Strategi Intervensi

insomnia
dalam praktek klinis
Hafid Algristian, dr., SpKJ
Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
pokok bahasan
1. Pendahuluan
2. Sekilas “Tidur Normal”
3. Langkah Diagnostik
4. Strategi Intervensi
5. Kesimpulan
1. Pendahuluan
“Strategi Intervensi Insomnia dalam Praktek Klinis”
Hafid Algristian, dr., SpKJ
 Apakah tidur
sebagai satu-satunya
masalah?
Misdiagnosis  Mistreatment
mis-diagnosis
mis-treatment
Klinisi: Salah menentukan masalah
Pasien: Incompliance, menghentikan pengobatan
karena merasa sembuh

Resiko:
- Relapse, Reccurent
- Drug Dependency (miss-use & abuse)
- Another clinical conditions
etiologis VS
simptomatis
Tips: Temukan Underlying Disease

Insomnia seringkali memiliki dual-etiology,

yang tak jarang diabaikan oleh para klinisi.

Baik klinisi maupun pasien merasa cukup

bergelut dengan simptomatis (keluhan) saja.

Era BPJS, sesuai SKDI: 4

 tuntas diselesaikan di FasKes tingkat 1.
kausatif VS
komorbiditas ?
Kondisi A Apakah Insomnia menjadi
(sebab medik,
Kondisi B satu-satunya gejala,
(insomnia) atau sebab-akibat dari
psikiatrik, zat)
kondisi klinis lain?

Klasifikasi Diagnosis yang digunakan:

ICD-10, DSM-IV, DSM-V, ICSD.
 insomnia adalah gangguan siklus tidur bangun baik dari
segi kuantitas maupun kualitas, yang dapat mempengaruhi
fungsi individu sehari-hari, dan dapat disebabkan atau
terjadi bersamaan dengan kondisi klinis lain.
kausatif VS
komorbiditas ?
Kondisi yang dapat sebagai kausa/komorbid:
1. kondisi medis (mis. nyeri sendi, metabolik);
2. kondisi psikiatris (mis. gangguan cemas);
3. salah-guna zat (mis. rokok & alkohol).

Insomnia yang tidak tertangani,

dapat memicu timbulnya kondisi klinis lain:
1. Imunitas menurun  metabolic syndrome,
pain over-reactivity (mind-boggling, hyperalert).
2. Psychological problems  self-medication,
over-use, miss-use, drug & substance abuse.
kausatif VS
komorbiditas ?
Jika kondisi klinis tertentu
Kondisi A
(sebab medik,
Kondisi B diperbaiki, apakah gejala
(insomnia) insomnia menjadi membaik,
psikiatrik, zat)
atau tidak ada perubahan?

Kondisi yang kausatif, atau komorbiditas?

Seringkali sulit dibedakan (McCrae & Lichstein, 2001).
Kompleksitas masalah ini,
yang seringkali membuat kasus insomnia
harus dirujuk ke FasKes yang lebih tinggi.
2. “Tidur Normal”
“Strategi Intervensi Insomnia dalam Praktek Klinis”
Hafid Algristian, dr., SpKJ
“Tidur Normal”
 Tidak mampu mendengar dan merespon secara adekuat rangsangan dari luar
(otak lebih peka terhadap stimulus internal daripada stimulus eksternal).

Fisiologis Tidur:
1. Aktivitas otak menurun
(electroencephalography, EEG)
2. Aktivitas okular menurun
(electrocculography, EOG)
3. Aktivitas otot menurun
(electromyography, EMG)
(Pinel, cet. II, 2012)
“Tidur Normal”
Satu siklus berjalan 90 menit, dengan durasi tiap tahap berbeda-beda.

Restorasi
Mental

Restorasi
Fisik
“Tidur Normal”
Istirahat Siang
Preserve energy, reduce stress, maintain deep sleep
& dream when night sleep.
3. Langkah
Diagnostik
“Strategi Intervensi Insomnia dalam Praktek Klinis”
Hafid Algristian, dr., SpKJ
Insomnia
Jika dirangkum berdasarkan ICD-10 dan DSM-V:
1. Kesulitan memulai tidur
2. Kesulitan mempertahankan tidur
(mudah terbangun dan sulit tidur kembali)
3. Terbangun dini hari dan sulit kembali tidur
4. Menjadi preokupasi / terobsesi akan keluhannya
5. Terdapat masalah pada aktivitas sehari-hari
akibat gangguan tidur yang dialami
6. Muncul setidaknya tiga kali dalam sepekan,
dan tetap ada selama 1-3 bulan
7. Dapat disebabkan karena masalah medik atau
psikiatrik, dan bukan akibat langsung dari
penggunaan obat / zat.
primer VS
sekunder ?
mengetahui insomnia termasuk primer atau sekunder,
menentukan keputusan klinisi untuk melakukan rujukan
yang bersifat segera, jangka panjang, atau tidak.

Jika:
1. Primer  tangani hingga tuntas (kompetensi 4)
2. Sekunder  tangani sesuai level kompetensi
primer VS Keluhan: kesulitan memulai,
atau mempertahankan tidur,
sekunder ? atau tidur non-restoratif
McCrae & Lichstein, 2001
Periksa: Apakah terdapat kondisi klinis
lain? (psikiatrik, medik, guna-zat)
ya tidak
Tanya: Apakah insomnia muncul Insomnia Primer
setelah mengalami kondisi klinis tsb?
tidak tidak
ya

Tanya: Apakah berat-ringannya kondisi Tanya: Apakah berat-ringannya

klinis tsb memengaruhi insomnia? kondisi klinis tsb dapat
memengaruhi insomnia?
ya tidak
Insomnia Insomnia ya
Sekunder Sekunder
Absolut Parsial
kondisi
psikiatrik
Beberapa kondisi psikiatrik yang secara spesifik
memengaruhi insomnia, adalah:
1. Depresi
Ciri khusus: terbangun tengah malam dan sulit tidur kembali.
Depresi rekuren juga menjadi faktor resiko munculnya insomnia
persisten (> 3 bulan).
2. Ansietas
Sulit memulai tidur, mudah terbangun karen suara (mudah kaget),
saat tidur disertai mimpi seputar kecemasannya.
3. Demensia
Sundowning (gelisah saat matahari terbenam), dapat bertahan
hingga malam.
kondisi
medik umum
Beberapa kondisi medik umum yang secara spesifik
memengaruhi insomnia, adalah:
1. Nyeri kronis
Penyebab umum: kanker, back pain, nyeri kepala. Insomnia dan nyeri ini saling
meng-eksaserbasi (membikin parah) satu sama lain.
2. Fibromyalgia
Sulit mencapai tidur dalam (SWS), sehingga restorasi fisik tidak terjadi, berakibat
keluhan fisik bertambah (nyeri muskuloskeletal, rasa lelah kronis)
3. Rheumatoid Arthritis (RA)
Rasa kaku saat pagi hari, tidur yang tidak nyenyak, lelah yang sangat.
4. Parkinson Disease
Insomnia sekunder muncul akibat gejala tremor dan kekakuan,
sehingga mengganggu istiahat, tidur terputus-putus.
penggunaan
obat dan zat
Beberapa obat dan zat yang memiliki efek samping insomnia, adalah:
Anti aritmia Anti inflamasi Anti depresan
Quinidine Steroid Fluoxetine
Anti parkinson Bronchodilator Imipramine
Phenelzine
Levodopa Theophyline Protriptylene
Anti epilepsi Diuretic Zat Non-resep
Phenytoin Triamterene Alcohol, Nicotine,
Caffeine
Anti hipertensi Hormon Zat Psikoaktif
Clonidine Synthroid (thyroid Amphetamines
Methyldopa hormone) Cannabis, Coccaine
Propanolol Opioids, Sedatives
Triamterene
4. Strategi
Intervensi
“Strategi Intervensi Insomnia dalam Praktek Klinis”
Hafid Algristian, dr., SpKJ
strategi
intervensi
Insomnia Primer
1. Terapi Farmakologis:
- Sediaan Hipnotik (Benzodiazepine), tu. short acting (estazolam, zolpidem)
- Hati-hati penggunaan jangka panjang! Efek toleransi & dependensi
- Dapat dikombinasi dgn sedatif lain (anti psikotik, anti histamin)

2. Terapi Non-Farmakologis:
- Konseling singkat tentang “Keharusan Tidur” yang bikin makin tidak bisa tidur.
- Psikoterapi Cognitive-Behavioral Therapy untuk mengubah pola pikir dan
pola perilaku (Kasiani, 2016)
- Relaksasi hipnoterapeutik (pola pernapasan lambat dan dalam)
- Pembatasan waktu tidur di satu malam, untuk ke malam berikutnya
- Sleep hygiene (lampu, air hangat, kamar hanya utk tidur)
 *Maramis, M.M., (2017) Role of Estazolam in Insomnia Treatment:

sedatif The evidence regarding safety, efficacy and effectiveness.

Clinical Seminar, Hotel Santika Surabaya.

hipnotik*
Obat-obatan Sedatif:
1. Efek menenangkan (rileks)
2. Diberikan siang hari
3. Biasanya tidak mengantuk

Obat-obatan Hipnotik:
1. Menginduksi tidur dan
mempertahankan tidur
2. Biasa diberikan pada malam hari
3. Obat insomnia yang mendapat
persetujuan FDA: Benzodiazepine,
Agonis Melatonin, Antagonis Histamin
strategi
intervensi
Insomnia Sekunder
1. Intervensi Utama thd Kondisi Klinisnya
- Optimalkan terapi kondisi klinisnya agar kerusakan sel tidak meluas, dan sitokin
penyebab inflamasi tidak memicu kerusakan sel yang lain  insomnia persisten.

2. Beri Pendampingan & Konseling

- Prinsip: Modalitas terapi dgn efek samping paling minimal
- Edukasi mengenai sleep hygiene, latih Relaksasi Hipnoterapeutik

3. Terapi Farmakologis
- Jika insomnia sangat berat dan sangat mengganggu
- Farmakologis seperti Insomnia Primer
- Perhatikan interaksi obat (anti insomnia dengan obat2an lain)
edukasi
sleep hygiene
Sepuluh Langkah Tidur Nyenyak dan Sehat:
1. Kamar tidur hanya untuk tidur
2. Tepat waktu untuk tidur
3. Stop makan besar 2 (dua) jam sebelum tidur
4. Minum air hangat 250 cc, seka tubuh dgn waslap hangat
5. Pakaian bersih, tempat tidur bersih, kamar bersih
6. Matikan lampu, untuk memancing melatonin alami
7. Bersedia melepas semua urusan sebelum tidur
8. Berniat untuk tidur, bukan karena tertidur
9. Berdoa sebelum tidur
10. Dapat diiringi musik pengantar tidur (irama teratur)
latihan
relaksasi
Lima Langkah Relaksasi:
1. Niatkan untuk mencapai kondisi yang santai dan relaks
2. Gunakan napas 4-2-8 (tarik-tahan-lepas)
3. Pikiran bebas, namun tetap tertuju pada napas
4. Melepas napas, melepas beban, melepas ketegangan
5. Lakukan berulang-ulang dengan nafas lambat dan dalam
mengubah
gaya hidup
Tujuh Langkah Hidup Bahagia:
1. Hidup hendaklah punya tujuan dan punya makna
2. Bersyukurlah dengan tidak membatasi kebahagiaanmu
dengan ukuran yang kaku
3. Hindari rokok dan alkohol, batasi coklat dan keju,
perbanyak kacang-kacangan dan protein nabati
4. Tersenyumlah setiap bertemu orang lain
5. Terlibatlah dalam satu percakapan akrab dalam sehari
6. Seringlah memberi kerabat dekatmu hadiah berupa
waktu, tenaga, dan pikiranmu
7. Doakanlah kebahagiaan orang lain tanpa
sepengetahuannya
5. Kesimpulan
“Strategi Intervensi Insomnia dalam Praktek Klinis”
Hafid Algristian, dr., SpKJ
kesimpulan
1. Insomnia sering mengalami mis-treatment karena banyaknya
underlying disease yang tidak terdiagnosis oleh klinisi
2. Insomnia dapat muncul sebagai sebab-akibat atau komorbiditas
dengan penyakit lain
3. Tidur yang normal memiliki siklus REM dan NREM, serta
memiliki fungsi untuk restorasi fisik dan mental
4. Insomnia terdiri dari insomnia primer dan insomnia sekunder
5. Strategi intervensi dapat digunakan terapi famakologis
(benzodiazepine short acting) dan non farmakologis (edukasi,
pendampingan, konseling dan latihan)
Terimakasih
Strategi Intervensi
insomnia
dalam praktek klinis

Hafid Algristian, dr., SpKJ

Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya