FORMAT PENGKAJIAN

RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Azhari Eka Saputra Ruangan : 7B

NIM : 018.02.0805 No. Register :

Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2019 Jam : 15.00 WIB

IDENTITAS KLIEN

Nama
An.N
Jenis Kelamin
Perempuan
Tempat Tgl.
Lahir 05 November 2012
Umur 6 tahun

Anak Ke 1

Nama Ayah Tn. B

Nama Ibu Ny.S

Pendidikan Ayah SMP

Pendidikan Ibu SD

Agama ISLAM

Suku/Bangsa

Alamat Badas RT 01, RW 02

Tgl MRS 14 Maret 2019

Diagnosa Medis Tumor Abdomen

Sumber Informasi Klien, keluarga, dan rekam medik

RIWAYAT KEPERAWATAN
No PENGKAJIAN DATA PASIEN

1 Keluhan Utama Rujukan dari Rs Ngudi Waluyo

2 Riwayat Kesehatan Sekarang
3 Riwayat Prenatal
- Pasien dengan rjukan dri Rs. Ngudi Waluyo dengan kejang +5 hari saat masuk rumah sakit, mata melirik
ke atas +30 menit setelah kejang pasien cenderung tidur.
- Hari jum’at pasien dibawa ke PKM, diberi obat melalui dubur + obat penurun panas, setelah itu anak
pulang dalam kondisi bisa komunikasi, makan nasi + SOP (hari sabtu minggu anak cenderung tidur)
- Hari senin pasien dibawa ke Puskesmas, didapatkan kalau , pasien bicara melantur, cenderung tidur
- Demam sejak 5 hari masuk rumah sakit, tidak ada demam tinggi, dan belum berak 1 hari terakhir.
1. Prenatal care
Ibu klien mengatakan ketika mengandung An.R rajin memeriksakan kondisi kehamilannya satu
bulan sekali di bidan praktek dan puskesmas yang berada disekitar rumahnya. Dan ibu klien juga
mengatakan selama masa kehamilan klien pernah mengalami hipertensi namun klien tidak
memiliki riwayat jatuh ataupun riwayat kecelakaan.

4 Riwayat Natal 2. Natal

Ibu klien mengatakan proses persalinan saat melahirkan An.R dilakukan persalinan secara Secsio
Cesaria. Namun saat persalinan berlangsung tidak di temukan masalah apa-apa, tidak ada
perdarahan, dan tidak ada komlikasi yang lainnya.

5 Riwayat Postnatal 3. Post natal

Ibu klien mengatakan setelah melahirkan An.R tidak terjadi masalah yang menghawatirkan. Ibu
klien hanya dirawat selama 3 hari perawatan di rumah sakit dan setelah itu diperbolehkan pulang
karena tidak ada masalah apapun.

6 Riwayat Penyakit dahulu Ibu klien mengatakan An.R sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit apapun. Ibu klien juga
kesehatan keluarga mengatakan An.R tidak pernah sebelumnya dirawat di rumah sakit, sehingga An.R tidak
mengonsumsi obat-obatan. Ibu An.R juga mengatakan An.R tidak memiliki riwayat melakukan
tindakan operasi apapun, tidak ada riwayat alergi, tidak ada riwayat kecelakaan dan tidak ada
riwayat jatuh ataupun kecelakaan. Dan ibu klien juga mengatakan sampai dengan usia An.B 5 bulan
saat ini imunisasi sudah dilakukan, hanya tinggal beberapa imunisasi saja yang belum dilakukan
karena klien belum mencapai usia tersebut.
7 Riwayat Riwayat imunisasi lengkap
imunisasi BCG Usia 2 bulan, DPT 12 Bulan, DPT II 4 bulan, DPT III 6 Bulan, Polio I saat lahir,
Polio II 2 Bulan, Polio III 6 Bulan, Campak 9 Bulan, Hepatitis saat lahir, Usia I Bulan
dan 6 bulan.

8 Hasil
pemeriksaan
Fisik No Pemeriksaan Hasil

a. Tanda-tanda vital

Nadi 120x/menit

RR 42x/menit

Suhu 37.7 OC

b. Kepala-leher

Kepala  Bentuk kepala bulat, tidak ada edema, tidak ada

nyeri tekan, kaput (-)

Ubun-ubun  Ubun-ubun lunak, ubun-ubun besar (+), ubun-

ubun kecil (-)

Mata  Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, reaksi

pupil terhadap cahaya (+)

Hidung  Tidak ada polip ataupun benda asing,

keadaannya cukup bersih, secret tidak ada

Mulut  Mukosa tampak pucat, keadaan cukup bersih,

tonsil warna pink, gusi warna pink, gigi klien

belum tumbuh, reflek menghisap (+)

 Reflek menelan (+), tidak ada infeksi, tidak ada

nyeri, dan tidak ada edema.

Tenggorokan
 Tidak ada pembesaran vena jugularis
 Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Vena jugularis

Kelenjar Limfe

c. Thorax/paru-paru RR= 42x/menit, Retraksi dinding dada (-),tidak ada

edema, tidak ada nyeri tekan, suara paru vesikuler

reguler, ronchi (+), whezing (-)

d. Jantung Perifer :

CRT <2detik (+), sianosis bibir (+)

Jantung :

Tidak ada edema, tidak ada nyeri dada, tidak ada nyeri

tekan, suara jantung S1 & S2 reguler, HR=120x/menit

e. Abdomen Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan, bentuk abdomen

normal, suara bising usus 5x/menit

f. Genitalia & anus Penis menonjol (+), keadaan genitalia cukup bersih,

tidak ada edema, Anus (+), tidak ada hemoroid

g. Ekstermitas Kekuatan otot (+), pergerakan cukup aktif, tidak ada

edema, kesadaaran composmentis PCS = 15 ,tonus
otot 5

9 Hasil a. Laboratorium
pemeriksaan No Jenis Hasil Satuan Nilai Normal
penunjang
Pemeriksaan
1 WBC 9.3 103/ul 5-10
 2 RBC 5.22 106/ul 3,08-5,05
3 HGB 11.6 g/dl 11-16
4 HCT 36.6 % 37-48
5 MCV 70 fL 80-92
6 MCH 22.3 fL 27-31
7 MCHC 31.8 g/dl pg 32-36
8 PLT 664 103/mm3 103/ul 150-450
10 STATUS  Frekuensi
NU Sebelum Sakit : Keluarga klien mengatakan makan 3 x sehari
TRI
SI Sesudah Sakit : keluarga klien mengatakan makan 2 x sehari
 Nafsu Makan
Sebelum Sakit : Keluarga klien mengatakan nafsu makan baik
Sesudah Sakit : Kelurga klien mengatakan nafsu makan menurun
 Jenis Makanan
Sebelum Sakit : Kelurga mengatakan diberikan Nasi
Sesudah Sakit : Keluarga Mengatakan diberikan bubur
11 STATUS  Jenis minuman
CAIRAN Sebelum Sakit : Keluarga klien mengatakan An.R hanya diberikan Air putih
Sesudah sakit : Kelurga klien mengatakan An.R susu
 Frekuensi minum
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan An.R minum kurang lebih 7-8 x perhari.
Sesudah Sakit : Keluarga klien mengatakan An.R minum hanya 3-4 x perhari
 PHATWAY
Demam, Infeksi Serebral, Trauma Kepala, Gangguan metabolik (hipoglikemi, hiperglikemi,
hiponatremi, dan hipokalsemia), Ketidakpatuhan minum Obat Anti Epilepsi, Intoksikasi obat-obatan
/ alkhohol, dan Idiopatik.

Trauma infeksi selaput otak

berupa lesi

Produksi GABA
menurun

Kekurangan neuron tidak

terkendali

Ketidakseimbanga
n ion

Disfungsi Na dan Ca
berlebih

Depolarisasi
membran

Muatan listrik lepas

KEJANG

STATUS EPILEPTIKUS

Mempengaruhi
Medulla Kerusakan Lobus
oblongata temporal

Reflek kontrol
respirasi
 Penurunan fungsi
sensorik, motorik
/ otonom

Kontraksi otot
berulang / tunggal

Resiko Tinggi
Kejang Berulang

Terjadi secara mendadak

dan singkat, tanpa
kehilangan kesadaran

Sentakan terjadi
pada tubuh atau
ekstremitas

Resiko Cidera
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN & RENCANA TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
setelah dilakukan tindakan Anjurkan klien untuk Pantau Pernapasan: S:
1. Ketidakefektifan keperawatan selama 1x 24
bersihan jalan nafas jam diharapkan hasil: mengosongkan mulut dari 1. Monitor kecepatan, - Ibu An. R mengatakan
berhubungan dengan - pola pernapasan benda / zat tertentu / gigi irama, keda-laman, bahwa anaknya kini
sumbatan lidah di efektif dengan jalan
endotrakea, palsu atau alat lainnya jika dan upaya dalam keadaan batuk
napas paten
peningkatan sekresi fase aura terjadi dan untuk pernapasan. - Ibu An. R mengatakan
saliva, keruskan
neromuskuler. menghindari rahang 2. Perhatikan gerakan sudah 2 hari anaknya
mengatup jika kejang dada, peng-gunaan mengalami batuk
terjadi tanpa ditandai otot aksesori, dan - Ibu An. R mengatakan
gejala awal. supra-klavikula dan batuk yang dialami
a. Letakkan klien retraksi otot anaknya disertai dengan
pada posisi miring, interkostal. secret/dahak
permukaan datar, 3. Monitor ventilasi.
miringkan kepala 4. Auskultasi suara O:
selama serangan pada daerah tertentu. - Tampak tidak ada benda
kejang 5. Monitor sistem asing/zat tertentu di
b. Tanggalkan respirasi dan sekret. mulut An.R
pakaian pada 6. Buka jalan nafas - Klien terlihat dalam
daerah leher, dada, dengan posisi miring kiri diatas
dan abdomen menggunakan teknik permukaan datar tempat
chin lift. tidur
c. Masukkan spatel Tingkatkan terapi - Ibu klien tampak
respirasi (Nebulizer).
lidah / jalan napas melepaskan pakaian luar
buatan atau An. R dan hanya
gulungan benda memakaikan kaos dalam
lunak sesuai saja pada An. R
indikasi - Pukul 19.30 WIB telah
d. Lakukan dilakukan penghisapan
penghisapan sesuai secret dengan
indikasi menggunakan mesin
e. Berikan tambahan suction
oksigen / ventilasi - Klien terpasang oksigen 1
manual sesuai liter/menit nasal kanul
kebutuhan pada
fase posiktal A:
f. Siapkan / bantu - Masalah bersihan jalan
melakukan intubasi nafas tidak efektif teratasi
jika ada indikasi sebagian

P:
- Lanjutkan Intervensi :
2. Resiko cedera dengan Setelah dilakukan Manajemen Lingkungan - Memasang side rail S:
faktor resiko Kejang
tindakan keperawatan - Sediakan lingkungan tempat tidur. - Ibu An. R mengatakan
yang berulang.
selama1x24 jam resiko yang aman bagi pasien. - Menganjurkan masih sering merasa
cedera pada pasien dapat - Identifikasi keamanan keluarga untuk panic & gelisah setiap
diminimalkan dengan lingku-ngan (misal: menemani pasien. kali anaknya kembali
indikator: fisik, biologi, dan - Memindahkan kejang
1. Mengindari cedera fisik kimia). barang-barang yang - Ibu klien mengatakan
2. Keluarga mampu - Identifikasi kebutuhan dapat bagaimana caranya agar
mempersiapkan keamanan pasien, membahayakan. An. R tidak kembali
lingkunagn yang aman sesuai dengan kondisi - Berikan penjelasan mengalami kejang
3. Mampu fisik dan fungsi pada pasien atau
mengidentifikasi resiko
kognitif pasien dan pengunjung adanya O
yang meningkatkan
kerentanan terhadap riwayat penyakit perubahan status Ibu klien tampak terlihat
cedera (5)
terdahulu pasien. kesehatan dan sedang menyelipkan
- Menghindarkan penyebab penyakit. kain lunak saat An. R
lingkungan yang - Kolaborasi dengan kembali kejang
tim kesehatan lain
berbahaya (misalnya - Klien telah diberikan obat
dalam menciptakan
memindahkan lingkungan yang anti kejang stesolid
aman
perabotan).
- A:
- Masalah Resiko terhadap
cidera belum teratasi.
 P:
- Lanjutkan Intervensi

3 Resiko terhadap cidera Setelah dilakukan askep Manajemen Lingkungan - Kaji faktor-faktor S
berhubungan dengan selama 1x24 Jam - Sediakan lingkungan terjadinya Ibu An. R mengatakan
perubahan kesadaran, masalah resiko terhadap yang aman bagi pasien. peningkatan suhu selalu menjaga &
keruskan kognitif cidera teratasi dan tidak - Identifikasi keamanan - Observasi tanda – mengawasi An. R di
selama kejang, atau terjadi. lingku-ngan (misal: tanda vital tempat tidur
kerusakan mekanisme Kriteria Hasil : fisik, biologi, dan - Ajarkan keluarga cara - Ibu klien mengatakan
perlindungan diri dan tidak terjadi cidera fisik kimia). memberikan kompres selalu menyiapkan kain
aktivitas kejang yang pada klien, klien dalam - Identifikasi kebutuhan dibagian kepala / lunak disamping tempat
terkontrol ( gangguan kondisi aman, tidak ada keamanan pasien, sesuai ketiak tidur An. R
keseimbangan ) memar dan tidak ada dengan kondisi fisik dan
resiko terjatuh. fungsi kognitif pasien - Anjurkan untuk O
dan riwayat penyakit menggunakan pakaian - Tampak terlihat keluarga
terdahulu pasien. tipis yang terbuat dari An. R memberikan
- Menghindarkan kain katun penjagaan disamping
lingkungan yang tempat tidur klien
berbahaya (misalnya - Berikan ekstra - Ibu klien tampak dengan
cairan dengan
memindahkan sigap selalu memasukkan
menganjurkan klien
perabotan). banyak minum kain lunak ke dalam
- Memasang side rail mulut An. R saat terjadi
tempat tidur. kejang
- Menganjurkan keluarga - Klien selalu mendapatkan
untuk menemani pasien. stesolid & Diazepam
- Memindahkan barang- setiap kali kejangmya
barang yang dapat kembali berulang.
membahayakan.
- A:
- Masalah Resiko terhadap
cidera sebagian sudah
teratasi.

P:
- Lanjutkan Intervensi.