de Salud en
América Latina
Dos visiones, dos
prácticas
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genéricos cuando expiran las patentes (la “erosión La segunda reforma de salud -
genérica” de las ganancias)–, recomienda intensi- aseguramiento “universal”
ficar el cabildeo con los parlamentos y gobiernos A finales de los años noventa se constataba el fra-
y concentrarse en los países emergentes grandes. caso de la primera generación de reformas, basada
Simultáneamente han salido múltiples estudios en el documento “Invertir en Salud” del Banco Mun-
sobre la importancia de la depresión y otros padeci- dial de 1993, que básicamente recomendaba ofrecer
mientos mentales en la “carga global de enferme- un Paquete Mínimo a los pobres y mercantilizar el
dad”, medida que ha sido muy cuestionada. Estos acceso a los servicios para el resto de la población.
estudios han justificado el boom en la prescripción Esta reforma dañó gravemente a las instituciones
de distintos tipos de psicofármacos. públicas y fue un fracaso social, ya que dificultó
La innovación incesante de la tecnología médica, el acceso a los servicios de salud requeridos para
sin ventajas terapéuticas o diagnósticas comproba- la gran mayoría de la población. Contribuyó así al
das, es otra fuente de grandes ganancias como por creciente descontento popular y a la pérdida de
ejemplo Waitzkin ha documentado magistralmente
en el caso de las unidades de cuidado coronario.
Adicionalmente el high tec médico se identifica en el
imaginario social con la “buena medicina” gracias a
En el campo de salud la
intensas campañas publicitarias. propuesta de los organismos
Otro ámbito de ganancias privadas son los con-
tratos de Asociación Público-Privada (PFI) de finan-
financieros supranacionales es
ciamiento, construcción-equipamiento y adminis- el “aseguramiento universal”
tración de hospitales. Están adquiriendo tal impor-
tancia que el Instituto del Banco Mundial tiene un y la obligatoriedad del seguro
departamento dedicado a su promoción. La novedad médico de seguridad social
de estos contratos es que la iniciativa privada no sólo
construye y equipa los hospitales sino que consigue separándolo de las pensiones.
su financiamiento en el mercado privado y cobra
al gobierno por su uso y administración; esquema
que triplica o cuadruplica los costos para el erario
público. Este diseño implica por un lado desrespon-
sabilizar al Estado de garantizar la infraestructura legitimidad de los gobiernos impulsores del nuevo
pública de salud y por el otro abre un nuevo acceso orden social. No menos importante fue que el
del capital financiero en el sector salud. rápido empobrecimiento de la parte mayoritaria de
Otra entrada del capital financiero, que está la población y la redistribución regresiva del ingreso
alcanzando cada día mayor importancia, es el dejaron sin mercado –demanda respaldada con
aseguramiento y la administración de los fondos de recursos– al sector privado de salud. Se requería
salud. Debe subrayarse la función de administración entonces reintroducir al Estado como garante del
de fondos como la actividad que mayores ganancias mercado. Es aquí donde entra la segunda reforma
rinde por ejemplo en Colombia y Chile, mientras de salud con su propuesta del “aseguramiento
que la prestación de servicios tiende a generar universal”.
menos lucro o incluso pérdidas. Es en este contexto La lectura de los documentos sobre la moderni-
que se debe analizar la segunda generación de re- zación del Estado deja en claro que no se trata de
formas en salud y su promoción del aseguramiento restablecer la responsabilidad estatal en el terreno
“universal”. social sino conseguir que asuma un nuevo papel
Las reformas progresistas
en el impulso al mercado y logre reconstruir la Las reformas progresistas o contrahegemónicas se
cohesión social resquebrajada. El Estado moderni- cifran en la realización del derecho a la salud como
zado debe así tener una orientación empresarial y derecho ciudadano exigible y garantizado por el
capacidad de anticipación; estar descentralizado; Estado. Tienen como denominador común haber
orientarse hacia el mercado sin causar una com- surgido de procesos constituyentes apoyados en la
petencia desleal con los privados, e incrementar la movilización popular masiva. Los casos más des-
cohesión social. tacados son Brasil, Venezuela, Bolivia y Ecuador.
En el campo de salud la propuesta de los Simplificando, las nuevas constituciones decre-
organismos financieros supranacionales es el tan la conformación de un sistema público y único
“aseguramiento universal” y la obligatoriedad del de salud (SUS) y obligan al Estado a garantizar el
seguro médico de seguridad social separándolo de acceso gratuito a los servicios requeridos sin dis-
las pensiones. Sin embargo, la “universalidad” no criminación alguna. Es decir, defienden el derecho
se refiere al acceso a los servicios requeridos sino universal a la salud y su política se orienta a satis-
que sólo debería amparar un Paquete Básico de facer las necesidades de salud y no por considera-
servicios para no generar desequilibrios fiscales. La ciones económicas o de mercado. Salvaguarda de
implicación es que habrá seguros complementarios esta manera el interés colectivo o común en salud
para los servicios no cubiertos y que la realización como un deber solidario de la sociedad y encarga al
del derecho a la salud se subordina a la suficiencia Estado organizarlo a través de la institución pública.
presupuestal a criterio del gobierno en turno. Esta perspectiva también destaca que las condicio-
Por otro lado, el aseguramiento universal justi- nes de salud están determinadas por las relaciones
fica que el gobierno instrumente subsidios focaliza- sociales y económicas presentes en una sociedad y
dos financiados con recursos fiscales constituyendo procura actuar sobre ellas.
fondos con administración privada o pública que Son muchos los escollos que estas reformas
garantizan la compra de servicios. La propuesta tienen que vencer en su trayecto hacia la realiza-
más radical es la de Levy, vicepresidente del BID, de ción de su proyecto. El primer obstáculo es que
derogar la aportación patronal al seguro de salud se enfrentan a sistemas de salud desorganizados,
y sustituirlo con recursos fiscales recaudados vía desfinanciados y débiles con un sector privado
un nuevo impuesto en aras de abaratar el costo del importante como el resultado de la primera reforma
trabajo. de salud. Encuentran así un opositor poderoso a su
Los resultados de este tipo de aseguramiento proyecto en los aseguradores y prestadores empre-
obligatorio están a la vista en Colombia y Chile. sariales que, en no pocas ocasiones, están apoyados
Primero hay que advertir que ni con los subsidios por sectores medios de la sociedad. Otra oposición
se ha logrado universalizar el seguro de salud y al sistema público único tiende a provenir de el o los
alrededor del 10 por ciento no lo tiene. En cambio, sistemas de seguridad social con frecuencia contro-
se ha preservado y fortalecido un poderoso sector lados por burocracias, corruptas o no, que ven en la
privado de administración de fondos y prestación reforma una amenaza a sus intereses particulares.
de servicios de muy difícil regulación. En Chile los Otro problema de difícil solución es cómo construir
dos últimos gobiernos de la Concertación hicieron un sistema único de salud cuando la prestación de
un esfuerzo grande de mejoramiento del sistema los servicios está descentralizada. Por último se
público pero el actual gobierno de derecha cuenta erige como obstáculo la falta de infraestructura y
con la fortaleza del sector privado para revertir personal en el sistema público y una ética deterio-
los avances y profundizar el proceso de mercan- rada del servicio público.
tilización/privatización. Su propuesta es desar- No obstante, las reformas progresistas están
ticular el Fondo Nacional de Salud y entregar sus prosperando con resultados muy superiores a las
recursos a administradores de fondos competitivos, reformas hegemónicas. Los ejemplos de mayor
públicos o privados, y constituir asociaciones públi- maduración son la reforma sanitaria brasileña
cas privadas para la administración y prestación de y la reforma de Venezuela concretada en Barrio
servicios en los hospitales públicos. Adentro. En ambos casos se ha ampliado el acceso