COLITIS ISQUÉMICA

La CI representa la forma más frecuente de isquemia intestinal (el 60-70%) y

surge cuando el colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular debido a
una alteración de la circulación sistémica o a un problema local de naturaleza
anatómica o funcional. Su presentación oscila entre las formas leves y
transitorias con afección de la mucosa y la submucosa, y las formas fulminantes
que conducen a un estado de necrosis gangrenosa con perforación, peritonitis y
muerte.
De acuerdo con la clasificación propuesta por Brandt y Boley la CI se clasifica en
las siguientes formas clínicas.
Colopatía reversible (25-35%)
Consiste en la aparición de edema y hemorragia intramural o submucosa. La
hemorragia subepitelial típicamente se reabsorbe en los 3 primeros días o bien
el epitelio se ulcera evolucionando a una colitis transitoria.
Colitis transitoria (25-40%)
Consiste en la aparición de erosión o ulceración con síntomas que se resuelven
habitualmente en las dos primeras semanas, aunque algunos casos permanecen
con ulceración asintomática que persiste varios meses hasta su resolución.
Colitis isquémica segmentaria crónica (15-20%)
Aparece ulceración que implica a un segmento aislado del colon, flanqueado por
dos áreas indemnes, con síntomas que persisten por un tiempo superior a 2
semanas. Este subgrupo puede presentar a su vez distintos patrones evolutivos
que incluyen:

❱ Diarrea con sangre, pus y colopatía pierde proteínas con hipoalbuminemia que
imita el curso de una enfermedad inflamatoria intestinal (EII).

❱ Sepsis recurrente con fiebre y leucocitosis (debida a fenómenos de

translocación bacteriana).

❱ Estenosis cicatricial (puede no producir síntomas o causar oclusión intestinal).

Colitis gangrenosa (8-12%)
Los pacientes pueden presentar hipersensibilidad, fiebre y signos de peritonitis
sugestivos de infarto.
El diagnóstico viene sugerido por la presencia de íleo, hipotensión y acidosis
metabólica y se confirma en la laparotomía o en la necropsia.
Colitis fulminante universal (< 5%)
Comienzo súbito de un cuadro de pancolitis con signos de toxicidad y peritonitis
rápidamente progresiva. El diagnóstico se confirma por laparoscopia,
laparotomía o en la autopsia.
Epidemiología
La incidencia estimada de CI en la población general oscila entre 4,5 y 44 casos
por 105 Habitantes
Etiología
La CI puede ser el resultado de una enfermedad oclusiva o no oclusiva . En el
primer caso, la isquemia cólica aparece como consecuencia de la obstrucción
mecánica de una de las ramas vasculares que irrigan el colon. Ello puede ocurrir
en el curso de una embolia, una trombosis (casi siempre arterial) o un
traumatismo. El ejemplo más característico de isquemia cólica secundaria a un
trauma es la cirugía de reconstrucción aórtica. Se han comunicado episodios de
isquemia cólica en el 3-7% de los casos de cirugía aórtica electiva y hasta en el
60% de los pacientes que son sometidos a cirugía de emergencia por rotura de
un aneurisma de aorta23. En estos casos, la CI surge tras la ligadura de la AMI,
en pacientes con pobre circulación colateral
La oclusión de pequeños vasos puede obedecer a estados de
hipercoagulabilidad o vasculitis. Por su parte, las formas no oclusivas pueden
aparecer de forma espontánea o como consecuencia de la vasoconstricción
esplácnica que aparece en situaciones de bajo gasto secundario a shock,
insuficiencia cardiaca, hemorragia, sepsis o deshidratación. En tal caso, el colon
derecho suele ser el órgano más sensible al vasoespasmo. Los casos de
isquemia no oclusiva que aparecen de forma espontánea (los más frecuentes)
no suelen estar asociados a un factor precipitante claro, pero debe conocerse
que son más frecuentes entre las personas que exhiben factores de riesgo
vascular como la diabetes, la hipertensión arterial o los enfermos en diálisis .
Algunos fármacos se han implicado en el desarrollo de colitis isquémica, entre
ellos la digital, diuréticos, estrógenos, seudoefedrina, antiinflamatorios no
esteroideos, y fármacos psicótropos.
Fisiopatología
La isquemia cólica aparece como resultado de un flujo vascular inadecuado para
responder a las demandas metabólicas del intestino. Cuando este fenómeno
surge como consecuencia de la oclusión o de la hipoperfusión de un vaso de
grueso calibre, la afección suele ser transmural y conduce a un estado de
necrosis gangrenosa.
Por el contrario, cuando la isquemia es el resultado de la oclusión o baja
perfusión de los vasos de pequeño calibre, los cambios morfológicos quedan
limitados a la mucosa y muscular mucosa (infarto mural) o exclusivamente a la
mucosa (infarto mucoso) y el pronóstico
es más favorable. La respuesta intestinal a la isquemia se caracteriza
inicialmente por un estado de hipermotilidad. Esta intensa respuesta motora
explica el dolor intenso experimentado por el paciente en las fases inciales, así
como la urgencia por la defecación, un fenómeno que aparece incluso en los
casos en que la isquemia queda limitada a la mucosa.
Presentación clínica
La forma de presentación de la CI es heterogénea y varía en función de la causa
y la extensión de la oclusión vascular, el tiempo que el colon permanece privado
del flujo vascular, el grado de circulación colateral y las comorbilidades
asociadas. La localización del segmento afectado por la isquemia también
resulta determinante en la expresión clínica. Deben distinguirse las siguientes
formas de presentación:
Formas no gangrenosas
En su forma más típica, el paciente presenta un cuadro de dolor abdominal
cólico, a menudo referido al hemi abdomen izquierdo, de intensidad moderada,
seguido de urgencia por la defecación y por la emisión de heces mezcladas con
sangre de color rojo brillante u oscura en las 12-24 h siguientes a la presentación
del dolor
Formas gangrenosas
Alrededor de un 10% de los pacientes muestran signos de peritonitis en el
momento de la presentación. Se trata de los casos de afección transmural que
conducen al infarto y necrosis gangrenosa del colon. En tales casos, el paciente
suele presentar anorexia, náuseas, vómitos y distensión abdominal como
expresión de íleo, hipotensión, además de los signos de irritación peritoneal. Su
evolución natural es hacia la perforación con peritonitis, sepsis y fracaso
multiorgánico, con una tasa de mortalidad del 30-35%. Una evaluación
prospectiva sobre una larga serie de pacientes ha proporcionado información de
gran utilidad para incrementar el índice de sospecha clínica en las formas
gangrenosas:

❱ La rectorragia sólo está presente en el 36,1% de los casos de las colitis

gangrenosas.

❱ La tríada característica (dolor abdominal, urgencia por la defecación y diarrea

sanguinolenta) sólo está presente en un 25%.

❱ A diferencia de lo observado en las formas no gangrenosas, hasta un 75% de

los pacientes presentan niveles de hemoglobina menor de 12 g/dl.
Colitis fulminante universal
Este término se aplica a un subgrupo (menor del 5%) caracterizado por síntomas
de curso rápidamente progresivo similares a los observados en una colitis
ulcerosa grave con diarrea profusa y signos de toxicidad: fiebre, taquicardia,
hipotensión, obnubilación, deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas,
anemia, leucocitosis (mayor de 15.000 leucocitos/μl) e hipoalbuminemia.
Colitis ulcerativa crónica
Este subgrupo de pacientes (15-18%) se caracteriza por la aparición de un
patrón ulcerativo crónico que afecta a una extensión variable del colon. Es
importante conocer este patrón evolutivo, dado que no es excepcional que los
síntomas del episodio inicial hayan pasado desapercibidos y el paciente consulte
por primera vez por cualquiera de las siguientes manifestaciones:

❱ Diarrea frecuentemente acompañada de sangre y pus, que imita el curso

habitual de una EII. A menudo va acompañada de una colopatía con pérdida de
proteínas con hipoalbuminemia.

❱ Episodios recidivantes de fiebre alta acompañada de leucocitosis. Estos casos

se explican por la presencia de un corto segmento ulcerado desde donde se
producen fenómenos de translocación bacteriana.

❱ Síntomas de oclusión intestinal debidos a la aparición de una estenosis

cicatricial.
Protocolo diagnóstico
El paciente no presenta signos de peritonitis
En ausencia de peritonitis, el protocolo depende en gran medida de las
características del paciente y la disponibilidad de equipamiento de los centros.
En hospitales dotados de TC con tecnología helicoidal o multicorte, la TC puede
proporcionar una información rápida que a menudo es suficiente para orientar el
diagnóstico en el área de Urgencias. No obstante, los cambios observados en la
TC en las formas leves suelen ser muy inespecíficos o incluso ausentes y sólo
la visión de la mucosa obtenida en el examen endoscópico ofrece un diagnóstico
de seguridad. Por lo tanto, si la condición clínica del paciente lo permite, es
recomendable llevar a cabo una colonoscopia. Esta exploración permite:
1) establecer la localización del segmento afectado por la isquemia
2) clasificar la forma clínica (el informe endoscópico debe consignar claramente
la presencia de colopatía reversible, colitis transitoria, colitis ulcerativa
segmentaria o gangrena)
3) obtener la confirmación histológica. Debe considerarse que el informe
anatomopatológico no siempre aporta datos concluyentes y que únicamente
algunos rasgos, como el infarto de la mucosa o la presencia de ghost cells, son
patognomónicos de CI.
Por esta razón, tanto el clínico como el endoscopista deben tener muy en
consideración otras opciones en el diagnóstico diferencial (véase más adelante).
El paciente presenta signos de peritonitis
En presencia de peritonitis, la endoscopia está contraindicada y debe indicarse
cirugía. Antes de proceder a la laparotomía, puede realizarse una US-Doppler o
una TC abdominal que, en manos experimentadas, aportan una valiosa
información para confirmar el diagnóstico. Las mayores dificultades estriban en
el paciente cuyos síntomas no permiten discernir con claridad si el caso
corresponde a una CI grave (forma gangrenosa) o a una IMA (dependiente de la
AMS).
En el último caso puede haber una afección concomitante del intestino delgado
y del colon derecho que requieren de medidas específicas. El protocolo
recomendado en esta situación es el siguiente:

❱ Si no existe contraindicación para realizar una TC multicorte con contraste iv

(p. ej.: shock o fallo renal con niveles de creatinina mayores de 2 mg/dl), esta
exploración goza de una sensibilidad muy alta para la detección de oclusiones,
no sólo de los vasos de grueso calibre, sino de los vasos distales (si bien no
ofrece las posibilidades terapéuticas de la angiografía).

❱ Si la TC confirma la presencia de una IMA con afectación concomitante del

intestino delgado, mientras se prepara el quirófano, el enfermo puede ser
conducido a la sala de radiología vascular para colocar un catéter en la
mesentérica superior que permitirá la infusión intraarterial de fármacos
vasodilatadores para neutralizar el vasoespasmo del territorio esplácnico, antes,
durante y después de la operación y en algunos casos la infusión de agentes
trombolíticos
Si la TC no confirma la presencia de una IMA con participación del intestino
delgado, no es necesaria la angiografía y el enfermo
puede ser conducido directamente a la sala de operaciones.
Tratamiento Médico
El tratamiento médico se aplica a los pacientes sin signos de peritonitis al ingreso
y se basa en los siguientes principios:

❱ Se recomienda reposo intestinal para reducir los requerimientos de O2 al

intestino e hidratación endovenosa. Los enfermos con malnutrición, diarrea
profusa o que presentan un curso prolongado deben ser alimentados de forma
artificial. Lo mismo es aplicable para aquellos en los que se prevé una lenta
mejoría y son pobres candidatos a la cirugía.

❱ Los enfermos con distensión abdominal pueden beneficiarse de una sonda

rectal, dado que el aumento de la presión en el colon puede agravar la isquemia
y favorecer la perforación.

❱ Debe optimizarse la función cardiaca, controlar cualquier situación de bajo

gasto y retirar los fármacos vasoconstrictores, incluyendo la digital, cuando ello
es posible. Si la condición del enfermo es crítica, el balance de líquidos puede
requerir una adecuada monitorización de la presión venosa central y un control
estricto de la diuresis.

❱ El empleo de antibióticos de amplio espectro se apoya en evidencias

experimentales que sugieren un hipotético beneficio, al acortar el tiempo de
evolución de la enfermedad y neutralizar la translocación bacteriana, un
fenómeno muy común en la mucosa intestinal afectada por la hipoxia. No existen
estudios controlados y aleatorizados que hayan comprobado firmemente esta
hipótesis. Los corticoesteroides no juegan ningún papel en el tratamiento de la
CI. Igualmente se desaconseja el uso de narcóticos y agentes catárticos.

❱ Una vez iniciado el tratamiento el enfermo debe de ser estrechamente

monitorizado para identificar cualquier signo de deterioro clínico. Parámetros que
resultan útiles en el seguimiento son los niveles de hemoglobina, leucocitos,
electrolitos séricos, LDH, equilibrio ácido-base y albúmina. El desarrollo de
acidosis metabólica o de hipoalbumimemia se relaciona con una peor evolución.

❱ En el curso de la hospitalización debería plantearse una evaluación

cardiológica, incluyendo un electrocardiograma, un ecocardiograma y en caso
necesario un registro Holter del ritmo cardíaco, para descartar cualquier
condición predisponerte al desarrollo de embolismos. Un estudio realizado sobre
una serie de pacientes con colitis segmentaria no gangrenosa, demostró que
esta aproximación permite identificar factores de riesgo de enfermedad cardiaca
en una proporción 2,5 veces superior a la observada en una población control.
Este hallazgo puede ser importante para prevenir futuros episodios
tromboembólicos en otras localizaciones.

❱ Es recomendable una colonoscopia entre 7-14 días después del ingreso

(probablemente no sea necesaria en casos de colopatía reversible o colitis
transitoria) para certificar la curación de las lesiones o documentar la evolución
a una colitis ulcerativa segmentaria. En el último caso, es obligado un
seguimiento para determinar si la enfermedad se resuelve, evoluciona a colitis
persistente o se complica con una estenosis.

❱ Un estudio de hipercoagulabilidad puede ser necesario en aquellos pacientes

que han presentado un episodio de colitis isquémica antes de los 60 años, sin
una causa reconocible
Quirúrgico
Al ingreso del paciente, constituyen indicaciones de cirugía inmediata la
presencia de hemorragia masiva, gangrena con perforación o colitis fulminante
universal. Otras indicaciones de cirugía incluyen:

❱ Aparición de neumoperitoneo en las pruebas de imagen o signos sugestivos

de gangrena en
la exploración endoscópica.
❱ Sepsis persistente y activa a pesar de tratamiento médico.

❱ Signos de deterioro clínico durante el curso de la hospitalización, incluyendo la

presencia de fiebre no explicada por otra causa, maniobra de descompresión
positiva, marcada leucocitosis, íleo, hipotensión o acidosis metabólica. Todos
estos signos constituyen una señal inequívoca
de gangrena.

❱ Diarrea persistente con sangre o colopatía pierde proteínas que se prolonga

más de 2 semanas. Estos casos suelen evolucionar hacia la perforación con
peritonitis y también son tributarios de laparotomía.
La probabilidad de éxito de la cirugía aumenta si se respetan los siguientes
principios.

❱ Evaluar la extensión real del daño mucoso. En el momento de la intervención,

el daño mucoso suele ser extenso, debiendo subrayar que el aspecto de la
serosa puede ser engañoso y no concordante con la presencia de signos de
infarto de la mucosa. Generalmente el segmento infartado muestra una
apariencia engrosada y aperistáltica. La extensión de la resección debería
guiarse bien por la distribución de las lesiones evidenciadas en los estudios
preoperatorios, bien por los hallazgos de una colonoscopia intraoperatoria o
mediante la comprobación de los bordes de resección tras abrir la pieza de
colectomía en la sala operatoria.
Si los márgenes de resección están afectados, debe procederse a ampliar la
exéresis hasta comprobar la viabilidad de los límites de resección.

❱ Áreas de dudosa viabilidad. A diferencia de lo aconsejable para el intestino

delgado, las áreas de dudosa viabilidad en el colon son habitualmente
extirpadas. Únicamente en el caso de afectación concomitante del intestino
delgado (ello puede ocurrir cuando se interrumpe el flujo de la arteria
mesentérica superior) se respetan las áreas de dudosa viabilidad, reservando la
decisión para un second look a las 12-24 h

❱ Anastomosis. Usualmente no se lleva a cabo una anastomosis primaria por el

riesgo implícito
de dehiscencia de suturas. El extremo proximal se exterioriza a través de una
colostomía y el extremo distal puede exteriorizarse mediante una fístula mucosa
(recomendable si se comprueba una pobre perfusión del margen de resección)
o mediante su cierre por el procedimiento de Hartmann.
No considerar estos principios comporta una mayor morbimortalidad en el
postoperatorio. Circunstancias especiales incluyen la pancolitis fulminante que
requiere de una pronta colectomía total con ileostomía y la isquemia cólica que
aparece en el postoperatorio de una cirugía de aorta abdominal. El
descubrimiento de una CI en este contexto obliga a interrumpir la alimentación
por vía oral y a la administración de antibióticos. La cirugía debe indicarse ante
cualquier signo de deterioro clínico, debiendo proceder a la extirpación de todo
el colon isquémico.

Bibliografía
1. Shaw RS, Green TH. Massive mesenteric infarction following inferior
mesenteric artery ligation in resection of the colon for carcinoma. N
Eng J Med 1953:248:890-1.
2. Boley SJ, Schwartz S, Lash J, Sternhill V. Reversible vascular obstruction of
the colon. Surg
Gynecol Obstet 1963;116:53-60.