Bulan berapa sekarang ? (1) Hari apa sekarang ? (1) Musim apa sekarang ? (!) Dimana kita tinggal Negara ? (1) Kota ? (1) Kabupaten / kecamatan (1) Ditempat apa ? (1) Di ruang apa ? (1) Pemeriksa menyebutkan 3 benda, lalu minta klien untuk mengulangi nama masing-masing benda tersebut Ex : meja, kompor, buku (nilai 1 untuk masing-masing pertanyaan) Hitung mundur dari 100 kebawah dengan npengurangan 5, berhenti setelah 75 (nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar) Tanyakan kembali 3 benda yang telah disebutkan diatas (nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar) Apa nama benda ini (tunjuk 2 benda) (nilai 1 untuk tiap benda yang disebutkan) Responden diminta untuk mengulangi kalimat “TIDAK, JIKA, DAN, ATAU”. Nilai 1 Responden diminta untuk melakukan perintah “ ambil kertas ini dengan tangan anda (1), lipat menjadi dua (2) dan letakkan di lantai” Responden diminta melakukan yang dibaca “PEJAMKAN MATA ANDA”. Nilai 1 Responden disuruh untuk menuliskan sebuah kalimat dengan spontan . Nilai 1 Responden diminta untuk meyalin sebuah gambar ini
Sumber : Azmi Hanifa, Hubungan kualitas tidur dan fungsi kognitif pada lanjut usia di panti Margaguna, Jakarta Selatan, 2016 Keterangan :
Skor 1 : jika mampu menjawab atau melakukan perintah
Skor 0 : jika tidak mampu menjawab atau melakukan perintah
Kemudian dikategorikan
Jika total skor ≥23 : fungsi kognitif baik
Jika total skor <23 : fungsi kognitif buruk / mengalami gangguan