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ACIDENTE VASCULAR

CEREBRAL ISQUÊMICO
AVC
Déficit neurológico com instalação
súbita de causa vascular
Epidemiologia

2010
30%
AVCH

70%
AVCI

Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2014; 383:245–254.


Epidemiologia

5,9 milhões de
mortes por AVC em
1 ano
• ≈50% AVCI
• ≈50% AVCH

Principal causa de
morte após IAM

Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2014; 383:245–254.


No Brasil, é a segunda
causa de incapacidade
permanente.
39%

38%
36%
37%
43%
47%
27% 31%
22%
14%

1 mês 6 meses 1 ano 2 anos 5 anos


Morte Invalidez

Population-Based Study of Disability and Institutionalization After


Transient Ischemic Attack and Stroke. Stroke. 2013;44:2854-2861.
Classificação Etiológica AVCI
TOAST

Aterosclerose de grandes artérias – 20%

Cardioembólico (exemplo: fibrilação atrial) – 20%

Aterosclerose de pequenas artérias – 25%

Outras causas (exemplo: dissecção arterial) – 5%

Mecanismo criptogênico/indeterminado – 30%

Adams Jr. et al. Stroke 1993;24:35-41


Classificação Etiológica

Aterosclerose
de grandes
artérias
Classificação Etiológica

Cardioembólico
Classificação Etiológica

Lacunar
Área de penumbra

Área de penumbra :
• Viabilidade celular preservada
• Pode ter função restabelecida

Objetivo:
• Recuperar a região de penumbra
AVC é uma emergência

A maioria das pessoas não


sabe reconhecer os sinais
de sintomas de AVC.

Pacientes demoram para


procurar socorro !
Educação é importante
AVC na emergência

Qualquer déficit
neurológico de
início súbito
pode ser AVC
Rapidez é fundamental
Tratamento inicial

• Suporte básico
de vida

• A+B+C

Punção venosa periférica com dois acessos venosos separados


Usar apenas solução salina
Avaliação neurológica
Escala de AVC do NIH
(NHISS)
Força muscular
Nível de consciência (0-3)
• Braço (0-4 cada)
Orientação (0-2) • Perna (0-4 cada)
Ataxia (0-2)
Atender comandos (0-2)
Sensibilidade (0-2)
Olhar (0-2)
Linguagem (0-3)
Campos visuais (0-3)
Disartria (0-2)
Paresisa facial (0-3)
Extinção ou desatenção (0-2)
2 exames fundamentais !

• Glicemia = hipoglicemia pode mimetizar AVC

• Tomografia Computadorizada
Exame de imagem
TC simples é suficiente na maioria das vezes
TC cranio

60% não detecta o AVCI nas 1as 12h

Realizado para afastar


sangramento
Sinais precoces na TC

Sinal da
ACM
hiperdensa
Exame de imagem
ressonância magnética

RM com difusão = diagnóstico muito precoce de lesões isquêmicas


TRATAMENTO
multidisciplinar

Medidas Gerais

Medidas Específicas
Medidas gerais
1) Ventilação

2) Pressão arterial
• Consenso AHA/ASA 2013: ≤220/120 mmHg
• Trombolítico: PA< 185/110 mmHg

3) Reposição volêmica (evitar solução hipotônica)

4) Controle da glicemia
• > 180 mg/dL: prejudicial – evitar!
• 80-110 mg/dL: alto risco de hipoglicemia
Medidas gerais

5) Evitar hipertermia
6) Tratar infecções
7) Tratar crises convulsivas
8) Nutrição
9) Profilaxia da LAMG
10) Profilaxia de TVP
Tromboprofilaxia

CLOTS 1
• Meias de compressão graduada não previnem TVP no AVCI
• Lancet. 2009;373:1958-65.

CLOTS 2
• Meias até joelho aumentam risco de TVP
• Ann Intern Med. 2010;153:553-62.

CLOTS 3
• Compressão pneumática intermitente previne TVP no AVCI
• Lancet Neurol. 2014;13:1186-92.
Anticoagulação

Não  recorrência precoce


do AVCI

Não  morte ou invalidez

 hemorragia
intracraniana

Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke.
Stroke. 2013;44:870-947
Anticoagulação

Sugerida:
• Prevenção de recidiva de AVCI
cardioembólico
• Dissecção carótida
• Estados de hipercoagulabilidade
• Trombose de seio venoso cerebral
• Oclusão da artéria basilar
• Estenose sintomática de carótida
Antiagregantes Plaquetários

Prevenção secundária
• AAS ou clopidogrel
• Aguardar 24 horas se usar
trombolítico

AAS + Clopidogrel
•  Risco hemorragia
Estatinas

• Reduz recorrência

Lancet 2002; 360: 7-22

NEJM 2006; 355: 549-559


Anticonvulsivantes
• Profilático
Não recomendado
• Se crises convulsivas
Tratar
Trombólise venosa

Critérios de inclusão

• ≥18 anos
• Tempo < 3 - 4,5 horas
• Déficit funcional incapacitante
• Ausência de evidência de
sangramento (TC)
Afastar coagulopatias
Trombólise
venosa
Afastar anticoagulantes
Checklist

Glicemia > 50 mg/dL

Pressão arterial
• PAS < 185 mm Hg
• PAD < 110 mm Hg
Trombólise venosa
Contraindicações

Hemorragia em atividade

Infarto extenso na TC (>1/3 do hemisfério cerebral)


• Risco aumentado de hemorragia intracraniana

Hemorragia intracraniana, neoplasia, MAV ou aneurisma

Cirurgia intracraniana, TCE grave ou AVCI nos últimos 3 meses


Importante!!

Punção arterial em local não


compressível nos últimos 7 dias
• Ex: cateterização prévia da veia
subclávia ou jugular interna (potencial
acidente de punção arterial)
Trombólise venosa

Janela extendida (3 → 4,5h)

• 4 critérios de exclusão a mais (ECASS III)

>80 anos NIHSS >25

DM + AVC prévio Uso de ACO


Trombólise venosa
Critérios de exclusão relativos

Gestação

Convulsão na instalação do quadro com deficits


neurológicos pós-ictais residuais

Grande cirurgia ou trauma grave (últimos 14


dias)
Trombólise venosa
Critérios de exclusão relativos

Hemorragia gastrointestinal ou urinária


(últimos 21 dias)

IAM (últimos 3 meses)


• Embolização de trombo ventricular devido à fibrinólise
• Hemorragia pericárdica (pericardite pós-IAM)
• Rotura cardíaca pela lise de coágulo em parede miocárdica
necrótica
Controle da PA
≤ 180/105 mmHg

Cada 15 min nas 2h de rtPA; q30 min 6h; q1h 16h

Metoprolol

Esmolol

Nitroprussiato de sódio
• ↓FSC
Reservar p/
• ↑PIC qdo CI a BB
Trombólise venosa
Alteplase (rtPA )

Dois acessos venosos periféricos (jelco 18)

0,9 mg/kg (até dose máxima de 90 mg) EV


• 10% em 1 min; restante em 60min

Atentar para sinais de sangramento (HIC)


• Cefaleia severa, hipertensão aguda, náuseas ou
vômitos, piora neurológica
• Descontinuar e obter TC de urgência
Trombólise venosa
cuidados pós-trombólise

Evitar nas 1as 24 hs


• Heparina, anti-plaquetários ou anticoagulante oral (usar
compressão pneumática )
• SNG, cateterização venosa central ou punção arterial

Evitar sonda vesical até pelo menos 30 min pós-infusão

CT de crânio, Hb/Htc, TAP/ TTPA entre 6-24 horas

Monitorização neurológica
Complicações dos trombolíticos

• Sangramento

• Angioedema
Aumentam o risco
de sangramento

Hiperglicemia
NIHSS > 22
AVC extenso
Idade > 70
HAS
AVCI maligno Leucoaraiose
Leucoaraiose
Sangramento

1,7 a 8,0% dos pacientes tratados

Suspeita clínica:
• Rebaixamento da consciência
• Piora do déficit neurológico
• Cefaléia, naúseas, vômitos
• Bradicardia, hipertensão, bradipneia (tríade
de Cushing)
Sangramento
Na suspeita
• Interromper trombólise e solicitar TC de crânio
• Retornar trombolítico se hemorragia for descartada

Se confirmado
• Solicitar: Hemograma, TAP/TTPa, fibrinogênio
• Após resultados: usar plasma, plaquetas ou
crioprecipitado
• TC de controle
• Considerar cirurgia
Angioedema
• Língua, lábios, face ou pescoço

• 1 a 5% dos doentes tratados

• Sintomas leves e resolução rápida

• Corticoides e anti-histamínicos
Infarto maligno da ACM

>50% do território
ACM

• Edema potencialmente
fatal

Reperfusão de
grande área
infartada
• Acelera edema
citotóxico nas
primeiras 24 h
Craniectomia Descompressiva (≤ 48h)
Metanálise craniectomia
descompressiva no infarto
 mortalidade maligno de ACM
 pcts s/ invalidez grave

Cuidam-se sozinhos
Infarto Maligno da ACM
Craniectomia Descompressiva

Pacientes > 60 anos: DESTINY II

Menor mortalidade às custas de > invalidez severa

Juttler E et al. N Engl J Med 2014;370:1091-1100.


Trombectomia Mecânica

Se contraindicação ou se não
respondem rtPA EV

Paciente com oclusão de grandes


vasos

Em centros especializados: solicitar


angiotomografia durante a infusão de
trombolíticos para avaliar indicação de
trombectomia mecânica associada
Trombectomia Mecânica
MR CLEAN

EXTEND-IA
NEJM
ESCAPE 2015

SWIFT PRIME

REVASCAT

Combinação de stent cerebral removível


e dispositivos de remoção de trombos
Trombectomia Mecânica

Paciente com oclusão de grandes vasos

• ACI intracraniana
• Segmento M1 da ACM

Alteplase EV seguido de trombectomia


mecânica

< 6 horas do início dos sintomas


Trombectomia Mecânica

Odds ratio
Odds ratio (IC
Trombectomia Alteplase ajustado (IC
95%)
95%)
46% 26,5% 2,35 (1,85- 2,71 (2,07-
mRS 0-2 em 90d
(291/633) (171/645) 2,98); p<0,0001 3,55); p<0,0001

Duplicou a independência funcional em 90 dias

Sem aumento na taxa de sangramento cerebral


sintomático

the HERMES collaborators. Lancet 2016; 387: 1723–31


Trombectomia Mecânica 6-24h

AMIB
DAWN N Engl J Med 2018; 378:11-21
Trombectomia Mecânica
Recomendação NE
Avaliação por time específico I
CT em até 20 min > 50% I
AngioCT/RNM pré-trombectomia I
Apenas glicemia antes de trombólise I
Sat > 94% I
PA ≤ 180/105mmHg para trombólise I

Stroke. 2018;49:e46–e99
Recomendação NE
Alteplase < 3-4,5h I
Alteplase + HBPM <24 III
Somente AAS I
PA < 180/105mmHg por 24h

Stroke. 2018;49:e46–e99
LEMBRETE 1
Infarto maligno da artéria cerebral média

• Alta mortalidade

• Craniectomia descompressiva
nas primeiras 48 horas
pode beneficiar os pacientes
mais jovens

AMIB
LEMBRETE 2

Hipoglicemia pode mimetizar AVC !


PONTOS CHAVES

Qualquer déficit neurológico de início súbito pode ser AVC

Dois exames fundamentais: glicemia e TC crânio


• Objetivo principal da TC é excluir sangramento

Anticoagulação aumenta risco de transformação hemorrágica

Iniciar AAS precocemente

Anticonvulsivante profilático não indicado


PONTOS CHAVES
A trombólise venosa deve ser considerada se:
• Sintomatologia <4,5 horas
• Ausência de evidência de sangramento (TC)
• Déficit funcional incapacitante

Se AVCI entre 3h a 4,5h evitar trombolítico se:


• Muito idoso, déficits neurológicos muito graves, diabético com AVC
prévio, uso de ACO
Controlar hipertensão arterial antes do trombolítico

Evitar trombolítico se risco elevado de sangramento


PONTOS CHAVES

A trombectomia mecânica está indicada em


paciente com oclusão de grandes vasos e
contraindicação ou ausência de resposta ao rtPA EV
• Duplica a independência funcional sem aumento na taxa de
sangramento cerebral sintomático

A craniectomia descompressiva no AVCI maligno


apresenta benefícios notórios apenas em pacientes
até 60 anos