UNIVERSIDAD SAN PEDRO DE CHIMBOTE FACULTAD DE MEDICINA

SEMESTRE 2019
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
PROYECTO DE PROYECCION SOCIAL

ENCUESTA DE RECOLECCION DE FACTORES AMBIENTALES

ASOCIADOS A DIABETES MELLITUS TIPO 2

Responsable de la recolección de datos: ___________________________________________

Datos Generales:
Apellidos y Nombres: _________________________________________________________
Teléfono de contacto: ________________ E-mail: __________________________________
Institución Educativa: ___________________________ Grado de estudios cursado: _______
Fecha de recolección de datos: __________________________________________________
Edad: _______ Sexo: M____ F____ Grupo Étnico (*): _______________________

Instrucciones:
Saludos estimado encuestado, la presente encuesta es muy importante para poder determinar a qué
factores de riesgo está expuesto para desarrollar Diabetes; por ello le pedimos mucha seriedad al
momento de resolverla, pues estos datos nos permitirán elaborar una consejería personalizada para
usted, con el objetivo de contribuir con la prevención del desarrollo de esta enfermedad en su
persona.

Parte 1: Condiciones de Vida

Los siguientes datos nos permitirán asociar como los factores de su vivienda e ingresos
económicos pudiesen afectar el comportamiento genético de la Diabetes en sus familiares:
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Parte 2: Acceso a la información

Los siguientes datos nos permitirán asociar como las posibilidades de tener acceso mayor
información pudiesen afectar el comportamiento genético de la Diabetes en usted
1. En algún momento de su vida ha recibido alguna charla relacionada a la Diabetes Mellitus
Tipo 2? SI_______ NO________
2. Si la respuesta anterior fue afirmativa, recuerda algún factor ambiental que deba evitar para
tener diabetes o le informaron que debe hacer para evitarla? SI____ NO_____
Si la respuesta fue afirmativa mencione algunos:
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
Parte 3: Exposición a factores ambientales predisponentes
Los siguientes datos nos permitirán asociar como las posibilidades de tener acceso mayor
información pudiesen afectar el comportamiento genético de la Diabetes en usted
1. PESO: ____ TALLA: ____ IMC: ______

Para hallar datos del IMC recordar la siguiente fórmula: IMC= peso/ (estatura)2
INTERPRETACION VALORES IMC
Bajo pero <18.5
Normal 18.5 – 24.9
Sobrepeso 25 – 29.9
Obesidad G I 30 – 34.9
Obesidad G II 35 – 39.9
Obesidad G III > 40
Fuente: OMS

Presenta Riesgo: SI________ NO: _________

2. Circunferencia Abdominal en cm: _________

OBESIDAD CENTRAL VALOR

Varones > a 102 cm
Mujeres > a 88 cm
Fuente: OMS
Presenta Riesgo: SI________ NO: _________
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3. ¿Usted suele consumir bebidas o alimentos azucarados en al menos de 1 vaso por día?

Considerar: Gaseosas (cualquier tipo), Bolt, Burn, Red bull, Monster, Maltin power,
Free tea, Refrescos no naturales (frugos, sporade, gatorade, etc), Aquarius, torats,
galletas, helados, yogurt procesado, leche endulzada, caramelos.
Sí_______ No ________

4. ¿Durante todo el día llega a consumir aproximadamente más de 10 cucharaditas de azúcar

endulzando sus bebidas; sea en el desayuno, almuerzo, lonche o entre ellos?

Sí_______ No ________

5. ¿Realiza actividad física por los menos 30 minutos por lo menos 3 veces por semana?

Considerar actividad física: caminata continua (cualquier estilo-sin detenerse), trote

continuo, natación, paseo en bicicleta (cualquier estilo), gimnasia aeróbica.
No considerar el levantamiento de pesas.
Sí_______ No ________

De realizar menor la actividad física por menor tiempo o menos de los días indicados por
favor considerar como respuesta NO.

6. ¿Consume diariamente al menos 2 porciones (aproximadamente ½ taza = 1 porción) de los

siguientes alimentos (2 porciones de un mismo alimento o asociaciones): cereales, pan
integral, galletas integrales, lentejas, frijoles, palta, almendras, nueces, manzana, fresa, pera?
Sí_______ No ________
De no cumplir los indicado que es consumo diario, por favor considerar como respuesta
NO.

7. ¿Consume semanalmente al menos en 4 oportunidades (puede ser en distintos días o en un

mismo día) alguno de los siguientes alimentos: hamburguesas, papas fritas, pollo frito, pizza,
helados, precocidos (hotdog, chorizos, mortadela, jamonada), snacks (papas fritas, piqueos,
etc), mayonesa, galletas, donnuts, margarina?
Sí_______ No ________
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8. ¿Consume 8 vasos de agua y agua no azucarada (refrescos sin azúcar) al día?

Sí_______ No ________

9. ¿Usted conoce a alguien que consuma licor?

Sí_______ No ________

10. ¿Usted conoce a alguien que fume?

Sí_______ No ________

11. ¿Usted se siente estresado actualmente? (irritado, dificultad para dormir, dificultad para
prestar atención, sueño, cansado)

Sí_______ No ________