PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

UPTD PAUD/SD KECAMATAN CIKARANG UTARA

SEKOLAH DASAR NEGERI KARANG ASIH 11
Jl. Karya Bhakti Rt. 01/08 Kp. PilarTimurDesaKarangAsihKecamatanCikarang Utara
BEKASI

Kode No. :

Nomor : 800 / / SD.KA.11 / IV / 2019

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala Sekolah

perintah
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah INDAH MARULICIA C , S.PSi
NIP. 19830116 201409 2 001
3. a. Pangkat dan golongan menurut a. Pengatur Muda II a
Peraturan Pemerintah No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Guru Kelas
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan c. Kecamatan
Dinas
4. Maksud perjalanan Dinas Kegiatan Pengawasan USBN tahun 2019
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan pribadi sepeda motor
6. a. Tempat Berangkat a. SDN Karang Asih 11
b. Tempat Tujuan b. SDN Karang Asih 04
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 Hari
b. Tanggal Berangkat b. 22 April 2019
c. Tanggal Harus kembali / Tiba ditempat c. 24 April 2019
baru
8. Pengikut : Nama / NIP TEMPAT / Tgl. Lahir
1. INDAH MARULICIA C , S.PSi Jakarta , 16 - 01 - 1983
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. SDN Karang Asih 11
b. Mata Anggaran b. BOS
10. Keterangan Lain

Dikeluarkan di : Cikarang Utara

Tanggal : 22 April 2019

Kepala Sekolah SDN Karang asih 11

ZENAL ABIDIN , S.Pd SD

NIP. 19630302 198410 1 005

 1. Berangkat dari : SDN Karang Asih 11
( tempat kedudukan )
Ke : SDN Karang Asih 04
Pada Tanggal : 22 s/d 24 - 04 - 2019
Kepala Sekolah

ZENAL ABIDIN , S.Pd SD

NIP. 19630302 198410 1 005
1. Tiba di 2. Berangkat dari : SDN Karang Asih 11
Pada Tanggal ( Tempat Kedudukan )
Pengawas Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Sekolah :

......................................................... .................................................
NIP. NIP. .........................................
2. Tiba di 3. Berangkat dari : SDN Karang Asih 11
Pada Tanggal ( Tempat Kedudukan )
Pengawas Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Sekolah :

......................................................... .................................................
NIP. NIP. .........................................
3. Tiba di 4. Berangkat dari : SDN Karang Asih 11
Pada Tanggal ( Tempat Kedudukan )
Pengawas Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Sekolah :

......................................................... .................................................
NIP. NIP. .........................................
I. Berangkat dari : SDN Karang Asih 11 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan atas perintahnya dan semata - mata
Ke : SDN Karang Asih 04 untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat -
Pada Tanggal : 22 April s/d 24 April 2019 singkatnya.
Kepala sekolah Pejabat yang berwenang

..............................................
NIP. ZENAL ABIDIN , S.Pd SD
NIP. 19630302 198410 1 005
* Coret yang tidak perlu

IV. pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas , para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.