LEMBAR KUESIONER

HUBUNGAN KUALITAS TIDUR DENGAN FUNGSI KOGNITIF PADA LANSIA DI PSLU BLITAR DI TULUNGAGUNG

A. Pittsburgh Sleep Quality Index

1. Pukul berapa anda biasanya pergi tidur ?

2. Berapa lama anda membutuhkan waktu untuk jatuh tidur ? (dalam menit)
3. Berapa lama biasanya anda terbangun dipagi hari ?
4. Berapa banyak waktu anda tidur dimalam hari ? (jumlah jam tidur malam)

5 Selama sebulan terakhir, seberapa Tidak selama sebulan Kurang dari sekali Sekali atau dua kali Tiga kali atau lebih
sering Anda mengalai kesulitan karena : terakhir seminggu seminggu dalam seminggu
(0) (1) (2) (3)
a Tidak dapat tidur dalam 30m menit
b Bangun ditengah malam atau dini hari
c Harus bangun untuk menggunakan
kamar mandi
d Tidak bisa bernafas dengan nyaman
e Batuk atau mendengkur keras
f Merasa dingin
g Merasa panas
h Bermimpi buruk
i Merasa nyeri
j Alasan lainnya (s)., jelaskan termasuk
berapa sering Anda sering mengalami
kesulitan tidur karena alasan ini (s).
6 Selama sebulan terakhir seberapa
sering Anda meminum obat (resep) ?
7 Selama sebulan terakhir , seberapa
sering anda mengalami kesulitan
terjaga saat mengemudi, makan
 makanan, atau terlibat dalam kegiatan
sosial ?
8 Selama sebulan terakhir, berapa banyak
masalah anda sehingga anda bersikeras
menjaga semangat dan
menyelesaikannya ?
Sangat baik Cukup baik Cukup buruk Sangat buruk
9 Selama sebulan terakhir , bagaimana
anda menilai kualitas tidur anda secara
keseluruhan ?

Sumber : Azmi Hanifa, Hubungan kualitas tidur dan fungsi kognitif pada lanjut usia di panti Margaguna, Jakarta Selatan, 2016

Keterangan skoring PSQI

Komponen 1 : Skor dari pertanyaan no. 9
Komponen 2 : Skor dari pertanyaan no. 2 + no. 5a
Skor pertanyaan no. 2 jika hasilnya (<15 menit = skor 0; 16-30 menit = skor 1; 31-60 menit = skor 2; >60 menit = skor 3) +
skor pertanyaan 5a. Jika jumlah skor dari kedua pertanyaan tersebut jumlahnya 0 maka skornya = 0, jika jumlahnya 1-2 skor = 1
jika jumlahnya 3-4 skornya = 2, jika jumlahnya 5-6 skornya = 3
Komponen 3 : Skor dari pertanyaan no. 4 ( >7 jam skor = 0; 6-7 jam skor = 1; 5-6 jam skor = 2; <5 jam skor = 3)
Komponen 4 : Jumlah waktu tidur no. 4 x100%
Kalkulasi pertanyaan no. 1 & 3
(>85% skor = 0; 75-84% skor = 1; 65-74% skor = 2; <65% skor = 3)
Komponen 5 : jumlah skor 5b-5j ( jika jumlahnya 0 maka skor = 0; jika jumlahnya 1-9 maka skor =1; jika jumlahnya = 10-18 skor = 2; jika
jumlahnya 18-27 maka skor = 3)
Komponen 6 : Skor pertanyaan no. 7
Komponen 7 : skor pertanyaan no. 7 + no. 8, (jika jumlahnya 0 maka skor = 0; jika jumlahnya 1-2 maka skor = 1; jika jumlahnya 3-4 maka skor
= 2; jika jumlahnya 5-6 maka skornya = 3)
Total skor : jumlah skor komponen 1-7 (dikategorikan baik jika skor ≤5, dan dikategorikan buruk jika skor >5)