Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 27 January 2018 1803104708690004 Nadiana

2 27 January 2018 1803107003800004 Supiana
3 27 January 2018 1803100806610004 Sumarno
4 27 January 2018 1803104509720004 Marfuani
5 27 January 2018 1803104806950002 Listiani
6 27 January 2018 1871066709880003 Listiana
7 27 January 2018 1803102112950005 Supriadi
8 27 January 2018 1803107012570001 Acah Mintarsih
9 27 January 2018 1803107001940002 Fitriyani
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

07 August 1969 P Islam Dusun P. Pelita

30 March 1980 P Islam Dusun P. Pelita
08 June 1961 L Islam Dusun P. Pelita
05 September 1972 P Islam Dusun P. Pelita
08 June 1995 P Islam Dusun P. Pelita
27 September 1988 P Islam Dusun P. Pelita
21 December 1995 L Islam Dusun P. Pelita
30 December 1967 P Islam Dusun P. Pelita
30 January 1994 P Islam Dusun P. Pelita
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA Petani Menikah
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Tidak Tidak 140 90 155 64 80

Tidak Tidak 110 80 148 50 82
Tidak Tidak 130 80 155 49 80
Tidak Tidak 120 70 156 68 86
Tidak Tidak 110 80 142 48 85
Tidak Tidak 110 70 150 42 82
Tidak Tidak 110 70 160 63 85
Tidak Tidak 120 80 145 46 80
Tidak Tidak 110 70 155 43 75
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama alamat no_telp
2018-01-27 1803104708690004 Nadiana 1969-08-07 P Islam Dusun P. Pelita
2018-01-27 1803107003800004 Supiana 1980-03-30 P Islam Dusun P. Pelita
2018-01-27 1803100806610004 Sumarno 1961-06-08 L Islam Dusun P. Pelita
2018-01-27 1803104509720004 Marfuani 1972-09-05 P Islam Dusun P. Pelita
2018-01-27 1803104806950002 Listiani 1995-06-08 P Islam Dusun P. Pelita
2018-01-27 1871066709880003 Listiana 1988-09-27 P Islam Dusun P. Pelita
2018-01-27 1803102112950005 Supriadi 1995-12-21 L Islam Dusun P. Pelita
2018-01-27 1803107012570001 Acah Mintarsih 1967-12-30 P Islam Dusun P. Pelita
2018-01-27 1803107001940002 Fitriyani 1994-01-30 P Islam Dusun P. Pelita
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA Petani Menikah
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 2 2 140 90 155 64 80
2 2 2 2 110 80 148 50 82
1 2 2 2 130 80 155 49 80
2 2 2 2 120 70 156 68 86
2 2 2 2 110 80 142 48 85
2 2 2 2 110 70 150 42 82
1 2 2 2 110 70 160 63 85
2 2 2 2 120 80 145 46 80
2 2 2 2 110 70 155 43 75
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
penyuluhan_cedera
1 posbindu