RM 16.

RSUD TENGKU SULUNG

Jl. Penunjang Pulau Kijang
Telp. 0821 6928 0055 No. RM :
Email : rsudtengkusulung@gmail.com Nama :
Tanggal Lahir : Umur :
Alamat :

FORMULIR PINDAH INTRA RUMAH SAKIT

DARI : KE :

NAMA : NO. RM :
TANGGAL LAHIR : DPJP :
JENIS KELAMIN : DR. KONSULEN I :
TANGGAL PINDAH : DR. KONSULEN II :
DIAGNOSA :

I. OBSERVASI TERAKHIR
KESADARAN : GCS : E........ V........ M.......
TANDA VITAL : TD : P :
NADI : SUHU :
NYERI :
II. PEMBERIAN TERAPI
INFUS :

OBAT :

III. KESEIMBANGAN CAIRAN

CAIRAN MASUK :
CAIRAN KELUAR :
DIET :

INSTRUKSI PERAWATAN
MOBILITASI :
GANTI BALUTAN :
DRAIN :

LAIN-LAIN :
INSTRUKSI KHUSUS :

IV.TINDAKAN MEDIS/PEMERIKSAAN YANG SUDAH DILAKUKAN

Perawat yang menerima. Perawat yang mengirim

( ) ( )
Nama lengkap dan tanda tangan Nama lengkap dan tanda tangan
RM 16.3