PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN ABCD.

PUSKESMAS KARANGDADAP
Jln. Raya Karangdadap no 14, Kec. Karangdadap,
Kab. Pekalongan 51174, telp 0285 7830000

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KARANGDADAP
Nomor : 445.4/SK/III/17/2016

TENTANG
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI,DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS
KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN (KTD), KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC), KEJADIAN
POTENSI CIDERA (KPC), KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS KARANGDADAP

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu klinis dan

keselamatan pasien maka diupayakan adanya perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, salah satu langkah dari
upaya perbaikan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien adalah dengan melakukan identifikasi,
dokumentasi, dan pelaporan kasus Kejadian Tidak Diinginkan
(KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Potensi Cidera
(KPC), Kejadian Nyaris Cidera (KNC);
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut perlu ditetapkan
keharusan melakukan identifikasi,dokumentasi dan pelaporan
kasus Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera
(KTC), Kejadian Potensi Cidera (KPC), Kejadian Nyaris Cidera
(KNC);

Mengingat : 1. Undang – Undang RI No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang No 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.574/Menkes /SK/IV/2000
tentang Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.128/Menkes /SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/ Menkes/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : KEPUTUSAN PUSKESMAS KARANGDADAP TENTANG

KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN
PELAPORAN KASUS KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN (KTD),
KEJADIAN TIDAK CIDERA (KTC), KEJADIAN POTENSI CIDERA
(KPC), KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC)

KEDUA : Keharusan Melakukan Identifikasi,dokumentasi, dan pelaporan

kasus KTDKTC,KPC,KNC sebagaimana dimaksud pada Diktum
pertama tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karangdadap
Pada Tanggal : 7 Maret 2017

Kepala Puskesmas Karangdadap

Kabupaten Pekalongan

M. ASMUNI
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
KARANGDADAP
NOMOR : 445.4/SK/III/169/2017
TENTANG : KEWAJIBAN TENAGA
KLINIS DALAM
PENINGKATAN MUTU
KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN

KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI,DOKUMENTASI

DAN PELAPORAN KASUS KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN (KTD),
KEJADIAN TIDAK CIDERA (KTC)(, POTENSI CIDERA (KPC),
KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC)

Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

maka seluruh tenaga klinis harus melakukan identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus kejadian tidak diinginkan (KTD), kejadian potensi cidera (KPC),
kejadian nyaris cidera (KNC).

Tenaga klinis sebagaimana dimaksud diatas adalah :

NO NAMA JABATAN TANGGUNG JAWAB

1. drg. M. Asmuni Dokter Gigi Penanggung jawab Kesehatan Gigi
dan Mulut
2. dr. Eko Wigiantoro Dokter Umum Penanggung Rawat Inap
3. dr. Sri Sulistiyawati Dokter Umum Penanggung Poned
4. dr. Sri Sulistiyawati Dokter Umum Penanggung Rawat Jalan
5. Dwi Ernawati,AMd.Keb Bidan Penanggung jawab Kesehatan Ibu
6. Susi Prihwantini,AMd.Keb Bidan Penanggung jawab Kesehatan Anak
7. Nurnaningsih,SST Bidan Penanggung jawab KB dan IVA
8. Sri Yuniarti,Amd.Keb Bidan Penanggung jawab Imunisasi
9. Sarduki.AMK Perawat Penanggung jawab Program TB &
Kusta
10. Indah Kurniawati,AMd.AK Analis Penanggung jawab Laboratorium
11. Ita Puspita Dewi,S.Farm.Apt Apoteker Penanggung jawab Farmasi
12. Ulfa Kusumaningayu,A.Md Perekam Medis Penanggung jawab Pendaftaran
13. Yoga Yuwono, AMG Petugas Gizi Penanggung jawab Klinik Konsultasi
Gizi
14 Sakinah,SKM Petugas Penanggung jawab Klinik Promkes
Promkes
15 Elmi Aniyati, Amd Petugas Kesling Penanggung jawab Klinik Kesling
14 Sigit Prasetyo,AMK Perawat Penanggung jawab Gawat Darurat
15 Abdul Aziz, SKep Perawat Penanggung jawab Rawat Inap
16 Sulis Karya Amd Keb Bidan Penanggung jawab Persalinan/
Poned
 PENANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN PELAYANAN KLINIS

NO NAMA JABATAN TANGGUNG JAWAB

1. drg. M. Asmuni Dokter Gigi Penanggung jawab Kesehatan Gigi
dan Mulut
2. dr. Eko Wigiantoro Dokter Umum Penanggung Rawat Inap
3. dr. Sri Sulistiyawati Dokter Umum Penanggung Poned
4. dr. Sri Sulistiyawati Dokter Umum Penanggung Rawat Jalan
5. Dwi Ernawati,AMd.Keb Bidan Penanggung jawab Kesehatan Ibu
6. Susi Prihwantini,AMd.Keb Bidan Penanggung jawab Kesehatan Anak
7. Nurnaningsih,SST Bidan Penanggung jawab KB dan IVA
8. Sri Yuniarti,Amd.Keb Bidan Penanggung jawab Imunisasi
9. Sarduki.AMK Perawat Penanggung jawab Program TB &
Kusta
10. Indah Kurniawati,AMd.AK Analis Penanggung jawab Laboratorium
11. Ita Puspita Dewi,S.Farm.Apt Apoteker Penanggung jawab Farmasi
12. Ulfa Kusumaningayu,A.Md Perekam Medis Penanggung jawab Pendaftaran
13. Yoga Yuwono, AMG Petugas Gizi Penanggung jawab Klinik Konsultasi
Gizi
14 Sakinah,SKM Bidan Penanggung jawab Klinik Promkes
15 Elmi Aniyati, Amd Petugas Kesling Penanggung jawab Klinik Kesling
14 Sigit Prasetyo,AMK Perawat Penanggung jawab Gawat Darurat
15 Abdul Aziz, SKep Perawat Penanggung jawab Rawat Inap
16 Sulis Karya Amd Keb Bidan Penanggung jawab Persalinan/
Poned

Karangdadap, 7 Maret 2017

Kepala Puskesmas Karangdadap

( drg. M Asmuni )
Nip. 19650404 199203 1 013