KOMIQ “KOMUNITAS PECINTA AL-QURAN”

Perum Bestari Indah Blok E No.198

Landung sari, Kab. Malang

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 06/002/Pan-Pel/KOMIQ/IV/2019
Tentang
KESANGGUPAN MENJADI RELAWAN
Dalam Kegiatan “Gebyar Ramadhan Berbasis Al-Quran Jilid III”
2019 M/1440 H

Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................

NIM : ......................................................................

Jenis Kelamin : ......................................................................

Jurusan : ......................................................................

Fakultas : ......................................................................

Universitas : ......................................................................

Dengan ini menyatakan sesunguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia menjadi RELAWAN dalam kegiatan “Gebyar Ramadhan Berbasis Al-Quran
Jilid III” serta bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Gebyar Ramadhan Jilid
III.
2. Bersikap Amanah, Jujur, Ikhlas, Istiqomah dan Beramal “AJIIB”.
3. Sanggup membayar kontribusi konsumsi, transportasi, dan hal-hal yang berkenaan
dengan acara sebesar Rp. 70.000,-.
4. Bersedia uang kembali sebesar Rp. 35.000 jika saya mengundurkan diri di H-7
pelaksanaan kegiatan.
5. Bersedia untuk uang tidak kembali seluruhnya jika saya mengundurkan diri di H-5
pelaksanaan kegiatan.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sesunguhnya, dan saya bersedia menerima segala
konsekuensi yang ada apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Malang, ................... 2019

Yang membuat pernyataan
Materai

3000

(.........................................................)
Nama lengkap, dan tanda tangan