IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

(CP 4 DAN 5)

Nama Pasien : Ny “S”

No.Rm : 83-99-17

Ruang Rawat : Perawatan Interna Lontara 1 Atas Depan

NO DIAGNOSA HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Ketidakefektifan Senin, 26 Aktivitas keperawatan : Jam 21.00
Perfusi Jaringan November 2018 14.15 1. Memonitor tanda-tanda vital S:
Hasil : - Klien mengatakan nyeri kepala
TD : 100/70 mmHg, O:
N: 80 x/mnt - Klien nampak lemas
S: 20x/mnt - Klien nampak pucat
P: 36,80C - Konjungtiva anemis

14.20 2. Mengobservasi warna kulit - Transfusi PRC 5 Bag

Hasil : kulit tampak pucat - Transfusi TC 8 Bag

14:25 3. Memonitor kualitas dan kekuatan - HGB : 4,5 g/dl

nadi - TD : 100/70 mmHg

Hasil : nadi teraba cepat tetapi N : 80 x/mnt

dalam batas normal N=80x/menit S : 20x/mnt

14:30 4. Memonitor ritme pernapasan P : 36,80C

Page 40
 Hasil : nafas dalam batas normal,
P=20x/menit
14:35 5. Mengobservasi adanya keluhan
nyeri dada, sesak nafas
Hasil : tidak ada keluhan nyeri
dada dan tidak sesak nafas
14:40 6. Mengkolaborasikan pemberian
transfusi
Hasil: klien diberikan transfusi 1
kantong PRC
2. Nyeri Akut Aktivitas keperawatan :
15.05 1. mengobservasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan.
Hasil : wajah klien nampak
meringis dan mengkerut dahi saat
nyeri
15.15 2. melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
A : ketidak efektifan perfusi
jaringan
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Observasi warna dan turgor kulit
3. Monitor kualitas dan kekuatan
nadi
4. Monitor ritme pernapasan
5. Observasi adanya keluhan nyeri
dada, sesak nafas dan perhatikan
bunyi nafas tambahan.
6. Atur kemungkinan transfusi
S:
- Klien mengatakan nyeri
kepala.
O : - Ekspresi wajah meringis
- Klien nampak lemas
- Skala nyeri 2(NRS 1-10)
- Ttv TD : 100/70 mmHg,
N: 80 x/mnt S: 20x/mnt
Page 41
 lokasi, karakterisitik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
Hasil :
P: Klien mengatakan nyeri
kepala
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : pada daerah frontalis
S : skala nyeri 2(NRS 1-10)
T : 1-2 menit (hilang timbul)
15.20 3. Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 100/70 mmHg
0
N: 80 x/mnt ,S: 20x/mnt, P: 36,8 c
15.35 4. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis (relaksasi napas
dalam)
Hasil : klien melakukan teknik
relaksasi nafas nampak rileks.
P: 36,80C
A : Nyeri.
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
2. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakterisitik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
3. Observasi TTV
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis
(relaksasi napas dalam).
Kelola anti analgetik
Page 42
3. Intoleransi 15.55 1. Mengkaji kemampuan klien dalam
Aktivitas beraktivitas S:
 Klien mengatakan
Hasil: klien mengatakan tidak
aktivitasnya dibantu oleh
mampu dalam memenuhi
keluarga
aktivitasnya.
O:
16.00 2. Mendekatkan peralatan yang di
butuhkan klien  Klien nampak lemas

Hasil: peralatan yang di  Aktivitas klien di bantu oleh

butuhkan dapat dijangkau oleh keluarga

16.10 klien A: Intoleransi aktivitas

3. Memberikan dorongan untuk P: Lanjutkan intervensi

melakukan aktivitas bertahap 1. kaji kemampuan klien dalam
jika dapat ditoleransi beraktivitas

Hasil: klien tidak mampu duduk , 2 Dekatkan peralatan yang di

klien hanya berbaring ditempat butuhkan klien

16.15 tidur 3. beri dorongan untuk melakukan

4. Membantu klien untuk memilih aktivitas bertahap jika dapat

aktivitas konsisten yang sesuai ditoleransi

dengan kemampuan fisik 4. bantu klien untuk memilih

Hasil: klien di bantu dalam aktivitas konsisten yang sesuai

beraktivitas sesuai dengan dengan kemampuan fisik

16.10 kemampuannya 5. bantu pasien/ keluarga untuk

Page 43
 5. Membantu pasien/ keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas.
dalam beraktivitas
Hasil: kelurga klien diberitahu
untuk menyiapkan segala
keperluan yang dibutuhkan klien
dalam beraktivitas.

4. Ansietas 16:15 1. Mengunakan pendekatan yang S:

tenang dan meyakinka  Klien mengatakan cemas
Hasil : Klien mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini
dengan kondisinya saat ini O:
16:20 2. Menjelaskan prosedur termasuk  Klien lemas
sensasi yang akan dirasakan.  Klien tampak cemas
Hasil : klien mengatakan tidak A: Ansietas
mengetahui tentang penyakitnya. P: lanjutkan intervensi
Klien tampak bingung 1. Gunakan pendekatan yang
16:25 3. Memberikan informasi factual tenang dan meyakinkan.
terkait diagnosis, perawatan dan 2. Jelaskan semua prosedur
prognosis. termasuk sensasi yang akan
Hasil : Klien mengatakan tidak dirasakan.

Page 44

1. Ketidakefektifan Selasa 27
Perfusi Jaringan November 2018
mengerti tentang penyakitnya 3. Berikan informasi faktual
terkait diagnosis, perawatan
dan prognosis.
Aktivitas keperawatan : 21.00
14.15 1 Memonitor tanda-tanda vital S:
Hasil : - Klien mengatakan nyeri kepala
TD : 100/80 mmHg, O:
N: 80 x/mnt - Klien nampak lemas
S: 20x/mnt - Klien nampak pucat
P: 360C - Konjungtiva anemis
14.20 2. Mengobservasi warna kulit - Transfusi PRC 5 Bag
Hasil : kulit tampak pucat - Transfusi TC 8 Bag
14:25 3. Memonitor kualitas dan kekuatan - HGB : 4,5 g/dl
nadi - TD : 100/80 mmHg
Hasil : nadi teraba cepat tetapi N: 80 x/mnt
dalam batas normal N=80x/menit S: 20x/mnt
14:30 4. Memonitor ritme pernapasan P: 360C
Hasil : nafas dalam batas normal,
P=20x/menit A : ketidak efektifan perfusi
14:35 5. Mengobservasi adanya keluhan jaringan
Page 45
 nyeri dada, sesak nafas
Hasil : tidak ada keluhan nyeri
dada dan tidak sesak nafas
14:40 6.Mengkolaborasikan pemberian 3. Monitor kualitas dan kekuatan
transfusi
Hasil: klien diberikan transfusi 1
kantong PRC
2. Nyeri Akut Aktivitas keperawatan :
15.05 1. mengobservasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan.
Hasil : wajah klien tampak
meringis dan mengkerut dahi saat
nyeri
15.15 2. melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakterisitik, durasi,
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Observasi warna dan turgor kulit
nadi
4. Monitor ritme pernapasan
5. Observasi adanya keluhan nyeri
dada, sesak nafas dan perhatikan
bunyi nafas tambahan.
6. Atur kemungkinan transfusi
21.00
S : - Klien mengatakan nyeri kepala
O : - Ekspresi wajah meringis
- Klien nampak lemas
- Skala nyeri 2(NRS 1-10)
- Ttv TD : 100/80 mmHg,
N: 80 x/mnt S: 20x/mnt
P: 360C
A : Nyeri
Page 46
 frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
Hasil :
P: Klien mengatakan nyeri
kepala
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : pada daerah frontalis
S : skala nyeri 2 (NRS 1-10)
T : 1-2 menit (hilang timbul)
15.20 3. Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 100/80 mmHg
0
N: 80 x/mnt ,S: 20x/mnt, P: 36 c
15.35 4. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis (relaksasi napas
dalam)
Hasil : klien melakukan teknik
relaksasi nafas nampak rileks.
P : lanjutkan intervensi
1. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
2. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakterisitik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
3. Observasi TTV
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis
(relaksasi napas dalam).
Kelola anti analgetik
Page 47
3. Intoleransi 15.55 1. Mengkaji kemampuan klien dalam S:
 Klien mengatakan
Aktivitas beraktivitas
aktivitasnya dibantu oleh
Hasil: klien mengatakan tidak
keluarga
mampu dalam memenuhi
O:
aktivitasnya.
16.00 2. Mendekatkan peralatan yang di  Klien nampak lemah

butuhkan klien  Aktivitas klien di bantu oleh

Hasil: peralatan yang di keluarga

butuhkan dapat dijangkau oleh A: Intoleransi aktivitas

klien P: Lanjutkan intervensi

16.10 3. Memberikan dorongan untuk 1. kaji kemampuan klien dalam

melakukan aktivitas bertahap beraktivitas

jika dapat ditoleransi 2 Dekatkan peralatan yang di

Hasil: klien tidak mampu duduk , butuhkan klien

klien hanya berbaring ditempat 3. beri dorongan untuk melakukan

tidur aktivitas bertahap jika dapat

16.15 4. Membantu klien untuk memilih ditoleransi

aktivitas konsisten yang sesuai 4. bantu klien untuk memilih

dengan kemampuan fisik aktivitas konsisten yang sesuai

Hasil: klien di bantu dalam dengan kemampuan fisik

beraktivitas sesuai dengan 5. bantu pasien/ keluarga untuk

kemampuannya mengidentifikasi kekurangan

Page 48
 16.10 5. Membantu pasien/ keluarga untuk dalam beraktivitas.
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas Selasa, 20-11-2018
Hasil: kelurga klien diberitahu 22:30
untuk menyiapkan segala S:- Klien mengatakan cemas dengan
keperluan yang dibutuhkan klien kondisinya saat ini
dalam beraktivitas. O:
 Klien lemah
4. Ansietas  Klien tampak cemas
16:15 1.Mengunakan pendekatan yang A: Ansietas
tenang dan meyakinka P: lanjutkan intervensi
Hasil : Klien mengatakan cemas 1. Gunakan pendekatan yang
dengan kondisinya saat ini tenang dan meyakinkan.
16:20 2. Menjelaskan prosedur termasuk 2. Jelaskan semua prosedur
sensasi yang akan dirasakan. termasuk sensasi yang akan
Hasil : klien mengatakan tidak dirasakan.
mengetahui tentang penyakitnya. 3. Berikan informasi faktual terkait
Klien tampak bingung diagnosis, perawatan dan
16:25 3. Memberikan informasi factual prognosis.
terkait diagnosis, perawatan dan
prognosis.
Hasil : Klien mengatakan tidak

Page 49
 mengerti tentang penyakitnya

1. Ketidakefektifan Rabu 28 November Aktivitas keperawatan : 14.00

Perfusi Jaringan 201 08:00 1 Memonitor tanda-tanda vital S :- klien mengatakan nyeri kepala
Hasil : berkurang
TD : 100/80 mmHg, O:
N: 80 x/mnt - Klien tidak lemas
S: 20x/mnt - Klien pucat
P: 360C - Konjungtiva anemis
08:10 2. Mengobservasi warna kulit - HGB : 4,5g/dl
Hasil : kulit tampak pucat - TD : 100/80 mmHg
08:15 3. Memonitor kualitas dan kekuatan N: 80 x/mnt
nadi S: 20x/mnt
Hasil : nadi teraba cepat tetapi P: 360C

dalam batas normal N=80x/menit A : ketidakefektifan perfusi jaringan

08:20 4. Memonitor ritme pernapasan P : lanjutkan intervensi
Hasil : nafas dalam batas normal, 1. Monitor tanda-tanda vital
P=20x/menit 2. Observasi warna dan turgor kulit

Page 50
 08:25 5. Mengobservasi adanya keluhan
nyeri dada, sesak nafas
Hasil : tidak ada keluhan nyeri
dada dan tidak sesak nafas
08:30 6.Mengkolaborasikan pemberian
transfusi
Hasil: klien diberikan transfusi 5
kantong PRC
2. Nyeri Akut 08:35 Aktivitas keperawatan :
1. mengobservasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan.
Hasil : wajah klien tampak
meringis dan mengkerut dahi saat
nyeri
08:40 2. melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakterisitik, durasi,
3. Monitor kualitas dan kekuatan
nadi
4. Monitor ritme pernapasan
5. Observasi adanya keluhan nyeri
dada, sesak nafas dan perhatikan
bunyi nafas tambahan.
6. Atur kemungkinan transfusi
S:-
O : - Ekspresi wajah ceria
- Klien tidak lemas
- Skala nyeri 1(NRS 1-10)
- Ttv TD : 100/80 mmHg,
N: 80 x/mnt S: 20x/mnt
P: 36C
A :Nyeri
P : lanjutkan intervensi
Page 51
 frekuensi, kualitas dan faktor 1. Observasi reaksi nonverbal dari
presipitasi. ketidaknyamanan
Hasil : 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
P: Klien mengatakan nyeri pada komprehensif termasuk lokasi,
daerah perut karakterisitik, durasi, frekuensi,
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk kualitas dan faktor presipitasi.
R : pada daerah perut 3. Observasi TTV
S : skala nyeri 41(NRS 1-10) 4. Ajarkan teknik nonfarmakologis
T : 2-3 menit (hilang timbul) (relaksasi napas dalam).
08:45 3. Mengobservasi TTV Kelola anti analgetik
Hasil : TD : 100/80 mmHg
N: 80 x/mnt ,S: 20x/mnt, P: 360c
08:50 4. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis (relaksasi napas
dalam)
Hasil : klien melakukan teknik
relaksasi nafas nampak rileks.

3. Intoleransi 08:55 1. Mengkaji kemampuan klien dalam S:

 Klien mengatakan tidak bisa
Aktivitas beraktivitas
beraktivitasnya
Hasil: klien mengatakan tidak
mampu dalam memenuhi  Klien mengatakan

Page 52
 aktivitasnya. aktivitasnya klien dibantu
09:00 2. Mendekatkan peralatan yang di oleh keluarga
butuhkan klien O:
Hasil: peralatan yang di  Klien hanya terbaring di
butuhkan dapat dijangkau oleh tempat tidur
klien  Klien tamak lemah
09:10 3. Memberikan dorongan untuk  Aktivitas klien di bantu oleh
melakukan aktivitas bertahap keluarga
jika dapat ditoleransi A: Intoleransi aktivitas
Hasil: klien tidak mampu duduk , P: Lanjutkan intervensi
klien hanya berbaring ditempat 1. kaji kemampuan klien dalam
tidur beraktivitas
09:15 4. Membantu klien untuk memilih 2 Dekatkan peralatan yang di
aktivitas konsisten yang sesuai butuhkan klien
dengan kemampuan fisik 3. beri dorongan untuk melakukan
Hasil: klien di bantu dalam aktivitas bertahap jika dapat
beraktivitas sesuai dengan ditoleransi
kemampuannya 4. bantu klien untuk memilih
09:20 5. Membantu pasien/ keluarga untuk aktivitas konsisten yang sesuai
mengidentifikasi kekurangan dengan kemampuan fisik
dalam beraktivitas 5. bantu pasien/ keluarga untuk
Hasil: kelurga klien diberitahu mengidentifikasi kekurangan

Page 53
 untuk menyiapkan segala dalam beraktivitas.
keperluan yang dibutuhkan klien
dalam beraktivitas.

4. Ansietas 09:25 1.Mengunakan pendekatan yang S:-

tenang dan meyakinka
Hasil : Klien mengatakan cemas
dengan kondisinya saat ini
09:30 2. Menjelaskan prosedur termasuk A: Masalah Teratasi
sensasi yang akan dirasakan.
Hasil : klien mengatakan tidak
mengetahui tentang penyakitnya.
Klien tampak bingung
09:35 3. Memberikan informasi factual
terkait diagnosis, perawatan dan
prognosis.
Hasil : Klien mengatakan tidak
mengerti tentang penyakitnya
O:
 Klien tidak lemah
 Klien tidak cemas
P: Pertahankan intervensi
1. Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan.
2. Jelaskan semua prosedur
termasuk sensasi yang akan
dirasakan.
3. Berikan informasi faktual terkait
diagnosis, perawatan dan
prognosis.

Page 54