FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALEG PKB 2019

NAMA (SESUAI KTP) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NIK : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

TEMPAT LAHIR : ……………….……………………………………………………….…. TANGGAL LAHIR …………...……………………….……………………..….

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN

STATUS : MENIKAH LAJANG DUDA/JANDA

AGAMA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ALAMAT : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RT/RW : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

DESA/KELURAHAN : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

KAB/KOTA : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

NOMOR TELEPON : …………………………………………………………………..…………. NOMOR WA ……………………………………………………………………

EMAIL : ……………………………………………………………………………... WEBSITE PRIBADI ………..………………………………………………….

AKUN FACEBOOK : …………………………………..…….…………………………………… AKUN SOSMED LAIN ………….……………………………………………

PEKERJAAN : KARYAWAN PENSIUNAN BURUH

PETANI WIRASWASTA LAIN-LAIN

PENDIDIKAN : MI/SD : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

MTS/SMP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

MA/SMA : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

S1 : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

S2 : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

S3 : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

PILIHAN CALEG : DPR RI DPRD PROVINSI DPRD KABUPATEN/KOTA

DAERAH PEMILIHAN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NO URUT : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PENGALAMAN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan mengisi formulir ini, saya menyatakan siap menjadi bakal calon anggota legislatif (Bacaleg) PKB di Pemilu 2019 dan tidak merangkap
Balaceg di partai lain serta bersedia mematuhi AD/ART dan peraturan PKB lainnya. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar,
maka saya gugur menjadi Bacaleg PKB.

….….……………………… Juni 2017

(………………………………………………………)

*) Harap diketik/ditulis dengan huruf kapital

*) Coret/lingkari pilihan yang dikehendaki

*) Persyaratan lain menunggu Undang-Undang dan Peraturan KPU