APELLIDO Y NOMBRE:_____________________________________________________________________
TIPO Y NÚMERO DE DOCUMENTO__________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:____/_____/_____EDAD:________SEXO:________________________________
DOMICILIO DE LOS PADRES O RESPONSABLES :______________________________________________
______________________________________________TEL_________________________________________
EN CASO DE URGENCIA AVISAR A :_________________________________________________________
GRUPO SANGUÍNEO: _____ FACTOR R h: (____)
OBRE SOCIAL : ___________________________________________________________________________
SOCIO Nº______________________________ TEL : ________________________________
* ANTECEDENTES DE INTERÉS
Operaciones: ______________________________________________________________________________
Traumatismos / fracturas _____________________________________________________________________
¿Es alérgico? _______ ¿A qué ?________________________________________________________________
¿Cómo lo evita? _____________________________________________________________________________
APTO FÍSICO
__________________________ ______________________________
Firma del profesional Sello aclaratorio y Nº de Matrícula
Declaro que los datos consignados en la presente ficha médica tienen carácter de declaración jurada y se ajustan a la
realidad. Así mismo, me comprometo a mantenerlos actualizados en caso de variar alguno de ellos. Sin APTO
FÍSICO no podrá ser calificado.
______________________________ __________________________________
Firma del Padre, Madre o Tutor Aclaración