Anda di halaman 1dari 11

TINDAKAN AWAL UNTUK KELAINAN TMJ (TEKNIK REDUKSI)

 Pasien di dudukkan tegak di kursi dan operator berdiri di depannya


 Ibu jari operator dilapisi dengan gauze dan diletakkan di atas gigi molar RB secara bilateral
 Jari telunjuk operator diletakkan di bawah batas inferior mandibula
 Aspek posterior mandibula ditekan ke inferior dan dagu di elevasi ke anterior untuk menekan kondil ke
posisi awalnya
 Prosedur dapat dilakukan di bawah kontrol anestesi umum dengan bantuan pelemas otot
 Penggunaan sedasi dan tranquillizer membantu memfasilitasi reduksi
 IMF selama 10-14 hari setelah reduksi direkomendasikan untuk memungkinkan hilangnya inflamasi
dan edema serta mencegah dislokasi

TATA LAKSANA GANGGUAN SENDI RAHANG

Penatalaksanaan penyakit atau gangguan fungsi sendi temporomandibula (TMJ) merupakan tanggungjawab
bersama antara dokter gigi keluarga, ahli ortodonsi, periodonsi, dan bedah maksilofasial serta spesialis tertentu,
khususnya THT, dan spesialis bedah tenggorokan, ahli saraf, radiologist, dan tenaga kesehatan yang terkait,
terutama ahli terapi fisik. Tidak semua ahli yang disebutkan di atas dibutuhkan untuk menangani penderita,
tetapi keikutsertaan mereka pada akhirnya akan dibutuhkan jika jumlah pasien dengan gangguan TMJ yang
butuh perawatan meningkat. Meski diagnosis awal dibuat oleh dokter gigi umum, dan perawatannya lebih
bersifat konservatif, diagnostik tertentu dan tindakan pembedahan dilakukan oleh spesialis.

A. Penatalaksanaan Konservatif

Terapi TMJ yang konservatif meliputi terapi fisik, obat-obatan dan mekanis. Metode ini sering kali digunakan
secara bersamaan.

Terapi fisik
Pendekatan paling dasar untuk gangguan fungsi/penyakit TMJ adalah secara fisik. Kompres panas (kadang
juga dingin) pada otot yang kaku seringkali dapat menghilangkan nyeri otot dan kaku. Panas diberikan melalui
bantalan pemanas atau botol air panas, dengan lama dan frekuensi ditentukan sendiri oleh pasien. Istirahat dan
pembatas luas gerakan mandibula juga mengurangi nyeri otot dan rasa tidak enak. Hindari makanan yang
membutuhkan pembukaan mulut yang lebar, atau pengunyahan yang berat. Juga dihindarkan mengunyah
permen karet, menggigit kuku, memecah es atau kacang dengan gigi, dan kebiasaan jelek lainnya. Pasien
diinstruksikan untuk membatasi jarak antar insisal pada saat membuka mulut, untuk menghindari “klikling”.
Pemijatan otot yang nyeri dapat membantu menghilangkan gejala nyeri kronis. Rujukan untuk terapi fisik yang
meliputi pemijatan, ultrasonografi, instruksi latihan atau lainnya diindikasikan khususnya bila terdapat nyeri
miogen. Latihan mandibular isometrik bermanfaat untuk menghilangkan miospasme.

Manipulasi
Manipulasi dapat dilakukan dalam terapi TMJ untuk mengurangi dislokasi mandibular dan pergeseran discus
ke anterior/keadaan closed-lock (terkunci). Dislokasi mandibula akut ditangani dengan menekan mandibula ke
arah bawah, secara bilateral pada regio molar. Apabila dislokasi diakibatkan oleh sebab mekanis, karena
penutupan eminentia articularis, atau apabila disebabkan oleh spasme otot (seringkali terjadi dua-duanya),
perbaikan dilakukan dengan tekanan ke bawah. Pada kasus dislokasi berulang atau dislokasi kronis dari
mandibula, dapat diajarkan perbaikan sendiri. Manipulasi juga digunakan untuk mengurangi discus yang
bergeser ke anterior. Jika pergeseran relatif baru terjadi dan relatif tidak terlalu sakit, perbaikan diusahakan
dengan menginstruksikan penderita untuk menggerakkan mandibula ke sisi yang berlawanan sejauh mungkin.
Kemudian mandibula ditekan dengan ibu jari pada permukaan oklusal geligi. Kekuatan tarik inferoanterior
diberikan pada sisi yang terlibat, sementara sisi yang berlawanan disangga oleh kekuatan posterosuperior, yang
cenderung akan mengembalikan kedudukan processus condylaris. Jika tindakan tersebut berhasil, terdengar
suara “klik” dan terlihat perbaikan dalam luar pergerakan.

Obat-obatan
Karena peradangan merupakan bagian dari gangguan fungsi/penyakit sendi baik intra maupun ekstra-artikular,
maka diindikasikan penggunaan bahan anti-radang non- steroid. Aspirin, Ibuprofen, dan Naproxen merupakan
obat-obatan yang efektif, digunakan secara luas. Bila dalam proses penyakit atau gangguan fungsi tersebut
terjadi spasme otot, seringkali diberikan relaksan oto. Obat yang biasanya digunakan adalah Chlorzoxazone,
Metaxalone, dan Diazepam. Bila terjadi spasme akut pada otot elevator mandibular, penyembuhan secara
langsung didapatkan dengan penyuntikan diazepam i.v (5-10 mg). Karena penyuntikan senyawa
hydrocortisone intra-articular terbukti menimbulkan patologi persendian (nekrosis/resorbsi), maka
penggunaannya dihentikan. Akan tetapi, jika pasien mengalami artralgia TMJ yang parah, sering kali berkaitan
dengan trauma, penyuntikan glukokortikoid dosis tunggal periartikular atau intreertikular seperti
Betamethasone, Dexamethasone atau Triamci-nolone, akan memberikan penyembuhan yang cepat.

Mekanis
Penatalaksanaan penyakit/gangguan fungsi sendi temporomandibula (TMJ) secara mekanis meliputi
penggunaan splint, penyesuaian oklusal, restorasi prostetik, dan perawatan ortodontik. Splint oklusal
digolongkan sesuai fungsi yang diharapkan, yaitu penjauhan, perbaikan oklusi dan reposisi mandibula. Splint
untuk menjauhkan atau memperbaiki oklusi ditunjukkan untuk menormalkan rangsangan sensoris dan
proprioseptif yang timbul dari adanya gangguan fungsi oklusal, sehingga menghambat perangsangan afferent
yang mencetuskan “kaku otot” dan memperparah spasme otot. Sebaiknya alat reposisi mandibula, digunakan
pertama untuk merawat keadaan pergeseran discus ke anterior. Daya reposisi terjadi dengan menutupnya
mulut, dimana pada saat splint akan menyebabkan processus condylaris ke depan. Translasi processus
condylaris ini dimaksudkan untuk mempermudah pengurangan pergeseran discus ke anterior. Tetapi dengan
splint membutuhkan pananganan profesional yang terus-menerus untuk penyesuaian dan pemenuhan
kebutuhan penderita dalam hubungan dengan penggunaan yang benar. Semua alat intraoklusal memiliki
kencenderungan membangkitkan tanda-tanda sensoris yang proprioseptif yang terganggu. Hal ini nantinya
dapat mengiritasi dan memperparah kondisi yang sebenarnya akan dirawat.

Splint therapy
Occlusal splint umumnya bagian dari perawatan reversible atau konservatif bagi pasien TMD. Ada 2 jenis
splint yang biasa digunakan yaitu autorepositioning splint dan anterior repositioning splint.

1. Autorepositioning splint

 Bisa juga disebut anterior guidance splint, superior repositioning splint atau muscle splint.
 Banyak digunakan untuk mengatasi atau menghilangkan sakit di TMJ tanpa internal derangement
atau masalah patologik lainnya.
 Bisa digunakan untuk beberapa kasus seperti anterior disk displacement (DJD) untuk mengurangi
tekanan di TMJ
 Didesain untuk mendapatkan permukaan yang datar dengan kontak yang rata di seluruh area
oklusi. Splint ini memberikan full-arch contact tanpa gangguan working atau balancing dan tanpa
daerah landau atau deep interdigitation yang akan memaksa mandibular untuk berfungsi ke salah
satu posisi oklusal.
 Membuat otot dan sendi pasien nyaman tanpa pengaruh dari oklusi
2. Anterior repositioning splint

 Dibuat agar anterior ramping effect memaksa mandibular untuk berfungsi dalam kondisi protrusi.
 Paling berguna dalam menghilangkan rasa sakit sementara, serta dalam beberapa kasus merupakan
terapi jangka panjang untuk anterior disk displacement dengan reduksi.
 Digunakan selama 24 jam sehari untuk beberapa bulan. Saat diskus di-reposisi dalam waktu lama,
maka ligament posterior akan memendek dan menajaga agar diskus tetap dihubungan yang baik
dengan kondil.
 Pada umumnya tidak terlalu efektif untuk reduksi permanen dari disc displacement. Namun,
walaupun tidak menyembuhkan tetapi meringkan rasa sakit atau ketidaknyamanan pada TMD
akut.

Gangguan oklusi
Gangguan oklusi diatasi dengan pengasahan selektif, pencabutan restorasi/protesa, perawatan ortodontik, dan
pencabutan gigi. Sebelum dilakukannya prosedur perawatan yang ireversibel, harus benar-benar dipastikan
bahwa oklusi yang terjadi bukan merupakan akibat dari spasme otot. Tujuan utama perawatan gangguan oklusi
biasanya adalah untuk mendapat panduan anterior. Pada panduan anterior, hanya gigi anterior yang berkontak
selama pergerakan mandibula protrusif dan lateral. Terapi oklusi, dari penyetimbangan hingga pembuatan
restorasi/protesa dan perawatan ortodontik, seringkali membutuhkan pemakaian splint oklusal pada tahap
selanjutnya.

B. Penatalaksanaan Bedah

Beberapa keadaan tertentu hanya dapat ditangani secara bedah, sedang keadaan lainnya dapat ditangani secara
konservatif maupun bedah, dan akhirnya ada satu kelompok, dimana pembedahan dipilih setelah penanganan
secara konservatif gagal mencapai hasil yang dikehendaki. Kasus-kasus yang membutuhkan pembedahan
adalah ankilosis tulang, eksisi neoplasia, hiperplasia processus condylaris, rekonstruksi processus condylaris
secara pembedahan. Kasus lain dapat ditangani secara nonbedah maupun bedah, yaitu dislokasi kambuhan dan
DJD. Kelompok terakhir merupakan kelompok kasus dimana kelainan internal TMJ ditunjukkan berupa
pergeseran discus ke anterior dengan atau tanpa perbaikan. Pasien yang mengalami kondisi terakhir ini juga
bisa ditangani dengan terapi konservatif. Mengabaikan manfaat penanganan secara konservatif cenderung
menimbulkan sejumlah besar operasi yang tidak berdasar. Sebaliknya, tetap mempertahankan terapi
konservatif yang terus diperpanjang pada keadaan yang jelas tidak bisa disembuhkan juga tidak dibenarkan.

Alteration of the bony anatomy


Condylectomy
Merupakan prosedur intracapsular, melibatkan penghilangan seluruh permukaan articular dari kondil di atas
perlekatan lateral pterygoid. Tindakan ini akan menyebabkan pseudoarthrosis yang membatasi pergerakan
mandibular. Pada periode postoperative disarankan untuk mengunyah permen karet. Oklusi akan kembali
normal dalam waktu 4 minggu setelah operasi, jika tidak makan dilakukan selective grinding untuk
menghilangkan kontak premature. Modifikasi ini melibatkan condylectomy bersama dengan lateral pterygoid
myotomy.

Condylotomy

Condylotomy merupakan osteotomy tanpa fiksasi dengan wire atau screw, dan pasien difiksasi
intermaksila selama 2-6 minggu

Indikasi :
 Pergeseran diskus dengan atau tanpa reduksi
 DJD
 Subluksasi atau dislokasi.

Dasar teori : otot yang melekat pada segmen proksimal (yaitu otot yang melekat pada kondil) akan
mereposisi kondil secara pasif, menghasilkan hubungan kondil, diskus, dan fossa yang lebih baik.

Eminektomi
Eminektomi untuk dislokasi kronis
Indikasi utama untuk eminektomi adalah dislokasi kronis kambuhan dari processu condilaris mandibulae yang
tidak bisa ditangani dengan cara konservatif. Fossa glenoidalis dibedah melalui cara standar atau dengan insisi
pembuka preauricular bagian anterior (pemukulan hockey). Periosteum diinsisi dan diangkat, dan eminence
(tonjolan) articular dikurangi atau dihilangkan seluruh luas medio/lateral. Dasar prosedur ini adalah untuk
meningkatkan atau membantu perbaikan sendiri/spontan dari suatu dislokasi atau untuk mengubahnya
menjadai subluksasi yang diterima.

Dekompresi sendi. Dekompresi sendi superior. Yaitu peningkatan rongga sendi fungsional, juga bisa
diselesaikan dengan eminektomi. Karena eminence dengan angulasi yang besar dan tajam seringkali
dihubungkan dengan pergeseran meniscus, maka pengurangan eminence dan pengurangan inklinasi kelandaian
bagian posterior akan meningkatkan rongga sendi anterior. Prosedur ini diindikasikan pada kasus kelainan
internal tertentu.

Menisektomi
 Riwayat menisektomi setelah kondilektomi sebagai prosedur pilihan untuk penyakit/gangguan fungsi
TMJ. Akibat pasca-bedah tidak sehebat kondilektomi, kecuali jika terdapat DJD, dimana kondisi akan
sangat memburuk, kadang berakhir pada terjadinya ankilosis.
 Penggunaan masa sekarang Indikasi saat ini untuk menisektomi adalah perforasi diskus yang tidak
dapat diperbaiki, deformasi discus yang mengganggu fungsi, dan kerusakan artrotik yang meluas.
Permukaan processus condylaris diperbaiki atau dibentuk kembali untuk memperbaiki daerah yang
mengalami perubahan artrotik.
 Kadang jika dibutuhkan penambahan rongga sendi, dilakukan kondilotomi atau fosaplasti (eminektomi
dan perbaikan kontur fossa glenoidalis) atau keduanya secara berurutan. Menisektomi diikuti dengan
perbaikan struktur dengan interposisi autolog (kulit) atau bahkan bahan aloplastik (Silastic, Proplast,
atau Teflon) sebagai implant fossa.

Arthrocentesis (= aspirasi cairan sendi)

Menurut Salazar dkk arthrocentesis adalah perawatan intermediet diantara medical treatment (bite plates,
muscle relaxants, compresses, diet dan physical therapy) dan perawatan bedah.

Terdiri dari irigasi ruang sendi superior, yang bertujuan untuk mengangkat jaringan nekrosis, darah, serta
mediator nyeri.

Nitzan dkk pertama kali menjelaskan arthrocentesis sebagai terapi untuk membebaskan diskus artikularis serta
menghilangkan adhesi antara permukaan diskus dan fossa mandibula dengan tekanan hidrolik melalui irigasi
ruang sendi superior
Indikasi:

 Dislokasi diskus artikular dengan atau tanpa reduksi


 Keterbatasan pembukaan mulut
 Nyeri sendi
 Gangguan internal TMJ lainnya

Arthroscopy

Merupakan salah satu metode diagnostik dan perawatan gangguan TMJ yang paling populer dan efektif.
Teknik manipulasi diskus, pembesasan perlekatan diskus, posterior band cautery, dan penjahitan dilakukan
untuk mereposisi atau menstabilisasi diskus yang tergeser.

Indikasi :
 Gangguan internal TMJ
 Hipomobilitas akibat fibrosis atau adhesi
 DJD
 Hipermobilitas TMJ.

Pada teknik ini dilakukan penempatan suatu kanula kecil ke dalam ruang sendi superior. Kemudian suatu
arthroscope dengan sumber cahaya dimasukkan melalui kanula ke dalam ruang sendi superior.arthroscope
dihubungkan ke suatu kamera video dan monitor, yang akan memperlihatkan secara sempurna seluruh aspek
dari fossa glenoid dan aspek superior diskus

Bedah Reposisi Diskus

 Indikasi: pergeseran diskus anterior yang tidak merespon terhadap perawatan nonbedah dan seringkali
menyebabkan clicking sendi yang persistent dan menimbulkan nyeri atau closed locking (pergeseran
diskus anterior dengan atau tanpa reduksi).
 Pada operasi ini, diskus yang mengalami pergeseran diidentifikasi dan direposisi ke posisi normalnya
dengan cara mengangkat wedge of tissue dari perlekatan diskus posterior, dan kemudian menjahit
kembali diskus ke posisi anatomis yang sesuai
 Pada beberapa kasus, prosedur ini dikombinasikan dengan recontouring diskus, eminensia artikular,
dan kondil.

Disk Repair or Removal

Indikasi : pada beberapa kasus dimana diskus mengalami kerusakan yang parah sehingga sisa-sisa jaringan
diskus harus diambil. Berabagai macam jaringan autogenus digunakan untuk perbaikan diskus, salah satunya
adalah jaringan dermal atau fascial.

Total Joint Replacement


Indikasi : kondisi patologis sendi yang menyebabkan destruksi struktur sendi sehingga dibutuhkan
rekonstruksi atau replacement komponen TMJ, contohnya:
 arthritis rheumatoid
 ankylosis parah
 neoplastik
 destruksi pasca trauma pada komponen sendi
 kegagalan multipel prosedur bedah
Rekonstruksi sendi melibatkan pencangkokan jaringan autogen menggunakan tulang costchondral

Namun masalah costchondral grafting yang mungkin timbul antara lain recurrent ankylosis, perubahan
degeneratif graft, dan pertumbuhan graft yang asimetris atau berlebihan.

Ankilosis

 Artroplasti interposisional. Ankilosisi tulang pada TMJ dapat terjadi pada satu sisi atau dua sisi, dan
seringkali merupakan akibat dari trauma atau infeksi. Tujuan perawatan bedah dari sendi yang
mengalami ankilosis adalah untuk memperbaiki fungsi mandinula sebaik mungkin. Akan tetapi, jika
ankilosis mengenai anak kecil, maka pertimbangan utama adalah untuk menyelamatkan pertumbuhan
mandibula yang mendekati normal. Ankilosis tulang yang menyeluruh ditangani melalui preauricular.
Penyatuan tulang dipotong melalui prosedur osteotomi/ostektomi.

 Penanganan interposisional merupakan suatu usaha untuk memelihara atau mempertahankan tinggi
ramus dengan cara memasang suatu bahan aloplastik (seringkali berupa blok Silastic) diantara segmen
yang diosteotomi. Bahan alosplastik ini dicekarkan pada ujung condylaris atau pada fossa glenoidalis
yang baru terbentuk. Jika ankilosis sudah berlangsung lama, dibutuhkan latihan untuk memulihkan
pembukaan antar insisal yang hilang.
 Seringkali fungsi yang pulih kembali hanya fungsi engsel, dengan sedikit gerakan lateral dan protrusif.
Pada anak-anak seringkali diindikasikan penanganan dengan pembedahan sedini mungkin.
Rekonstruksi sendi dengan graft yang memiliki potensi untuk tumbuh sangat penting yang paling
memenuhi persyaratan adalah graft tulang rusuk autologus dengan sambungan cortocondral. Kadang-
kadang pertumbuhan

Trauma
 Reduksi terbuka (open reduction) versus reduksi tertutup (closed reduction). Sebagian besar fraktur
subcondylaris mandibulae ditangani dengan teknik konservatif, yaitu reduksi tertutup. Untuk
mengurangi kemungkinan terjadinya ankilosis, immobilisasi seringkali dibatasi hanya 4-3 minggu; dan
beberapa kasus fraktur unilateral pada anak-anak dengan sedikit pergeseran dirawat tanpa immobilisasi.
Akan tetapi, jika terjadi dislokasi akibat fraktur, keadaan klinis yang ditimbulkan memerlukan
perawatan kondilektomi dengan pembedahan.
 Selama perjalan pasca-trauma, dapat terjadi gangguan pertumbuhan pada anak-anak dan sebagian besar
pasien dewasa tetap diindikasikan. Pada perawatan fraktur subcondylaris, reduksi terbuka pada fraktur
dengan pergeseran yang lebih parah, meski bukan merupakan dislokasi, dapat memberikan hasil yang
lebih baik.
 Jika processus condylaris bergeser ke fossa craniimedia, yang merupakan peristiwa yang sangat jarang,
keadaan tersebut dapat diatasi dengan cara manual atau dengan traksi, reseksi intrakranial, akan tetap
dibiarkan ditempat dan dilakukan amputasi/pemotongan pada leher condylaris, sehingga terbentuk
pseudoartritis untuk memulihkan fungsi.

Rekonstruksi

 Autologus/aloplastik. Bila diperlukan kondilektomi pada hiperplasi aktif yang persisten atau neuplasia,
atau jika processus condylaris hilang akibat trauma, atau jika timbul hipoplasia atau agenesis yang
mengakibatkan penurunan tinggi ramus, maka dibutuhkan rekonstruksi processus condylaris. Pada anak
yang sedang tumbuh, sebagaimana telah disinggung sebelumnya, graft dengan potensi pertumbuhan
akan memberikan hasil yang diharapkan (costochondral). Pada penderita dewasa, rekonstruksi dapat
dilakukan dengan menggunakan graft tulang autologus/alogenik atau dengan protesa. Meski beberapa
alat dapat mengembalikan bentuk fossa, besarnya sisa sendi yang ada, yaitu fossa glenoidalis yang utuh
dan discus articularis, akan meningkatkan keberhasilan protesa yang digunakan.

Sumber: hupps, balaji, peterson