PENYUSUNAN

DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN
DALAM AKREDITASI
DOKUMEN AKREDITASI
 Adalah semua dokumen/regulasi internal
yg harus disiapkan, yang merupaan
persyaratan yang diminta oleh standar
akreditasi.
 Dibedakan :
 Dokumen yg merupakan REGULASI
 Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
Hirarki Dokumentasi Sistem
Manajemen Mutu
KEBIJAKAN dan PEDOMAN
1. KEBIJAKAN :
• Adalah penetapan pimpinan pada tataran
strategis atau bersifat garis besar.
• Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman /
Panduan dan Prosedur > Kejelasan langkah-
langkah untuk melaksanakan kebijakan
(Peraturan / Keputusan).
• Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan
Pimpinan. Dapat dituangkan dalam Pasal-pasal
atau sebagai lampiran dari SK tsb.
2. PEDOMAN:
 ketentuan
dasar yg memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan
 Dasaruntuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan.
 Mengatur beberapa hal
3. Panduan :
 Petunjuk dalam melakukan kegiatan
 Hanya meliputi satu kegiatan
4. PROSEDUR.
SPO (Standar Prosedur Operasional)/SOP
 Adalah langkah-langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu
 Agar proses kerja rutin terlaksana dengan
effisien, efektif, konsisten, seragam dan
aman dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
REGULASI INTERNAL DI
KLINIK PRATAMA
Administrasi dan manajemen
 Kebijakan Kepala Klinik
 Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi
Bisnis
 Rencana Tahunan
 Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien
 Pedoman/panduan terkait dengan
administrasi dan manajemen
 Rencana (Program) Mutu dan Keselamatan
Pasien
 Standar Operasional prosedur
Pelayanan Klinis/UKP

 Kebijakan Kepala Klinik

 Standar Operasional Prosedur
 Pedoman Pelayanan Klinis (Panduan
Praktik Klinis)
 Rencana Program Mutu dan
Keselamatan Pasien
 Kerangka acuan Kegiatan
 Kebijakan

Pedoman/Panduan

(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SPO

Implementasi

Rekam implementasi
Kebijakan pelayanan
farmasi
 Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:
1. Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan
psikotropika)
2. kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
4. kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat
darurat
6. kebijakan persepan obat sesuai formularium
7. Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium
8. Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa
9. Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa
pasien rawat inap
10. Kebijakan monitoring efek samping obat
11. Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan
narkotika
12. Kebijakan penyediaan obat emergensi
13. Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD,
KNC, dsb)
Pedoman pelayanan farmasi
 Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum
 Pengorganisasian
 Standar ketenagaan
 Standar fasilitas
 Tata laksana pelayanan farmasi:
 peresepan obat
 pelayanan obat
 pengadaan obat
 penyimpanan obat
 distribusi obat
 monitoring dan penilaian thd penggunaan dan penyediaan obat
 pencegahan dan penanganan obat kaduluwarsa
 pelayanan dan penyimpanan obat psikotropika dan narkotika
 rekonsiliasi obat
 monitoring efek samping obat
 penyediaan dan penggunaan obat emergensi
 Logistik pelayanan obat
 Kendali mutu pelayanan farmasi dan Keselamatan pasien
 Keselamatan kerja karyawan farmasi
 Penutup
SOP
 SOP peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan
psikotropika)
 SOPpelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
 SOP penyediaan dan penggunaan obat
 SOP pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
 SOP pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat darurat
 SOP monitoring persepan obat sesuai formularium
 SOP penanganan obat kedaluwarsa
 SOP penanganan efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa
pasien rawat inap
 SOP monitoring efek samping obat
 SOP pelayanan obat psikotropika dan narkotika
 SOP pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
 SOP jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC,
dsb)
Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di farmasi
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Pengorganisasian tim mutu dan keselamatan pasien di farmasi
 Tujuan dan sasaran
 Kegiatan pokok:
 penilaian kinerja dan mutu pelayanan farmasi (mulai dari penetapan
indikator,pengumpulan indikator, analisis, dan tindak lanjut)
 monitoring kejadian efek samping obat dan tindak lanjutnya
 monitoring kejadian kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
 penyusunan formularium obat, monitoring peresepan obat sesuai
formularium dan revisi formularium
 pengelolaan risiko pelayan obat
 pendidikan staf tentang mutu dan keselamatan pasien
 Penjadualan
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadual yang direncanakan
dan pelaporannya
 Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
Implementasi
 Bukti pelaksanaan SPO dalam kegiatan
pelayanan
 Bukti monitoring pelaksanaan SPO, hasil
monitoring dan tindak lanjutnya
 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
penjadualan program dan hasil-hasil serta
tindak lanjutnya
FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :
a. Pembukaan :
Judul:
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK “ABCD”
NOMOR :…./…../…..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI …………….
KEPALA KLINIK ABCD
Konsiderans :
1. Menimbang :
memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan hruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua (☺, diletakkan di
bagian kiri. Konsiderran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan
“b” huruf kecil, diakhiri dengan titik koma (;)
2. Mengingat:
memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan
pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hokum
adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang. Konsideran yang berupa
peraturan diurutkan dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor
dengan huruf angka 1,2,, dst diakhir
dengan titik koma (;)
3. Diktum:
Memutuskan: ditulis simetris ditengah
seluruhnya dengan huruf capital serta
diletakkan ditenagah margin
Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf
capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:)
Nama keputusan sesuai dengan judul
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca titik (.)
b. Batang tubuh:
 Batang tubuh memuat semua substansi keputusan
yang dirumuskan dalam dictum-dictum:
 KESATU:
 KEDUA:
 Dst
 Dicantumkan saat berlakunya
peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dari peraturan lainnya
 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan
c. Kaki:
 Kakimerupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda
tanganan penerapan peraturan/keputusan terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menanda tangani
d. Penangatanganan:
 Peratruan/keputusan kepala ditandatangani oleh
Kepala FKTP, ditulis nama tanpa gelar
e. Lampiran:
 Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusnan
 Halaman akhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP
 PEDOMAN
Pedoman adalah:
 kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan.
 merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
 mengatur beberapa hal
Panduan adalah :
 petunjuk dalam melakukan 1 (satu) kegiatan,

Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan.

Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar perlu SOP.
Sistematika Pedoman/Panduan :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit
Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
 Laporan Harian
 Laporan Bulanan
 Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan
Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk
Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 KERANGKA ACUAN PROGRAM.

PROGRAM : rencana kegiatan yg akan

dilaksanakan, yg disusun secara rinci,
dipergunakan untuk mencapai tujuan
lembaga / unit kerja.
Program sebaiknya disusun dalam bentuk
Kerangka Acuan Program
A. KERANGKA ACUAN PROGRAM:
panduan dalam melaksanakan kegiatan, sehingga
tujuan program dapat tercapai.
Dalam menyusun program, perhatikan:
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm
melaksanakan kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan
kegiatan dan bagaimana kegiatan tsb
dilaksanakan
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu
pelaksanaan kegiatan.
B. SISTEMATIKA / FORMAT KA PROGRAM :

1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
5. Cara melaksanakan kegiatan.
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
PETUNJUK PENULISAN KA PROGRAM
Pendahuluan :
berisi hal-hal umum yg masih terkait dg program.
Latar belakang :
justifikasi / alasan mengapa disusun program.
Tujuan Umum :
tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus :
tujuan secara rinci.
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan :
adalah langkah-langlah kegiatan yg harus
dilakukan untuk tercapainya tujuan program.
Cara melaksamakan kegiatan :
metode melaksanakan kegiatan, a.l :
membentuk Tim, melakukan rapat, adalah
target per tahun ygmelakukan audit dsb.
Sasaran :
adalah target per tahun yg spesifik dan terukur utk
mencapai tujuan upaya / kegiatan.
 Sasaran yang baik harus
memenuhi kriteria “SMART” yaitu :

 Specific :
 menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya.
 Sasaran harus memberikan arah dan
tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
 Measurable :
 harus terukur dan
 dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya.
 Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam
proses perencanaan > metodologi untuk
mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
 Achievable :
 sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan,
 sasaran harus menantang, namun tidak
boleh mengandung target yang tidak
layak.
 Misalnya kita bisa menetapkan sebagai
suatu sasaran : “Pengurangan kematian
akibat TB akan dapat dicapai sampai ke
tingkat tertentu” tetapi meniadakan
kematian merupakan hal yang tidak
dapat dipastikan kelayakannya.
▪ Result oriented : sedapat mungkin sasaran
harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya :
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
OAT sebesar 50%

▪ Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai

dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa
minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari
1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun
dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran
apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :
 adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah
pelaksanaan upaya/ kegiatan .
 Lama waktu tergantung rencana upaya/
kegiatan tersebut dilaksanakan.
 Untuk program tahunan, maka jadwal
yang dibuat adalah jadwal untuk 1
tahun,
 untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka
jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5
tahun.
 Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat
dibuat time table (Gan Chart).
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan
Pelaporan :
 evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
terhadap jadual kegiatan.
 jadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun
waktu tertentu, sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera
dilakukan koreksi
 Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan
pelaporan adalah :
 bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan
 kapan laporan tersebut harus dibuat.
 Jadi
yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi
kegiatan
 Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
 Pelaporan adalah:
 bagaimana membuat laporan program dan
 kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan
 kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.

Evaluasi kegiatan :
 adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara menyeluruh.
 yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
( SPO )
 Standard Operating Procedures (SOP) :
 adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
 Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah
suatu perangkat instruksi/ langkah- langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu. (Undang-undang No. 29
Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang
Rumah Sakit)
 Selanjutnya istilah yg digunakan adalah
SOP.
Tujuan Penyusunan SOP,
 Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman,
 dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.

Manfaat SOP,
 Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
 Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
 Memenuhi persyaratan standar pelayanan
Puskesmas
Format SOP :
 Di bakukan dg maksud agar tidak terjadi
penggunaan banyak format.
 Untuk SOP tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya
dapat ditambah dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain,
namun tidak boleh mengurangi item-tem
yang ada di SOP.
 Format SOP untuk Akreditasi Puskesmas/klinik
: lihat lampiran
Petunjuk Pengisian SOP :
a. Logo yang dipakai adalah logo
Pemerintah kabupaten/ kota, nama
organisasi adalah nama Puskesmas (untuk
Klinik logo Klinik dan nama Klinik)
b. Kotak Heading : masing-masing kotak (
Puskesmas, judul SOP, No. dokumen,
No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit,
ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi
sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap
halaman. Pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap, untuk halaman-
halaman berikutnya kotak heading dapat
hanya memuat: kotak nama Puskesmas,
judul SOP, No.dokumen, No.Revisi dan
halaman.
 Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama
Puskesmas dan Logo pemerintah daerah,
sedangkan Klinik sesuai logo organisasi Klinik,
 Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai
proses kerjanya
▪ No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas/ Klinik
yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
▪ No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru
diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Dapat juga dengan
angka, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
▪ Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SOp
tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
 SOP diberi penamaan sesuai ketentuan
(istilah) yang digunakan Puskesmas/ Klinik,
misalnya : SOP, Prosedur, prosedur tetap,
petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan
sebagainya, namun didalam akreditasi
Puskesmas dan Klinik memakai SOP.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai
tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
 Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik : diberi
tandatangan Kepala Puskesmas/ Klinik dan
nama jelasnya.
ISI SOP :
1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP
secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk
……”
3. Kebijakan : ditulis nomor SK Kepala FKTP
yang menjadi landasan SOP tsb
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal
sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan
bagian utama, yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan
atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut
Tata Cara Pengelolaan SOP:
1. Puskesmas/ Klinik agar menetapkan siapa
yang mengelola SOP,
2. Pengelola SOP harus mempunyai arsip
seluruh SOP Puskesmas/Klinik,
3. Pengelola SOP agar membuat tata cara
penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan
revisi SOP
Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1. Siapa yang harus menulis atau menyusun
SOP
2. Bagaimana merencanakan dan
mengembangkan SOP
3. Bagaimana SOP dapat dikenali
4. Bagaimana memperkenalkan SOP kepada
pelaksana dan unit terkait
5. Bagaimana pengendalian SOP-nya
(nomor, revisi, dan distribusi ).
Syarat penyusunan SOP :
▪ Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah
kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau
belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SPO masih
efektif atau tidak.
▪ Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakuan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
▪ Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut.
▪ karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja
dalam penyusunan SOP.
▪ SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
▪ SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat
alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan
jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan,
dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk,
subjek, predikat dan objek harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/
instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah
dilaksanakan.
 Untuk SOP pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien.
 Untuk SOP profesi harus mengacu kepada
standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
Proses penyusunan SOP
▪ SOP disusun dengan menggunakan format
sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas/Klinik ini.
▪ Penyusunan SOP dapat dikelola oleh tim
mutu/ tim akreditasi Puskesmas/ Klinik
dengan mekanisme sebagai berikut :
▪ Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun
SOP dengan melibatkan unit terkait.
▪ SOP yag telah disusun oleh pelaksana atau
unit kerja/ upaya disampaikan ke tim
mutu/ tim akreditasi Puskesmas/Klinik,
Fungsi tim mutu/ tim akreditasi
Puskesmas didalam penyusunan SOP
adalah :
 Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan
memperbaiki terhadap SOP yang telah disusun
oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
 Sebagai koordinator dari SOP yang sudah
dibuat oleh masing-masing unit kerja sehingga
tidak terjadi duplikasi SOP/ tumpang tindih SOP
antar unit,
 Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang
akan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Penyusunan SOP dilakukan dengan:
➢ mengidentifikasi kebutuhan SOP.
➢ UntukSOP pelayanan dan SOP
administrasi, identifikasi kebutuhan SOP
bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur
kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit
tersebut.
➢ identifikasi
SOP dengan menggambarkan
terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja
menghsilkan seluruh SOP secara lengkap
yang harus ada di unit kerja tersebut
➢ untuk SOP profesi identifikasi kebutuhan
dilakukan dengan mengetahui pola
penyakit yang sering ditangani di unit
kerja tersebut.
➢ Dari
identifikasi kebutuhan SOP maka
disuatu unit kerja dapat diketahui berapa
banyak dan macam SOP yang harus
dibuat/ disusun.
 identifikasi kebutuhan SOP dapat pula
dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi
Puskesmas/Klinik, minimal SOP-SOP apa saja
yang harus ada.
 SOP yang dipersyaratkan di elemen
penilaian adalah SOP minimal yang harus
ada di Puskesmas/Klinik.
 SOP merupakan flow charting dari proses
kegiatan maka untuk memperoleh pengertian
yang jelas bagi subyek, penulisan SOP adalah
dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh
proses.
 Setelah dibuatkan diagram kotak maka
diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan
dibuat alurnya.
Semua SOP harus ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas/ kepala Klinik,
 Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi,
sebagian memerlukan uji coba.
 Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana
maka perlu dilakukan sosialisasi SOP-SOP
tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu
dilakukan pelatihan.
Hal-hal yang mempengaruhi
keberhasilan penyusunan SOP
 Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/ Klinik ,
terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan
sumber daya lainnya.
 Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai
kemampuan dan kemauan untuk menyusun SOP
(aspek pekerjaan dan aspek psikologis).
 Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal
yang disusun dan disepakati
 Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan
penyusunan SOP.
Tata cara penomoran SPO.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya
diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen,(kriteria 2.1.11. elemen penilaian
4, untuk Puskesmas, sedangkan Klinik pada
kriteia 1.3.10 elemen penilaian 4,)
 Semua SOP harus diberi nomor,
 Puskesmas/Klinik agar membuat kebijakan
tentang pemberian nomor untuk SOP,
 Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan
Puskesmas/Klinik, atau ketentuan penomoran
yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis
miring atau dengan sistem digit). Pemberian
nomor sebaiknya secara sentral.
Kode-kode yang dipergunakan
untuk pemberian nomor :
▪ Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/ Klinik
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk
angka atau huruf. Sebagai contoh pada Unit Gawat Darurat
diberi kode 08 (apabila menggunakan angka) atau g
(apabila menggunakan huruf) dan lain sebagainya
tergantung didalam kebijakan pengendalian dokumen dan
rekaman.
▪ Kode SOP : diatur dalam tata persuratan Puskesmas. Misal
kode untuk SPO adalah 03 (apabila menggunakan angka)
atau c (apabila menggunakan kode huruf).
 Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO
di dalam unit kerja / upaya di
Puskesmas/Klinik. Misal SPO di Unit Gawat
Darurat No.08.03.15 (artinya SPO dari Unit
Gawat Darurat dg nomor urut SPO= 15).
 Cara penomoran lainnya :
 SPO yg khusus utk 1 unit, misal …/UGD/bln/thn
 SatuSPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit
yang berbeda misalnya SPO rujukan pasien
maka diberi nomor :
…./UGD/Keperawatan/bln/thn
Tata Cara Penyimpanan SOP
▪ Penyimpanan adalah bagaimana SOP
tersebut disimpan.
▪ SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah
dinomori dan sudah ditandatangani) disimpan
di sekretariat Tim Akreditas Puskesmas/Klinik
atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/Klinik,
sesuai dengan kebijakan pengarsipan
dokumen yang berlaku di organisasi tersebut.
▪ Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
▪ SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit
upaya Puskesmas/Klinik, dimana SOP tersebut
dipergunakan.
▪ Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim mutu atau bagian
Tata Usaha
▪ di unit kerja hanya ada SOP yang masih
berlaku saja.
▪ Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP
yang tidak berlaku tersebut,
▪ SOP yang asli agar tetap disimpan, sesuai
ketentuan dalam pengarsipan dokumen di
Puskesmas/Klinik.
 SOP di unit upaya Puskesmas/Klinik harus
diletakan ditempat yang mudah dilihat, mudah
diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
 Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah
menggunakan e-file maka penyimpanan SOP
sebagai berikut :
 Setiap SOP harus di print-out dan disimpan sebagai
SOP asli atau dikomputer dengan persyaratan
diback-up
 SOP diunit upaya Puskesmas/Klinik tidak perlu
hardcopy, SOP bisa dilihat di internet di Puskesmas,
namun untuk SOP penanganan gawat darurat tetap
harus dibuatkan hardcopy-nya.
Tata Cara Pendistribusian SOP
▪ Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SOP
kepada unit / upaya atau pelaksana yang
memerlukan SOP tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya.
▪ Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas dan Klinik
sesuai kebijakan dalam pengendalian
dokumen.
▪ Distribusi harus memakai expedisi dan atau
formulir tanda terima.
▪ Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja
tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja
lainnya.
 Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah
menggunakan e-file maka distribusi SOP
bisa melalui internet dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui
batas kewenangan dalam membuka
SOP.
Evaluasi SOP.
▪ Evaluasi SOP dapat dilakukan dengan
evaluasi penerapannya dan > revisi
secara total/ sebagian SOP tersebut.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SOP
dapat dilakukan dengan evaluasi langkah-
langkah penerapan SPO apakah sudah
dilakukan semua langkah ataupun
sebagian langkah yang dilakukan. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/ cek list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions)
yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP
yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor
SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik
untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
▪ Gambarkan flow-chart dari prosedur
tersebut,
▪ Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
▪ Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
▪ Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu,
▪ Lakukan uji-coba,
▪ Lakukan perbaikan daftar tilik,
▪ Standarisasi daftar tilik.
Compliance rate ( CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
2. Evaluasi isi SOP.
▪ dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3
tahun sekali,
▪ dilakukan oleh masing-masing unit kerja,
dipimpin oleh koordinator unit kerja/ program.
▪ Hasil evaluasi :
 SOP masih tetap bisa dipergunakan atau
 SOP perlu diperbaiki/ direvisi.
 Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
▪ Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP
memang masih sesuai/ dipergunakan maka
tidak perlu direvisi.
Pengendalian Dokumen dan Rekaman.
 Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen
yg harus disiapkan Puskesmas/ Klinik, dan untuk
memenuhi instrumen Akreditasi.
 Jenis dan macam dokumen mengacu
kepada standar dan Kriteria, definisi
operasional, serta cara pembuktian dan telusur
dokumen yg ada dlm instrumen akreditasi
Puskesmas/Klinik,
 Rekaman adalah: dokumen yang memberi
bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan
atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
Puskesmas/Klinik untuk peningkatan mutu,
Pengendalian dokumen dan rekaman
adalah:
 sistem penomoran dan sistem penyimpanan
dokumen yang dibutuhkan oleh sistem
manajemen mutu akreditasi Puskesmas harus
dikendalikan.
 Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari
dokumen dan dikendalikan, dalam artian harus
diberi nomor agar mudah untuk
pengelolaannya.
 Untuk Pengendalian dokumen disusun SPO dan
diatur didalam kebijakan pengendalian
dokumen pada kriteria 2.1.11 elemen penilaian
4, dan Klinik pada kriteria 1.3.10. elemen
penilaian 4,
Untuk mendefinisikan pengendalian
diperlukan:
▪ Menyetujui dokumen untuk kecukupan
sebelum terbit,
▪ Menelaah dan memperbaharui sebagaimana
perlu, dan persetujuan ulang dokumen,
▪ Memastikan bahwa perubahan dan status
revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,
▪ Memastikan bahwa versi yang relevan dari
dokumen yang dapat diterapkkan tersedia
ditempat pengguna,
▪ Memastikan bahwa dokumen tetap dapat
terbaca dan segera dapat teridentifikasi,
 Memastikan bahwa dokumen yang berasal
dari luar organisasi yang penting untuk
perencanaan dan operasional sistem
manajemen mutu diidentifikasi dan
distribusinya dikendalikan,
 Mencegah penggunaan tidak sengaja
dokumen kadaluwarsa dan
 untuk menerapkan identifikasi yang sesuai
pada dokumen bila disimpan untuk maksud
apapun.
▪ Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk
memberikan bukti kesesuaian terhadap
persyaratan dan bukti operasional yang efektif
dari sistem manajemen mutu harus
dikendallikan.
▪ Organisasi harus menetapkan SOP
terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk :
 Identifikasi,
 penyimpanan,
 perlindungan,
 pengambilan,
 lama simpan dan
 pemusnahan.

• Catatan/ rekaman harus dapat terbaca,

segera dapat teridentifikasi dan dapat
diakses kembali.
Penataan Dokumen.
 Untuk memudahkan didalam pencarian
dokumen akreditasi Puskesmas/ Klinik
dikelompokan masing- masing bab/ kelompok
pelayanan/ upaya dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dengan dipilah- pilah dalam
bentuk tata dokumen.
 Apabila dokumen tersebut direkam didalam
buku maka urutan dokumen tersebut diberi
lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut
didalam buku.
TERIMA KASIH