bahaya yang mempengaruhi keamanan RS dan peran RS

dalam penangan darurat dan penanggulangan bencana
• Modul 2 : Keamanan struktural
• Modul 3 : Keamanan non struktural
• Modul 4 : Penanganan darurat dan bencana

Modul 1: Bahaya yang berdampak pada keamanan rumah sakit dan peranan rumah sakit dalam pengelolaan darurat dan bencana
Tingkat bahaya Apakah rumah sakit Observasi
No Tingkat bahaya siap untuk merespon (komentar
1.1 Bahaya Bahaya RENDAH SEDANG TINGGI bahaya ini? evaluator)
Jika ya, tandai di
kotak
1.1.1 Bahaya geologi
Gempa bumi
Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal atau
informasi berbahaya lainnya, dan menilai tingkat
bahaya gempa untuk lokasi rumah sakit (termasuk
daerah tangkapan air hujan) dalam hal analisa
geoteknistanah. Menentukan apakah rumah sakit harus
siap menghadapikondisi darurat atau bencana akibat
gempa bumi (berdasarkan paparan populasi area

Standar MFK 6.1
RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi
kedaruratan, wabah dan bencana

1 Seluruh program, atau Bukti pelaksanaan simulasi

setidaknya elemen-elemen kesiapan menghadapi
kritis program dari c) hingga h) kedaruratan, wabah dan
di maksud dan tujuan MFK.6 bencana
disimulasikan setiap tahun. (D,
W)

2. Pada akhir setiap simulasi, dilakukan Bukti pelaksanaan diskusi

diskusi (debriefing) mengenai (debriefing)
simulasi tersebut dan dibuat laporan
dan tindak lanjut (D,W)
3. Peserta simulasi adalah semua Bukti daftar peserta simulasi

pegawai/staf rumah sakit, pegawai
kontrak dan pegawai dari
tenant/penyewa lahan. (D,W)

Standar MFK 7
RS merencanakan dan menerapkan suatu program untuk

pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran dan
penyediaan sarana evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai
respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
1. RS mempunyai program proteksi kebakaran (fire Program tentang

safety) yang memastikan bahwa semua penghuni proteksi kebakaran
RS selamat dari bahaya api, asap atau keadaan
darurat non kebakaran lainnya meliputi 1) sp 5) yg
ada di maksud & tujuan. (R)
2. RS telah melakukan asesmen risiko kebakaran yg Hasil asesmen risiko

tertulis, termasuk saat terdapat proyek kebakaran/fire risk
pembangunan di dalam atau berdekatan dengan safety assessment
fasilitas RS meliputi a) sd h) di maksud &tujuan. (FRSA) a.l berupa
(D,W) ceklis asesmen risiko
kebakaran
Asesmen risiko kebakaran meliputi :
No ASESMEN RISIKO RISIKO PENGENDALIAN
RISIKO
1.. Tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
2. Sistem pemisahan (pengisolasian) & komparteme-
nisasi pengendalian api dan asap
3. Daerah berbahaya (& ruang di atas langit-2 di
seluruh area) seperti kamar linen kotor, tempat
pengumpulan sampah, ruang penyimpanan oksigen
4. Sarana evakuasi
5. Dapur yang berproduksi dan peralatan masak
6. Londri dan linen
7. Sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
8. Gas medis dan komponen sistem vakum

PROGRAM PROTEKSI KEBAKARAN MELIPUTI
:
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan
dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-2 medis yang
mudah terbakar seperti oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan
dengan bangunan yang ditempati pasien
3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, larm kebakaran, dan
patroli kebakaran (fire patrols);
5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api
(chemical suppressants), atau sistem sprinkler.
3. Rumah sakit telah menindaklanjuti Bukti tindak lanjut asesmen risiko

hasil asesmen risiko kebakaran. kebakaran/fire risk safety
(D,O,W) assessment (FRSA)
4. RS mempunyai sistem deteksi dini -

(smoke detector dan heat detector)
dan alarm kebakaran sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
(O,W)

5. Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran -

aktif yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran
dan pompa kebakaran sesuai peraturan
perundang-undangan. (O,W)
6. Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi -

yang aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan
kebakaran. (O, W)

Standar MFK 7.1
RS menguji secara berkala rencana proteksi
kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang
terkait dengan deteksi dini dan pemadaman serta
mendokumentasikan hasil ujinya.

1. Semua staf mengikuti pelatihan Bukti pelaksanaan pelatihan

penanggulangan kebakaran minimal 1 penanggulangan kebakaran
(satu) kali dalam setahun. (Lihat juga
MFK.11 sampai MFK.11.3). (D,W)
2. Staf dapat memperagakan cara membawa

pasien ketempat aman dan
mendemonstrasikan bagaimana cara
menyelamatkan pasien. (S,W)

3. Sistem dan peralatan pemadam Bukti pemeriksaan, uji

kebakaran diperiksa, diujicoba dan coba, dan pemeliharaan
dipelihara sesuai dengan peraturan peralatan pemadam
perundang-undangan dan kebakaran
didokumentasikan (D,W)

Standar MFK 7.2
RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap
rokok sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang penetapan RS

tentang rumah sakit sebagai kawasan sebagai kawasan bebas rokok
tanpa rokok dan asap rokok, larangan
merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk
larangan menjual rokok di lingkungan
rumah sakit. (R)
2. Ada Bukti pelaksanaan dan evaluasi Bukti evaluasi kepatuhan

dari regulasi tersebut. (D,O,W) larangan merokok

Standar MFK 8
RS merencanakan dan mengimplementasikan

program untuk pemeriksaan, uji coba dan
pemeliharaan peralatan medis dan
mendokumentasikan hasilnya.

Maksud dan tujuan MFK. 8 : Lihat SNARS 1
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka
rumah sakit perlu melakukan :
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan
medis yang dimiliki oleh RS, peralatan medis kerja sama operasional
(KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan
ketentuan pabrik
d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang pengelolaan

pengelolaan peralatan medis yang peralatan medis disertai
digunakan di rumah sakit meliputi a) program pemeliharaan
sampai dengan d) di maksud dan tujuan preventif dan kalibrasi sesuai
(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (R ) EP 5
2. Ada daftar inventaris dan identifikasi Bukti daftar inventaris

risiko untuk seluruh peralatan medis yang peralatan medis yang
digunakan di rumah sakit. (lihat juga dilengkapi dengan identifikasi
AP.5.5, dan AP.6.5)(D,W) risiko peralatan medis tsb.

REGULASI PENGELOLAAN ALAT MEDIS :
a) melakukan inventarisasi dan identifikasi risiko peralatan medis yang
meliputi peralatan medis yang dimiliki oleh RS, peralatan medis kerja
sama operasional (KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan

pabrik
d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi

DAFTAR INVENTARISASI DAN RISIKO ALAT MEDIS :
No NAMA ALAT RISIKO PENGENDALIAN RISIKO

1.

3. Ada Bukti peralatan medis Bukti ceklis dan hasil

diperiksa secara teratur. pemeriksaan peralatan medis
(lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.5). (D,O,W)

CEKLIS PEMERIKSAAN ALAT MEDIS :
No NAMA ALAT KONDISI KALIBRASI KETERANGAN

4. Peralatan medis diuji fungsi Bukti pelaksanaan dan hasil uji

sejak baru dan sesuai umur, fungsi peralatan medis baru dan
penggunaan dan rekomendasi sesuai umur, penggunaan dan
pabrik (lihat juga AP.5.5, dan rekomendasi pabrik
AP.6.5) (D, W)

5. Ada program pemeliharaan Bukti pelaksanaan

preventif termasuk kalibrasi pemeliharaan preventif dan
(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) kalibrasi peralatan medis
(D,O,W)

-1-
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 54 TAHUN 2015
TENTANG
PENGUJIAN DAN KALIBRASI ALAT KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

dan/atau Kalibrasi.
Pasal 8
(1) Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan dilakukan secara

berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.
(2) Pengujian dan/atau Kalibrasi Pesawat Sinar-X tidak perlu dilakukan
apabila Pengujian dan/atau Kalibrasi jatuh pada tahun yang
bersamaan dengan Uji Kesesuaian Pesawat Sinar-X.
(3) Uji Kesesuaian Pesawat Sinar-X sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang ketenaganukliran.
(4) Dalam kondisi tertentu, Alat Kesehatan wajib diuji dan/atau
dikalibrasi sebelum jangka waktu 1 (satu) tahun sebagaimana
dimaksud pada ayat (1).
31 Agustus-1 Juli 2018 (5) Kondisi . . .

6. Staf yang kompeten Bukti pelaksanaan kegiatan

melaksanakan kegiatan oleh staf yang kompeten (yang
ini.(D,W) dibuktikan dengan ijazah
dan/atau sertifikat pelatihan)

Standar MFK 8.1
RS memiliki sistem untuk memantau dan
bertindak bila ada pemberitahuan peralatan
medis yang berbahaya, recall, laporan insiden,
masalah dan kegagalan

1. Rumah sakit mempunyai Regulasi tentang

sistem pemantauan dan pemantauan dan penarikan
bertindak terhadap kembali (recall) peralatan
pemberitahuan mengenai medis (PAB 7.4)
peralatan medis yang
berbahaya, recall/penarikan
kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada
peralatan medis. (R) 31 Agustus-1 Juli 2018
• Istilah "recall" ketika produsen melakukan koreksi atau
tindakan penghapusan untuk mengatasi masalah pada
peralatan medis Penarikan kembali terjadi ketika alat
medis rusak/bermasalah sehingga berpotensi risiko bila
dipergunakan dan dikuwatirkan dapat menyebabkan KTD
pada pasien

2. Rumah sakit membahas Bukti pertemuan yang

pemberitahuan peralatan membahas hasil pemantauan
medis yang berbahaya, peralatan medis yang
alat medis dalam berbahaya, alat medis dalam
penarikan (under recall), penarikan (under recall),
laporan insiden, masalah laporan insiden, masalah dan
dan kegagalan pada kegagalan pada peralatan
peralatan medis. (D,W) medis disertai bukti hasil
pemantauan
3. Rumah sakit telah melaporkan Bukti pelaporan insiden

seluruh insiden keselamatan keselamatan (sentinel)
sesuai peraturan perundang- terkait peralatan medis ke
undangan bila terjadi kematian, internal dan eksternal ke
cedera serius atau penyakit Komite Nasional
yang disebabkan oleh peralatan Keselamatan Pasien RS dan
medis. (D,W) KARS

Standar MFK 9
RS menetapkan dan melaksanakan program untuk
memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.

Regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:
a) Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu
tujuh hari dalam seminggu secara terus menerus.
b) Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas

dan memetakan pendistribusiannya dan melakukan update
secara berkala
c) Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua

komponen utilitas yang ada di daftar inventaris.

Regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:
d) Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem
utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat
risiko dan pengalaman RS
e) Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk

membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau
sebagian
f) Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan

standar dan peraturan perundang-undangan
1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang pengelolaan

pengelolaan sistem utilitas meliputi sistem utilitas
sekurang-kurangnya a) sampai
dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar Bukti daftar inventaris sistem

inventaris komponen-komponen utilitas dan lokasinya
sistem utilitasnya dan memetakan
pendistribusiannya. (D,W)

3. Rumah sakit telah melaksanakan jadwal 1) Bukti hasil pemeriksaaan

pemeriksaan, testing, pemeliharaan 2) Bukti hasil testing/
semua sistem utilitas berdasar kriteria pengujian
seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat 3) Bukti hasil pemeliharaan
risiko dan pengalaman rumah sakit sistem utilitas
sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)
4. Rumah sakit telah memberikan label pada

tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk
membantu pemadaman darurat secara
keseluruhan atau sebagian.(O,W)
Standar MFK 9.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan
perbaikan sistem utilitas

Maksud Dan Tujuan MFK 9.1
RS harus mempunyai daftar inventaris lengkap dari
sistem utilitas dan menentukan komponen yang
berdampak pada bantuan hidup, pengendalian infeksi,
pendukung lingkungan, dan komunikasi. Program
menajemen utilitas menetapkan pemeliharaan utilitas
untuk memastikan utilitas pokok seperti air, listrik,
limbah, sampah, ventilasi, gas medik dijaga, diperiksa
berkala, dipelihara dan diperbaiki.

1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang sistem utilitas

tentang inventarisasi, pemeliharaan, penting/utama
inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas
penting yang dilakukan secara
berkala (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar 1) Bukti daftar inventaris sistem

sistem utilitas di rumah Sakit dan utilitas
daftar sistem utilitas penting (D,W) 2) Bukti daftar inventaris sistem
utilitas penting/ utama
3. Sistem utilitas dan komponen Bukti inspeksi sistem

telah diinspeksi secara teratur utilitas penting:
/berdasarkan kriteria yang 1) Bukti form ceklis
disusun rumah sakit (D,O) 2) Bukti pelaksanaan
inspeksi

4. Sistem utilitas dan komponen diuji Bukti hasil uji coba sistem utilitas
secara teratur berdasarkan kriteria penting
yang sudah ditetapkan. (D,W)
5. Sistem utilitas dan komponen Bukti pelaksanaan

dipelihara berdasarkan kriteria pemeliharaan/Bukti hasil
yang sudah ditetapkan (D,O) pemeliharaan sistem utilitas
penting
6. Sistem utilitas dan komponen Bukti perbaikan sistem utilitas

diperbaiki bila diperlukan (D,O)

Standar MFK 9.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air
bersih dan listrik sepanjang waktu serta
menyediakan sumber alternatif persediaan air dan
tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem,
kontaminasi atau kegagalan.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang sistem utilitas

tentang sistem utilitas yang meliputi termasuk kerjasama dengan
a) sampai dengan e) di maksud dan penyedia air bersih bila terjadi
tujuan. (R) gangguan
2. Air bersih harus tersedia selama 24

jam setiap hari, 7 hari dalam
seminggu. (O,W)

REGULASI SISTEM UTILITAS :
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap
pasien dan staf (sebagai contoh, RS mengidentifikasi area yang membutuhkan
penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/Ventilator, dan air bersih untuk
membersihkan dan sterilisasi alat)
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu.
c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat
/pengganti/backup
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya
setiap 6 bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundangan di daerah,
rekomendasi produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air.
3. Listrik tersedia 24 jam setiap

hari, 7 hari dalam seminggu
(O,W)

4. RS mengidentifikasi area dan 1) Bukti identifikasi area berisiko

pelayanan yang berisiko paling bila terjadi kegagalan listrik
tinggi bila terjadi kegagalan listrik 2) Bukti identifikasi area berisiko
atau air bersih terkontaminasi atau bila terjadi kegagalan air
terganggu. (D,W)
5. RS berusaha untuk mengurangi Bukti telah dilakukan upaya-2 utk

risiko bila hal itu terjadi (tata kelola mengurangi risiko bila terjadi kega-
risiko). (D,W) galan listrik maupun air di area
paling berisiko, termasuk kerjasama
dng penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
6. Rumah sakit mempunyai 1) Bukti pelaksanaan kajian

sumber listrik dan air bersih kebutuhan
alternatif dalam keadaan sumber listrik dan air bersih
emergensi. (D,W,O) alternatif dalam keadaan
emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
i
Standar MFK 9.2.1
Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber
air alternatif

No Elemen penilaian MFK 9.2.1 Dokumen
1. Rumah sakit mempunyai regulasi uji Regulasi tentang uji coba

coba sumber air bersih dan listrik sumber air bersih dan listrik
alternatif sekurangnya 6 bulan sekali alternatif
atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber air (R
2. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji Bukti dokumentasi pelaksanaan

coba sumber air bersih alternatif uji coba sumber air bersih
tersebut. (D,W) alternatif

No Elemen penilaian MFK 9.2.1 Dokumen
3. Rumah sakit mendokumentasi hasil Bukti dokumentasi pelaksanaan

uji sumber listrik alternatif tersebut. uji coba sumber listrik alternatif
(D,W)
4. Rumah sakit mempunyai tempat

dan jumlah bahan bakar untuk
sumber listrik alternatif yang
mencukupi. (O,W)

Standar MFK 9.3
RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air
limbah secara berkala sesuai dengan peraturan
perundang - undangan.

REGULASI MONITORING MUTU AIR ;
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk
pemeriksaan kimia minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan
peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan
masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan.
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan
perundang-undangan, kondisi air limbah, dan hasil pemeriksaan air limbah terakhir. Hasil
pemeriksaan didokumentasikan
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai
pertumbuhan bakteri dan endotoksin.
d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan

didokumentasikan
e) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan31 air dan melakukan perbaikan bila diperlukan.
Agustus-1 Juli 2018
1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang pemeriksaan air bersih

sekurang-kurangnya meliputi a) sampai (termasuk air minum) dan air limbah
dengan d) di maksud dan tujuan (R) meliputi a) s/d e) di maksud dan tujuan
2. Rumah sakit telah melakukan monitoring Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih
mutu air sesuai dengan peraturan termasuk air minum
perundang-undangan dan
terdokumentasi (D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan Bukti hasil pemeriksaan mutu air

pemeriksaan air limbah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)
4. RS telah melakukan pemeriksaan mutu Bukti hasil pemeriksaan mutu

air yang digunakan untuk dialisis ginjal air yang digunakan untuk
yang meliputi partumbuhan bakteri dan dialisis
endotoksin dan kontaminasi zat kimia
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan terdokumentasi. (D,W)
5. Rumah sakit telah menindak lanjuti hasil Bukti tindak lanjut hasil
pemeriksaan mutu air yang bermasalah pemeriksaan
dan didokumentasikan. (D, W)

Standar MFK 10
Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen

risiko fasilitas dan lingkungan untuk mendukung rencana
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik,
peralatan, sistem dan menurunkan risiko di lingkungan.

1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang sistem pelaporan

Sistem pelaporan data data insiden/ kejadian/kecelakaan
insiden/kejadian/kecelakaan dari dari setiap program manajemen
setiap program manajemen risiko risiko fasilitas
fasilitas (R)
2. Ada laporan data Bukti laporan insiden keselamatan

insiden/kejadian/kecelakaan dari terkait manajemen risiko fasilitas
setiap program manajemen risiko dan hasil analisis
fasilitas dan sudah dianalisis. (D,W)

3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan Bukti tindak lanjut dari hasil
mengganti atau meningkatkan fungsi analisis
(upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem
dan menurunkan risiko di lingkungan.
(D,W,O)
4. Seorang atau lebih individu yang ditunjuk Bukti pelaksanaan pengawasan

mengawasi pelaksanaan program dan pelaporan program
manajemen risiko fasilitas telah membuat manajemen risiko fasilitas
laporan kepada direktur rumah sakit setiap 3
bulan (lihat juga MFK 3) (D,W) 31 Agustus-1 Juli 2018
Standar MFK 11
RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan

simulasi bagi semua staf tentang peranan mereka dalam
memberikan fasilitas yang aman dan efektif.

1. Rumah sakit mempunyai program Program pelatihan MFK

pelatihan tentang manajemen fasilitas dan
keselamatan (R)
2. Edukasi diadakan setiap tahun mengenai Bukti pelaksanaan

setiap komponen dari program pelatihan program MFK
manajemen fasilitas dan keselamatan
untuk menjamin semua staf dapat
melaksanakan dengan efektif tanggung
jawabnya. (Lihat juga AP.5.3; AP.6.3)
(D,W) 31 Agustus-1 Juli 2018
3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, Bukti pelaksanaan edukasi

suplier, pekerja kontrak dan lain-lain terhadap pengunjung, suplier,
sesuai regulasi rumah sakit (D,W) pekerja kontrak dan lain-lain
4. Pengetahuan staf dites dan Bukti evaluasi pelatihan

disimulasikan sesuai peran mereka berupa pre test dan post test
dalam setiap program manajamen pelatihan termasuk mampu
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil memperagakan
pelatihan setiap staf
didokumentasikan.(D,W) 31 Agustus-1 Juli 2018
Standar MFK 11.1
Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka
dalam program RS untuk proteksi kebakaran, keamanan dan
penanggulangan bencana.

1. Staf dapat menjelaskan dan/atau Staff RS

memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran. (W,S)
2. Staf dapat menjelaskan dan/atau Staff RS

memperagakan tindakan untuk
menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko
lainnya. (W,S)
3. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan gas medis, serta limbah B3. (W,S)
4. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

prosedur dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana internal atau eksternal
(community). (W,S)

Standar MFK 11.2
Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan

medis dan sistem utilitas

No Elemen penilaian MFK Dokumen
11.2
1. Staf diberi pelatihan 1) Bukti pelaksanaan pelatihan

untuk menjalankan 2) Bukti tes yang dilakukan
peralatan medis sesuai
uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara
berkala. (D,W,S)

2. Staf Bukti pelaksanaan 1) Bukti pelaksanaan

dan dilakukan tes secara pelatihan
berkala. (D,W,S) 2) Bukti tes yang dilakukan

3. Staf diberi pelatihan untuk memelihara 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
peralatan medis sesuai uraian 2) Bukti tes yang dilakukan
tugasnya dan dilakukan tes secara
berkala. (D,W)
4. Staf diberi pelatihan untuk memelihara 1) Bukti pelatihan

sistem utilitas sesuai uraian tugasnya 2) Bukti test yang dilakukan
dan dilakukan tes secara
berkala.(D,W,S)

TERIMA KASIH

Rev 1 - Dokumen MFK PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rev 1 - Dokumen MFK PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANAJEMEN FASILITAS

DAN KESELAMATAN (MFK)

31 Agustus-1 Juli 2018

31 Agustus-1 Juli 2018

31 Agustus-1 Juli 2018

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

31 Agustus-1 Juli 2018

Agar RS dalam kegiatannya menyediakan

31 Agustus-1 Juli 2018

31 Agustus-1 Juli 2018

1. Keselamatan dan keamanan

31 Agustus-1 Juli 2018

• Keselamatan---Suatu tingkatan keadaan tertentu dimana

31 Agustus-1 Juli 2018

• tanggapan terhadap wabah, bencana dan

31 Agustus-1 Juli 2018

• peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan

• Listrik, air dan sistem pendukung lainnya

31 Agustus-1 Juli 2018

• Keselamatan---Suatu tingkatan keadaan

31 Agustus-1 Juli 2018

• tanggapan terhadap wabah, bencana

31 Agustus-1 Juli 2018

• peralatan dipilih, dipelihara dan

• Listrik, air dan sistem pendukung

2 Keselamatan dan Keamanan

3 Bahan Beracun dan Berbahaya

Rumah sakit mematuhi peraturan dan

1. Direktur RS dan mereka yang Kumpulan dan daftar dan

31 Agustus-1 Juli 2018

PP = peraturan dan perundangan31 Agustus-1 Juli 2018

2. Direktur rumah sakit menerapkan • Bukti kumpulan izin yang

31 Agustus-1 Juli 2018

No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET.

9. Izin alat radiologi (penggunaan bahan

10. Izin IPAL

11. Izin incinerator (bila ada)

12. Izin pengolah B-3 (pihak ketiga)

13. Izin transporter B-3 (pihak ke3)

14. Izin boiler (bila ada)

15. Izin TPS – B-3

16. Izin apotek (bila ada apotek pihak ke 3)

31 Agustus-1 Juli 2018

No Nama alat Tgl Kalibrasi Hasil Kalibrasi Keterangan

31 Agustus-1 Juli 2018

31 Agustus-1 Juli 2018

3. Rumah sakit mempunyai izin-izin Bukti daftar dan perizinan yang

31 Agustus-1 Juli 2018

No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET.

9. Izin alat radiologi (penggunaan bahan

10. Izin IPAL

11. Izin incinerator (bila ada)

12. Izin pengolah B-3 (pihak ketiga)

13. Izin transporter B-3 (pihak ke3)

14. Izin boiler (bila ada)

15. Izin TPS – B-3

16. Izin apotek (bila ada apotek pihak ke 3)

31 Agustus-1 Juli 2018

4. Direktur rumah sakit memastikan 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan