PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Padas, NgawiTelp. (0351)746846
Email : puskesmaspadas@gmail.com

RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

UPTD PUSKESMAS PADAS TAHUN 2016

TANGGAL SASARAN AUDIT AUDITOR AUDITEE HASIL AUDIT RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT
LANJUT
07-01-2016 PROGRAM Andreas K. Warsiti Belum ada SK, Surat Tugas dan Melengkapi SK, Surat Pembuatan SK bulan
ISPA/PNEUMONIA Dewi, A Md. uraianTugas Tugas dan Uraian Tugas Pebruari dan
Kep pendistribusian bulan
Maret 2016
Programer belum mempunyai rencana Melengkapi rencana kerja Melengkapi rencana
kerja ( POA ) ( POA ) kerja ( POA ) mulai
bulan Pebruari 2016
SOP belum ada Melengkapi SOP Melengkapi SOP mulai
bulan juli 2016
Kegiatan program belum dilaksanakan Melaksanakan kegiatan
sesuai prosedur dalam SOP program sesuai prosedur
dalam SOP
Alat, sarana, prasarana belum Memenuhi alat, sarana, Pembuatan leaflet
memenuhi standart permenkes no. 75 prasarana sesuai standart bulan Mei 2016
tahun 2014
Kegiatan belum mencapai target Memperbaiki system Bergabung dengan
Pelacakan kasus pelaporan W2 bulan
Mei
Pelacakan kasus mulai
bulan Pebruari
PROGRAM JIWA Katon P, Widodo Belum ada SK, Surat Tugas dan Melengkapi SK, surat Pembuatan SK bulan
S.Kep. Ners JP, S.Kep. uraianTugas tugas, dan uraian tugas Pebruari dan
Ners pendistribusian bulan
 Maret 2016
SOP belum ada Melengkapi SOP SOP telah dibuat bulan
Mei 2016
Kegiatan program belum dilaksanakan Melaksanakan kegiatan
sesuai prosedur dalam SOP program sesuai prosedur
dalam SOP
Alat, sarana, prasarana belum Pengusulan CPZ injeksi
memenuhi standart permenkes no. 75
tahun 2014
Cakupan kegiatan belum mencapai Memenuhi target yang Pelacakan kasus
target telah ditentukan bersama bidan desa
dan perangkat desa
POLINDES Darwiyah, SST Titin P, Struktur organisasi belum lengkap Membuat struktur Struktur organisasi
KWADUNGAN A.Md.Keb organisasi sudah dibuat bulan Mei
LOR 2016
Petugas belum menulis dengan lengkap Melengkapi status pasien Status pasien rawat
status rawat jalan rawat jalan jalan sudah dilengkapi
mulai bulan Juni
Petugas belum melengkapi kartu Melengkapi kartu MTBS Kartu MTBS dan MTBM
MTBS, MTBM dan MTBM sudah dilengkapi mulai
bulan Juni
Alat, sarana, prasarana belum
memenuhi standart
Alat – alat steril belum tertata rapi dan memberi label alat – alat Alat – alat yang sudah
belum diberi label yang sudah di steril disteril
Persetujuan medis belum dilakukan Memberikan persetujuan Persetujuan tindakan
tindakan medis medis sudah
dilaksanakan mulai
bulan Juni 2016
BENDAHARA Sugiyarto Freti EF, Semua kegiatan sudah sesuai standart
PENGELUARAN SE

RAWAT INAP Dr. Dany Y Indah DW, Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Melengkapi SK,Surat Pembuatan SK bulan
A. Md.Kep Tugas Tugas dan Uraian Tugas Pebruari dan
pendistribusian bulan
Maret 2016
 Petugas belum mempunyai rencana Melengkapi rencana kerja
kerja ( POA ) ( POA )
SOP belum lengkap Melengkapi SOP Melengkapi SOP mulai
bulan Mei
Petugas belum membuat laporan Membuat laporan jumlah Membuat laporan
dengan lengkap tentang jumlah obat pengeluaran obat dengan dengan lengkap
yang di keluarkan lengkap tentang jumlah obat
yang dikeluarkan mulai
bulan April
Alat, sarana, prasarana tidak memenuhi
standart
Petugas belum melakukan tindakan Melakukan tindakan Petugas sudah
sesuai SOP sesuai SOP melakukan tindakan
sesuai SOP mulai
bulan Mei
Petugas jarang memakai APD saat Menggunakan APD saat Petugas sudah
melakukan tindakan melakukan tindakan menggunakan APD
mulai bulan April
Petugas belum melakukan recapping Melakukan recapping Petugas sudah
setelah melakukan tindakan injeksi setelah tindakan injeksi melakukan recapping
mulai bulan April
POLI SANITASI Sanusi, S.Kep. Ngadino Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Melengkapi SK,Surat Pembuatan SK bulan
Ners Tugas Tugas dan Uraian Tugas Pebruari dan
pendistribusian bulan
Maret 2016
Struktur organisasi belum ada Melengkapi SOP Sudah melengkapi
SOP mulai bulan Mei
2016
08-01-2016 PROGRAM Katon P, Farida Y, Belum ada SK, Surat Tugas dan Melengkapi SK, surat Pembuatan SK bulan
PROMOSI S.Kep. Ners S.Gz, RD uraianTugas tugas, dan uraian tugas Pebruari dan
KESEHATAN pendistribusian bulan
Maret 2016

Kegiatan program belum dilaksanakan Melaksanakan kegiatan Melaksanakan kegiatan

sesuai prosedur dalam SOP program sesuai prosedur program sesuai SOP
dalam SOP mulai April
 Alat, sarana, prasarana belum Memenuhi alat, sarana,
memenuhi standart permenkes no. 75 prasarana sesua istandart
tahun 2014
Cakupan kegiatan belum mencapai Memenuhi target yang Kegiatan untuk
target telah ditentukan memenuhi target
dimulai bulan April
POLINDES Darwiyah, SST Siti M, Struktur organisasi belum ada Membuat struktur Struktur organisasi
SAMBIROTO A.Md.Keb organisasi sudah dibuat bulan Mei
2016
Petugas belum menulis dengan lengkap Melengkapi status pasien
status rawat jalan rawat jalan
Petugas belum melengkapi kartu MTBS Melengkapi kartu MTBS Belum dilengkapi
karena yang mengisi
dokter
Alat, sarana, prasarana belum Menata alat steril dan
memenuhi standart memberi label
Persetujuan medis belum dilakukan Memberikan persetujuan
tindakan medis
UNIT GAWAT Dr. Dany Y Suharti, Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Melengkapi SK,Surat Pembuatan SK bulan
DARURAT S.Kep. Tugas Tugas dan Uraian Tugas Pebruari dan
Ners pendistribusian bulan
Maret 2016
Petugas belum mempunyai rencana Melengkapi rencana kerja
kerja ( POA ) ( POA )
SOP belum belum lengkap Melengkapi SOP Melengkapi SOP mulai
bulan Mei
Alat, sarana, prasarana tidak memenuhi
standart
Di ruang UGD belum terpampang Petugas memampang
jadwal piket petugas jadwal piket petugas
Petugas belum menulis dengan lengkap Petugas menulis dengan Petugas sudah menulis
tentang jenis obat dan jumlah obat yang lengkap tentang jenis obat dengan lengkap
dikeluarkan dan jumlah obat yang tentang jenis obat dan
dikeluarkan jumlah obat yang
dikeluarkan mulai bulan
April
 Petugas kadang lupa memberikan Selalu memberikan inform Petugas sudah
inform concent sebelum melakukan concent memberikan inform
tindakan concent mulai bulan
april
Petugas belum melakukan tindakan Melakukan tindakan Petugas sudah
sesuai SOP sesuai SOP melakukan tindakan
sesuai SOP mulai
bulan Mei
Petugas belum memakai APD saat Menggunakan APD saat Petugas sudah
melakukan tindakan melakukan tindakan menggunakan APD
mulai bulan April
Petugas belum melakukan recapping Melakukan recapping Petugas sudah
setelah melakukan tindakan injeksi setelah tindakan injeksi melakukan recapping
mulai bulan April
09-01-2016 POLI UMUM Sanusi, S.Kep. Dr. Dany Y Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Melengkapi SK,Surat Pembuatan SK bulan
Ners Tugas Tugas dan Uraian Tugas Pebruari dan
pendistribusian bulan
Maret 2016
Petugas belum mempunyai rencana Melengkapi rencana kerja Sampai bulan Juni
kerja (POA) ( POA ) rencana kerja baru
dalam proses
pembuatan
SOP belum ada Melengkapi SOP Melengkapi SOP mulai
bulan Mei
Struktur organisasi belum ada Membuat Struktur
organisasi
Petugas belum melakukan tindakan Melakukan tindakan Melakukan tindakan
sesuai dengan SOP sesuai dengan SOP sesuai SOP mulai
bulan April
11-01-2016 POLI GIZI Drg. Erlyn A Farida Y, Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Melengkapi SK,Surat Pembuatan SK bulan
S.Gz, RD Tugas Tugas dan Uraian Tugas Pebruari dan
pendistribusian bulan
Maret 2016
Petugas belum mempunyai rencana Melengkapi rencana kerja Petugas sudah
kerja ( POA ) ( POA ) membuat rencana kerja
mulai bulan Mei 2016
 Struktur organisasi belum ada Membuat struktur
organisasi
Alat, sarana, prasarana belum
memenuhi standart
Petugas belum menulis hasil konsultasi Melengkapi hasil Petugas sudah
Gizi pada status pasien konsultasi gizi pada status melengkapi hasil
pasien konsultasi gizi pada
status pasien mulai
bulan Mei
Petugas belum membuat jadwal Melakukan kunjungan
kunjungan ulang pada pasien penyakit ulang
kronis ( DM, HT dll ) tentang pemberian
menu diet
Capaian kegiatan poli gizi belum Memenuhi capaian sesuai Kegiatan untuk
memenuhi target target pencapaian target
dilakukan mulai bulan
Juni
PROGRAM DIARE Andreas K. Ririen n, Program tidak mempunyai SK, surat Melengkapi SK, surat Pembuatan SK bulan
Dewi, A Md. A.Md. Kep tugas, uraian tugas tugas, uraian tugas Pebruari dan
Kep pendistribusian bulan
Maret 2016
Programer tidak mempunyai SOP Melengkapi SOP
Kegiatan program belum dilaksanakan Kegiatan program
sesuai prosedur dalam SOP melaksanakan sesuai
prosedur dalam SOP

Alat, sarana, prasarana tidak memenuhi

standart Permenkes No 75 tahun 2014
Kegiatan belum mencapai target Memenuhi capaian sesuai Melakukan kegiatan
target untuk pencapaian
target mulai bulan
Pebruari
Pencatatan dan pelaporan kinerja Dilengkapi pencatatan dan
kurang lengkap pelaporan kinerja

PROGRAM ANAK Retna H, S.Gz Emik S, Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Membuat SK, surat tugas, Pembuatan SK bulan
Amd.Keb Tugas uraian tugas Pebruari dan
 pendistribusian bulan
Maret 2016
SOP kegiatan belum lengkap Melengkapi SOP :
1. Konseling anak
2. Kelas ibu balita

Ada cakupan kegiatan yang belum Melaksanakan kegiatan

mencapai target untuk memenuhi target
a. Neonatal komplikasi yang
ditangani
b. Cakupan balita paripurna
c. Cakupan apras
PROGRAM UKBM Katon P, Farida Y, Belum ada SK, Surat Tugas dan Melengkapi SK, surat Pembuatan SK bulan
S.Kep. Ners S.Gz, RD uraianTugas tugas dan uraian tugas Pebruari dan
pendistribusian bulan
Maret 2016
Kegiatan program belum dilaksanakan Melaksanakankegiatan Sudah melakukan
sesuai prosedur dalam SOP program kegiatan sesuai SOP
sesuaiprosedurdalam mulai bulan Mei
SOP
Alat, sarana, prasarana belum Memenuhi alat, sarana,
memenuhi standart permenkes no. 75 prasarana sesua istandart
tahun 2014
Cakupan kegiatan belum mencapai Memenuhi target yang Kegiatan sudah
target telah ditentukan mencapai target
PROGRAM TB Drg. Erlyn A Sanusi, Belum ada SK, Surat Tugas dan Melengkapi SK, surat Pembuatan SK bulan
PARU S.Kep. uraianTugas tugas dan uraian tugas Pebruari dan
Ners pendistribusian bulan
Maret 2016
Cakupan kegiatan belum mencapai Memenuhi target yang Melakukan kegiatan
target telah ditentukan untuk memenuhi target
mulai bulan Pebruari
PROGRAM UKK Dr. Dany Y Indah Belum ada SK, Surat Tugas dan Melengkapi SK, surat Pembuatan SK bulan
DWK, uraianTugas tugas dan uraian tugas Pebruari dan
Amd.Kep pendistribusian bulan
Maret 2016
 Belum ada SOP Melengkapi SOP Membuat SOP mulai
bulan Pebruari
Belum melaksanakan kegiatan sesuai Melaksanakan kegiatan Melaksanakan kegiatan
prosedur dalam SOP program sesuai prosedur sesuai SOP mulai
dalam SOP bulan Pebruari
Alat, saranaa, prasarana belum Memenuhi alat, sarana, Sebagian belum
memenuhi standart permenkes no 75. prasarana sesua istandart terpenuhi
Tahun 2014
Cakupan kegiatan belum mencapai Memenuhi target yang Melakukan kegiatan
target karena baru terbentuk pos UKK telah ditentukan untuk mencapai target
bulan April dan belum dilakukan mulai bulan April
pembinaan
POLINDES Darwiyah, SST Henny y, Belum ada SK, Surat Tugas danUraian Melengkapi SK, Surat Pembuatan SK bulan
BINTOYO Amd.Keb tugas Tugas dan uraian tugas Pebruari dan
pendistribusian bulan
Maret 2016
Belum ada struktur organisasi Membuat struktur Struktur organisasi
organisasi sudah dibuat bulan Juni
2016
Petugas belum menulis dengan lengkap Melengkapi status pasien Melengkapi status
status rawat jalan rawat jalan pasien rawat jalan
bulan Juni 2016
Petugas belum menulis MTBS Menulis kartu MTBS Belum dilaksanakan
karena yang menulis
dokter
Alat,sarana, prasarana belum Mengusulkan partus set, Mengusulkan partus
memenuhi standart IUD set, implant set, set, IUD set, implant
timbangan bayi, tangga set, timbangan bayi,
kecil, troli, meja bayi tangga kecil, troli, meja
bayi bulan Juli 2016
Alat – alat steril belum tertata rapi dan Menata alat steril dan Menata alat steril dan
belum diberi label memberi label memberi label buulan
Juni 2016
Petugas belum memberikan Belum semua tindakan Memberikan surat
persetujuan medis diberi persetujuan medis persetujuan medis
mulai bulan Juli 2016
POLINDES Siti M, Emik S, SK, Surat Tugas dan uraian tugas Melengkapi uraian tugas, Pembuatan SK bulan
TUNGKULREJO Amd.Keb Amd.Keb belum ada SK dan Surat Tugas Pebruari dan
pendistribusian bulan
Maret 2016
Rencana Kerja belum ada Membuat rencana kerja
Petugas belum menulis dengan lengkap Melengkapi status pasien Melengkapi status
status pasien pasien mulai bulan Juni
Petugas belum melengkapi kartu Melengkapi kartu MTBS K1,K4, KB,dan kartu
MTBS, MTBM dan MTBM, kartu K1, K4 ibu sudah dilaksanakan
KB dan kartu ibu bulan April
Belum ada daftar inventaris barang Melengkapi daftar Melengkapi daftar
inventaris barang inventaris barang mulai
Mei
Alat – alat steril belum tertata rapi dan Menata alat steril dan
belum diberi label memberi label
Persetujuan medis belum dilakukan Memberikan persetujuan
tindakan medis
Petugas belum menuliskan secara Melengkapi Asuhan
lengkap Asuhan Kebidanan kebidanan
POLI IMUNISASI Drg. Erlyn A Andreas Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Melengkapi SK,Surat Pembuatan SK bulan
K. Dewi, A Tugas Tugas dan Uraian Tugas Pebruari dan
Md. Kep pendistribusian bulan
Maret 2016
SOP belum belum lengkap Melengkapi SOP Melengkapi SOP mulai
bulan Maret
Struktur organisasi belum ada Melengkapi Struktur Membuat struktur
organisasi organisasi bulan Mei
Alat,sarana,prasarana lengkap Mengusulkan jumlah alat,
sarana, prasarana untuk
ditambah
Petugas belum memberikan inform Memberikan inform Memberikan inform
consent sebelum melakukan imunisasi concent sebelum concent mulai bulan
melakuan imunisasi Maret

Petugas belum melakukan recaping Melakukan recapping Tidak melakukan

setelah memberikan pelayanan setelah memberikan recapping untuk
imunisasi pelayanan imunisasi mengurangi tertusuk
 dan sudah dimasukkan
box sampah spuit
PUSTU Sanusi, S.Kep. Warsiti Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Membuat SK, surat tugas, Pembuatan SK bulan
TAMBAKROMO Ners Tugas uraian tugas Pebruari dan
pendistribusian bulan
Maret 2016
Petugas tidak mempunyai SOP Membuat SOP
Petugas tidak mempunyai rencana Program membuat POA Membuat POA mulai
kerja kegiatan bulan April
Alat, sarana dan prasarana belum Mengajukan usulan Usulan perbaikan
memenuhi standart perbaikan sarana dan sarana prasarana ke
prasarana Dinas Kesehatan
Tidak mempunyai daftar inventaris Membuat daftar inventaris
barang barang
Petugas belum melengkapi kantong Petugas melengkapi Petugas melengkapi
persalinan kantong persalinan kantong persalinan
mulai bulan Juli 2016
Petugas belum melaksanakan tindakan Petugas melaksanakan
sesuai dengan SOP tindakan sesuai dengan
SOP
Petugas belum merapikan dan Petugas merapikan dan Petugas merapikan dan
memberikan label pada alat- alat steril memberikan label pada memberikan label pada
alat- alat steril alat- alat steril bulan juli
2016
Petugas tidak memberikan persetujuan Petugas memberikan Petugas memberikan
tindakan medis sebelum melakukankan persetujuan tindakan persetujuan tindakan
tindakan medis sebelum medis sebelum
melakukankan tindakan melakukankan tindakan
bulan Mei 2016
Petugas tidak melengkapi asuhan Petugas melengkapi Petugas melengkapi
kebidanan/keperawatan asuhan asuhan
kebidanan/keperawatan kebidanan/keperawatan
bulan Juli 2016
12-01-2016 PROGRAM Andreas K. Bakti Belum ada SK, Surat Tugas dan Melengkapi SK, surat Pembuatan SK bulan
DEMAM Dewi, A Md. Nugroho, uraianTugas tugas, dan uraian tugas Pebruari dan
BERDARAH Kep S.Kep. pendistribusian bulan
DENGUE Ners Maret 2016
 SOP belum ada Melengkapi SOP Melengkapi SOP bulan
Juni
Kegiatan program belum dilaksanakan Memenuhi alat, sarana,
sesuai prosedur dalam SOP prasarana sesuai standart
Alat, sarana, prasarana belum Melaksanakan kegiatan Melaksanakan kegiatan
memenuhi standart permenkes no. 75 program sesuai prosedur program sesuai
tahun 2014 dalam SOP prosedur dalam SOP
mulai bulan Juni
Cakupan kegiatan belum mencapai Memenuhi target yang Melaksanakan kegiatan
target telah ditentukan untuk memenuhi target
bulan Juli
Petugas belum mencatat dan Melengkapi pencatatan Melengkapi pencatatan
melaporkan hasil kinerja dengan dan pelaporan kinerja dan pelaporan kinerja
lengkap bulan Juli
POLINDES Darwiyah, SST Galuh W, Belum ada struktur organisasi, yang Membuat struktur Struktur organisasi
SUKOWIYONO Amd.Keb terpampang organisasi sudah dibuat bulan Juni
2016
Petugas belum menulis dengan lengkap Melengkapi status pasien Melengkapi status
status pasien rawat jalan rawat jalan pasien rawat jalan
mulai bulan Juni 2016
Petugas belum menulis MTBS Belum melengkapi
kartu MTBS karena
yang mengisi dokter
Alat,sarana, prasarana belum Mengusulkan bed pasien, Mengusulkan bed
memenuhi standart tensi, ruangan kecil pasien, tensi bulan Juli
2016. Untuk ruangan
akan direhab desa
menunggu tanah
bengkok terjual
Alat alat steril belum diberi label Memberi label pada alat – Memberi label pada
alat yang sudah di steril alat – alat yang sudah
di steril mulai bulan
Juni 2016
BENDAHARA Sugiyarto Eswima S, Semua kegiatan sudah sesuai standart
PENERIMAAN ST
PONED Dr. Dany Y Darwiyah, Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Melengkapi SK, surat Pembuatan SK bulan
SST Tugas tugas, dan uraian tugas Pebruari dan
 pendistribusian bulan
Maret 2016
Petugas belum mempunyai rencana Membuat rencana kerja
kerja
SOP belum lengkap Melengkapi SOP Melengkapi SOP mulai
bulan Mei
Petugas belum menuliskan resep obat Menuliskan resep obat
dengan benar dan lengkap dengan benar dan lengkap
Petugas jarang memakai APD saat Petugas memakai APD Petugas memakai APD
melakukan tindakan saat melakukan tindakan saat melakukan
tindakan mulai bulan
Maret
Petugas belum melakukan recaping Melakukan recaping Melakukan recaping
setelah memberikan tindakan injeksi setelah memberikan setelah memberikan
tindakan injeksi tindakan injeksi mulai
bulan Maret
PROGRAM Katon P, Sri Belum ada SK, Surat Tugas dan Melengkapi SK, surat Pembuatan SK bulan
BATRA S.Kep. Ners Rahayu H, uraianTugas tugas, dan uraian tugas Pebruari dan
Amd.Keb pendistribusian bulan
Mlaret 2016
Alat, sarana, prasarana belum Melengkapi instrument Pengusulan bulan
memenuhi standart permenkes no. 75 penyuluhan dan alat maret
tahun 2014 peraga
Cakupan kegiatan belum mencapai Memenuhi target yang Melaksanakan kegiatan
target telah ditentukan untuk mencapai target
dimulai bulan Maret
POLI KIA Drg. Erlyn A Sri Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Melengkapi SK, surat Pembuatan SK bulan
Hartatik, Tugas tugas, dan uraian tugas Pebruari dan
Amd. Keb pendistribusian bulan
Maret 2016
SOP belum ada Melengkapi SOP Melengkapi SOP bulan
Maret 2016
Struktur organisasi belum ada Membuat struktur Membuat struktur
organisasi organisasi bulan Juni
2016
Kantong persalinan belum tercatat Melengkapi kantong Melengkapi kantong
dengan lengkap persalinan persalinan bulan Maret
 2016
Alat – alat steril belum diberi label Memberi label pada alat – Memberi label pada
alat steril alat – alat steril bulan
maret 2016
Petugas KIA belum memakai APD saat Petugas memakai APD Petugas memakai APD
melakukan tindakan saat melakukan tindakan saat melakukan
tindakan bulan Maret
PROGRAM Retna H, S.Gz Suratmi, Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Melengkapi SK, surat Pembuatan SK bulan
POSBINDU Amd.Kep Tugas tugas, uraian tugas Pebruari dan
pendistribusian bulan
Maret 2016
SOP kegiatan belum ada Membuat SOP kegiatan Membuat SOP bulan
- Pembentukan dan Juli 2016
pelayanan
Posbindu
Kegiatan belum sesuai SOP Mengusulkan untuk Mengusulkan untuk
membentuk 1 lagi membentuk 1 lagi
posbindu posbindu bulan
Nopember 2016

13-01-2016 POLINDES Siti M, Yuyun I, Belum ada Struktur organisasi Melengkapi struktur Struktur organisasi
BANJARANSARI Amd.Keb Amd.Keb organisasi sudah dibuat bulan Juni
2016
Petugas belum menulis dengan lengkap Melengkapi status pasien Melengkapi status
status pasien pasien mULi bulN
Pebruari 2016
Petugas belum melengkapi kartu Melengkapi kartu MTBS
MTBS, MTBM dan MTBM
Alat, sarana, prasarana belum Mengusulkan IUD kit dan
memenuhi standart implant kit, dopler
Belum ada daftar inventaris barang Melengkapi daftar Melengkapi daftar
inventaris barang inventaris barang mulai
bulan Pebruari 2016
Kantong persalinan belum tercatat Melengkapi Kantong Melengkapi Kantong
dengan lengkap persalinan persalinan mulai bulan
Pebruari 2016
 Petugas belum memberi penjelasan Petugas memberikan Petugas memberikan
tentang keadaan kesehatan pasien penjelasan tentang penjelasan tentang
keadaan pasien keadaan pasien mulai
bulan Pebruari 2016
Alat – alat steril belum tertata rapi dan Menata alat steril dan Menata alat steril dan
belum diberi label memberi label memberi label bulan
Juni 2016
Persetujuan medis belum dilakukan Memberikan persetujuan Memberikan
tindakan medis persetujuan tindakan
medis mulai bulan Juli
2016
Petugas belum menuliskan secara Melengkapi Asuhan Melengkapi Asuhan
lengkap Asuhan Kebidanan kebidanan kebidanan mulai bulan
Juli 2016

PROGRAM IBU Retna H, S.Gz Sri Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Melengkapi SK, surat Pembuatan SK bulan
Hartatik, Tugas tugas, uraian tugas Pebruari dan
Amd. Keb pendistribusian bulan
Maret 2016
SOP kegiatan belum lengkap Melengkapi SOP SOP dilengkapi bulan
penanganan vaginatitis, Maret
servicitis

Sarana, prasarana belum lengkap Mengusulkan alat Mengusulkan stetoskop

sesuai standart stetoskop anak, spatula anak dan spatula lidah
lidah pada bulan Maret

Ada cakupan kegiatan yang belum Membuat analisa masalah Membuat analisa
mencapai target dan rencana tindak lanjut masalah dan rencana
- Cakupan K1 kegiatan tindak lanjut kegiatan
- Cakupan K2 mulai bulan Maret
- Persalinan nakes
- Pelayanan nifas
PROGRAM HIV Andreas K. Darwiyah, Program tidak mempunyai SK, surat Membuat SK, surat tugas, Pembuatan SK bulan
Dewi, A Md. SST tugas, uraian tugas uraian tugas Pebruari dan
Kep pendistribusian bulan
Maret 2016
 Programer tidak mempunyai SOP Membuat SOP

Kegiatan program belum dilaksanakan Melaksanakan kegiatan

sesuai prosedur dalam SOP program sesuai prosedur
dalam SOP

Alat, sarana, prasarana tidak memenuhi Memberikan usulan

standart Permenkes No 75 tahun 2014 pengadaan alat, sarana,
prasarana sesuai standart
Permenkes No 75 tahun
2014

Pencatatan dan pelaporan kinerja Dilengkapi pencatatan dan

kurang lengkap pelaporan kinerja
PUSTU Sanusi, S.Kep. Sarjono, Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Membuat SK, surat tugas, Pembuatan SK bulan
KEDUNGPRAHU Ners Amd.Kep Tugas uraian tugas Pebruari dan
pendistribusian bulan
Maret 2016
Petugas tidak mempunyai SOP Membuat SOP SOP sudah dibuat
bulan Pebruari 2016
Alat, sarana dan prasarana belum Mengajukan usulan Usulan perbaikan
memenuhi standart perbaikan sarana dan sarana prasarana ke
prasarana Dinas Kesehatan
Tidak mempunyai daftar inventaris Membuat daftar inventaris
barang barang
Petugas belum merapikan dan Petugas merapikan dan
memberikan label pada alat- alat steril memberikan label pada
alat- alat steril
Petugas tidak melengkapi asuhan Petugas melengkapi
kebidanan/keperawatan asuhan
kebidanan/keperawatan
PENGELOLA Sugiyarto Sutrisno, Belum ada SK, Surat tugas dan Uraian Melengkapi SK, Surat Pembuatan SK bulan
BARANG Amd Tugas Tugas dan uraian tugas Pebruari dan
pendistribusian bulan
Maret 2016
Belum ada SOP terkait dengan Melengkapi SOP terkait Melengkapi SOP terkait
pengelolaan barang dengan pengelolaan dengan pengelolaan
 barang barang bulan pebruari
2016
Petugas belum menyimpan SBBK Menyimpan SBBK dengan Sebagian sudah ditata
dengan rapi rapi rapi untuk kendaraan
PENGELOLA Drg. Erlyn A Eswima S, Semua kegiatan sudah sesuai standart
KEUANGAN BOK ST
PROGRAM UKS Katon P, Rupita Belum ada SK, Surat Tugas dan Melengkapi SK, Pembuatan SK bulan
S.Kep. Ners DW, Amd. uraianTugas surattugas, Pebruari dan
Keb danuraiantugas pendistribusian bulan
Maret 2016
Belum ada SOP sesuai standart Melengkapi SOP
puskesmas
Kegiatan program belum dilaksanakan Melaksanakan kegiatan
sesuai prosedur dalam SOP program sesuai prosedur
dalam SOP
Cakupan kegiatan belum mencapai Memenuhi target yang
target telah ditentukan
APOTEK Dr. Dany Y Heppy Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Melengkapi SK,Surat Pembuatan SK bulan
putri, Tugas Tugas dan Uraian Tugas Pebruari dan
S.Farm pendistribusian bulan
Maret 2016
Petugas belum mempunyai rencana Melengkapi rencana kerja Melengkapi rencana
kerja ( POA ) ( POA ) kerja ( POA ) mulai
bulan Maret
Belum ada SOP Melengkapi SOP Melengkapi SOP mulai
bulan Maret
Belum ada struktur organisasi Melengkapi struktur
organisasi
Alat, sarana, prasarana belum Melengkapi daftar Melengkapi daftar
memenuhi standart inventaris inventaris mulai bulan
Maret
Petugas belum mengarsip lembar Mengarsip lembar Mengarsip lembar
permintaan obat dengan rapi dan permintaan obat dengan permintaan obat
lengkap rapi dan lengkap dengan rapi dan
lengkap mulai blan
Maret
 Petugas belum menulis dengan lengkap Menulis dengan lengkap
kartu stok barang setiap hari kartu stok barang setiap
hari
Petugas belum menjelaskan obat yang Menjelaskan kepada Menjelaskan kepada
diterima pasien, termasuk cara minum pasien tentang obat yang pasien tentang obat
dan efek samping diterima, cara minum dan yang diterima, cara
efek samping obat minum dan efek
samping obat mulai
bulan Maret
Petugas belum melakukan tindakan Melakukan tindakan Melakukan tindakan
sesuai SOP sesuai SOP sesuai SOP mulai
bulan Maret
14-01-2016 PROGRAM Retna H, S.Gz Andreas Belum ada SK, Surat Tugas dan Membuat SK, surat tugas, Pembuatan SK bulan
IMUNISASI K. Dewi, A uraianTugas uraian tugas Pebruari dan
Md. Kep pendistribusian bulan
Maret 2016
Kegiatan desa UCI belum mencapai Membuat analisa masalah Analisa sudah dibuat
target dan Rencana Tindak bulan Juni, rencana
Lanjut kegiatan tindak lanjut belum

PROGRAM GIZI Andreas K. Retna H, Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Melengkapi SK, Surat Pembuatan SK bulan
MASYARAKAT Dewi, A Md. S.Gz Tugas Tugas dan Uraian Tugas Pebruari dan
Kep pendistribusian bulan
Maret 2016
SOP belum lengkap Melengkapi SOP yang Melengkapi SOP yang
kurang kurang mulai bulan Juni
2016
Petugas belum melakukan seluruh Melaksanakan seluruh Melaksanakan seluruh
kegiatan yang sesuai prosedur dalam kegiatan sesuai SOP kegiatan sesuai SOP
SOP mulai bulan Juni 2016
Alat, sarana, prasarana jumlahnya Melengkapi jumlah alat,
belum memenuhi standart sarana, prasarana sesuai
standart
Ada cakupan kegiatan yang tidak Memenuhi target sesuai - Pemberian PMT
mencapai target yang ditentukan bumil
KEKdiusulkan
lewat kegiatan
 BOK, bulan
April, Mei, Juni
2016
- Peningkatan
cakupan ASI
eksklusif
dengan
kegiatan KP ASI
bulan April 2016
PROGRAM Katon P, Sugiyarto Belum ada SOP sesuai standart Melengkapi SOP
PEMBIAYAAN S.Kep. Ners puskesmas
KESEHATAN
Kegiatan program belum dilaksanakan Melaksanakan kegiatan
sesuai prosedur dalam SOP sesuai prosedur dalam
SOP
15-01-2016 REKAM MEDIK Sugiyarto Suharti, Petugas belum mempunyai SOP yang Melengkapi SOP dan
S.Kep, terdokumentasi dengan rapi mendokumentasikan
Ners dengan rapi
Petugas belum menyimpan rekam Merapikan dan mengatur
medic dengan rapi dan teratur penyimpanan rekam
medic
Petugas belum melakukan pengkodean Melakukan pengkodean
penyimpanan dokumen rekam medic penyimpanan dokumen
rekam medic

PROGRAM Sanusi, S.Kep. Ngadino Programer tidak mempunyai SK, surat Membuat SK, surat tugas, Pembuatan SK bulan
KESEHATAN Ners tugas, uraian tugas uraian tugas Pebruari dan
LINGKUNGAN pendistribusian bulan
Maret 2016
Programer tidak mempunyai SOP Membuat SOP Membuat SOP bulan
Mei 2016

Kegiatan program belum dilaksanakan Melaksanakan kegiatan Melaksanakan kegiatan

sesuai prosedur dalam SOP program sesuai prosedur program sesuai
dalam SOP prosedur dalam SOP
bulan Mei 2016
 Alat, sarana, prasarana tidak memenuhi Memberikan usulan Usulan pengadaan
standart Permenkes No 75 tahun 2014 pengadaan alat, sarana, IPAL ke Dinas
prasarana sesuai standart Kesehatan
Permenkes No 75 tahun
2014

PROGRAM Sanusi, S.Kep. Katon P, Program tidak mempunyai SK, surat Membuat SK, surat tugas, Pembuatan SK bulan
KESEHATAN Ners S.Kep. tugas, uraian tugas uraian tugas Pebruari dan
INDRA Ners pendistribusian bulan
Maret 2016
Programer tidak mempunyai SOP Membuat SOP Programer membuat
POA baik kegiatan
yang didanai atau tidak
mulai bulan Maret 2016
Kegiatan program belum dilaksanakan Melaksanakan kegiatan
sesuai prosedur dalam SOP sesuai prosedur dalam
SOP

Alat, sarana, prasarana tidak memenuhi Memberikan usulan Memberikan usulan

standart Permenkes No 75 tahun 2014 pengadaan alat, sarana, pengadaan alat,
prasarana sesuai standart sarana, prasarana
Permenkes No 75 tahun sesuai standart
2014 Permenkes No 75
tahun 2014 pada bulan
Maret 2016

POLINDES Siti M, Ika M, Rencana Kerja belum ada Membuat rencana kerja Membuat rencana kerja
MUNGGUT Amd.Keb Amd.Keb bulan Juli 2016
Semua pasien belum tercatat pada Mencatat semua pasien Mencatat semua pasien
register rawat jalan pada register rawat jalan pada register rawat
jalan bulan Juli 2016
Petugas belum menulis dengan lengkap Melengkapi status pasien Melengkapi status
status pasien dan belum menulis di dan menulis pasien di pasien dan menulis
buku register rawat jalan buku register rawat jalan pasien di buku register
rawat jalan bulan Juli
2016
 Petugas belum melengkapi kartu Melengkapi kartu MTBS Melengkapi kartu
MTBS, MTBM, kartu ibu, kartu K1 dan dan MTBM, kartu ibu, K1 MTBS dan MTBM,
K4 KB dan K4 KB kartu ibu, K1 dan K4
KB muali bulan Juli
2016
Belum menulis kohort bayi, balita, ibu Melengkapi kohort balita, Melengkapi kohort
hamil, dan KB dengan lengkap ibu hamil, dan KB balita, ibu hamil, dan
KB bulan Juni 2016
Alat, sarana, prasarana belum Mengusulkan bed Mengusulkan bed
memenuhi standart persalinan, lampu persalinan, lampu
tindakan tindakan bulan Juli
2016
Belum ada daftar inventaris barang Melengkapi daftar Melengkapi daftar
inventaris barang inventaris barang bulan
Juli 2016
Kantong persalinan belum tercatat Melengkapi Kantong Melengkapi Kantong
dengan lengkap persalinan persalinan bulan Juni
2016
Alat – alat steril belum tertata rapi dan Menata alat steril dan Menata alat steril dan
belum diberi label memberi label memberi label buln juni
Persetujuan medis belum dilakukan Memberikan persetujuan Memberikan
tindakan medis persetujuan tindakan
medis bulan Juli 2016
Petugas belum melakukan pelayanan Petugas datang tepat Petugas dating tepat
sesuai dengan jam pelayanan yang waktu waktu mulai bulan juni
telah ditetapkan 2016
Petugas belum menuliskan secara Melengkapi Asuhan Melengkapi Asuhan
lengkap Asuhan Kebidanan kebidanan kebidanan bulan Juli
2016
18-01-2016 PROGRAM Katon P, Sarjono, Belum ada SK, Surat Tugas dan Melengkapi SK, surat Pembuatan SK bulan
MATRA DAN S.Kep. Ners Amd. Kep uraianTugas tugas, uraian tugas Pebruari dan
BENCANA pendistribusian bulan
Maret 2016

Cakupan kegiatan belum mencapai Melaksanakan kegiatan Pelaksanaan APAR

target untuk mencapai target bulan Juni 2016
POLINDES Siti M, Tita dyah, Belum ada SOP Melengkapi SK, Surat Pembuatan SK bulan
BENDO Amd.Keb Amd.Keb Tugas dan uraian Tugas Pebruari dan
pendistribusian bulan
Maret 2016
Rencana Kerja belum ada Melengkapi SOP dan Melengkapi SOP dan
rencana kerja rencana kerja mulai
bulan Pebruari 2016
Petugas belum menulis dengan lengkap Melengkapi status pasien Melengkapi status
status pasien pasien mulai bulan
Maret 2016
Petugas belum melengkapi kartu Melengkapi kartu MTBS Belum diisi karna yang
MTBS, MTBM dan MTBM mengisi dokter
Alat, sarana, prasarana belum Mengusulkan alat, sarana,
memenuhi standart prasarana yang memenuhi
standart
Belum ada daftar inventaris barang Melengkapi daftar Melengkapi daftar
inventaris barang inventaris barang mulai
bulan Pebruari
Kantong persalinan belum tercatat Melengkapi Kantong Melengkapi Kantong
dengan lengkap persalinan persalinan mulai bulan
Pebruari
Alat – alat steril belum tertata rapi dan Menata alat steril dan Menata alat steril dan
belum diberi label memberi label memberi label mulai
bulan Maret
Persetujuan medis belum dilakukan Memberikan persetujuan
tindakan medis
Petugas belum menuliskan secara Melengkapi Asuhan Melengkapi Asuhan
lengkap Asuhan Kebidanan kebidanan kebidanan mulai bulan
April
LABORATORIUM Drg. Erlyn A Muryawan, Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Melengkapi SK,Surat Pembuatan SK bulan
S.Si.T Tugas Tugas dan Uraian Tugas Pebruari dan
pendistribusian bulan
Maret 2016
SOP di laboratorium kurang lengkap Melengkapi SOP Melengkapi SOP bulan
Juni 2016
Belum ada struktur organisasi yang Melengkapi struktur Melengkapi struktur
terpampang di laboratorium organisasi organisasi bulan Juni
 Petugas laboratorium belum Memberikan inform Memberikan inform
memberikan inform concent pada concent pada pasien concent pada pasien
pasien sebelum dilakukan pemeriksaan sebelum dilakukan sebelum dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan pada
bulan pebruari
Petugas belum melakukan tindakan Melakukan tindakan Melakukan tindakan
sesuai dengan SOP sesuai dengan SOP sesuai dengan SOP
bulan Pebruari
Petugas laboratorium belum memakai Semua petugas Semua petugas
APD pada saat melakukan tindakan laboratorium harus laboratorium harus
memakai APD memakai APD mulai
bulan Maret
POLI GIGI Dr. Dany Y Drg. Erlyn Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Melengkapi SK,Surat Pembuatan SK bulan
A Tugas Tugas dan Uraian Tugas Pebruari dan
pendistribusian bulan
Maret 2016
Petugas belum mempunyai rencana Melengkapi rencana kerja Melengkapi rencana
kerja ( POA ) ( POA ) kerja ( POA ) mulai
bulan Pebruari
SOP belum belum lengkap Melengkapi SOP

Belum ada struktur organisasi di poli Melengkapi struktur Melengkapi struktur

gigi organisasi organisasi bulan Juni

Alat, sarana, prasarana belum

memenuhi standart poli gigi
Petugas belum melakukan tindakan Melakukan tindakan
sesuai SOP sesuai SOP
Petugas jarang memakai APD saat Menggunakan APD saat Menggunakan APD
melakukan tindakan melakukan tindakan saat melakukan
tindakan mulai bulan
Pebruari
PROGRAM Retna H, S.Gz Lilik S, Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Melengkapi SK,Surat Pembuatan SK bulan
KELUARGA SST Tugas Tugas dan Uraian Tugas Pebruari dan
BERENCANA pendistribusian bulan
Maret 2016
 SOP belum belum lengkap Melengkapi SOP Melengkapi SOP bulan
Maret 2016
19-01-2016 TATA USAHA Sugiyarto Ali Sofyan SK, Surat Tugas dan uraian Tugas Melengkapi SK, Surat Pembuatan SK bulan
belum ada Tugas dan uraian Tugas Pebruari dan
pendistribusian bulan
Maret 2016
Belum ada Rencana Kerja Melengkapi rencana kerja
Dokumen kepegawaian belum tertata Melengkapi dokumen
dengan rapi dan lengkap kepegawaian dan menata
dengan rapi
SOP belum terdokumen dan belum Mendokumentasi SOP Mendokumentasi SOP
tercatat dengan lengkap pada buku dan mencatat dengan dan mencatat dengan
register lengkap pada buku lengkap pada buku
register register pada bulan
Maret
TEMPAT Drg. Erlyn A Suharto Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Melengkapi SK, Surat Pembuatan SK bulan
PENDAFTARAN Tugas Tugas dan Uraian Tugas Pebruari dan
PASIEN pendistribusian bulan
Maret 2016
Petugas belum menuliskan nama Memberikan form sesuai Memberikan form
pasien,jenis kelamin, tanggal kebutuhan pasien yaitu sesuai kebutuhan
lahir,alamat,nama KK status pasie rawat jalan pasien yaitu status
dan inform konsen pasie rawat jalan dan
inform konsen mulai
bulan Mei

Belum ada SOP yang terpasang dan Melengkapi SOP

yang mudah dibaca oleh petugas

Belum ada struktur organisasi yang Melengkapi struktur

terpampang di TPP organisasi

PROGRAM PHN Katon P, Anna PL, Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Melengkapi SK, Surat Pembuatan SK bulan
S.Kep. Ners S.Kep, Tugas Tugas dan Uraian Tugas Pebruari dan
Ners pendistribusian bulan
Maret 2016
 Belum ada SOP sesuai standart Melengkapi SOP Melengkapi SOP bulan
puskesmas Juli 2016
Kegiatan program belum dilaksanakan Melakukan tindakan Melakukan tindakan
sesuai prosedur dalam SOP sesuai dengan SOP sesuai dengan SOP
mulai bulan Juli 2016
Alat, sarana, prasarana belum
memenuhi standart permenkes no. 75
tahun 2014
Cakupan kegiatan belum mencapai Melaksanakan kegiatan Melaksanakan kegiatan
target untuk mencapai target untuk mencapai target
mulai bulan Pebruari
2016
PROGRAM Andreas K. Murasti, Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Melengkapi SK, Surat Pembuatan SK bulan
MALARIA Dewi, A Md. Amd.Kep Tugas Tugas dan Uraian Tugas Pebruari dan
Kep pendistribusian bulan
Maret 2016
Belum ada SOP sesuai standart Melengkapi SOP
puskesmas
Kegiatan program belum dilaksanakan Melakukan tindakan
sesuai prosedur dalam SOP sesuai dengan SOP
Cakupan kegiatan belum mencapai Melaksanakan kegiatan
target untuk mencapai target
PROGRAM Sanusi, S.Kep. Katon P, Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Melengkapi SK, Surat Pembuatan SK bulan
EPIDEMIOLOGI Ners S.Kep. Tugas Tugas dan Uraian Tugas Pebruari dan
Ners pendistribusian bulan
Maret 2016

Belum ada SOP sesuai standart Melengkapi SOP Melengkapi SOP bulan
puskesmas Maret 2016

Kegiatan program belum dilaksanakan Melakukan tindakan Melakukan tindakan

sesuai prosedur dalam SOP sesuai dengan SOP sesuai dengan SOP
mulai bulan Maret 2016

Alat, sarana, prasarana belum Memberikan usulan Memberikan usulan

memenuhi standart permenkes no. 75 pengadaan Alat, sarana, pengadaan Alat,
tahun 2014 prasarana sesuai standart sarana, prasarana
 permenkes no. 75 tahun sesuai standart
2014 permenkes no. 75
tahun 2014 bulan Maret
2016
Cakupan kegiatan belum mencapai Melaksanakan kegiatan Melaksanakan kegiatan
target untuk mencapai target untuk mencapai target
mulai bulan Maret 2016
20-01-2016 PROGRAM Andreas K. Katon P, Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Melengkapi SK, Surat Pembuatan SK bulan
KUSTA Dewi, A Md. S.Kep. Tugas Tugas dan Uraian Tugas Pebruari dan
Kep Ners pendistribusian bulan
Maret 2016
Belum ada SOP sesuai standart Melengkapi SOP Melengkapi SOP mulai
puskesmas bulan Maret 2016
Kegiatan program belum dilaksanakan Melakukan tindakan Melakukan tindakan
sesuai prosedur dalam SOP sesuai dengan SOP sesuai dengan SOP
mulai bulan Maret 2016
PROGRAM Retna H, S.Gz Dwi R, Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Melengkapi SK, Surat Pembuatan SK bulan
REPRODUKSI Amd.Keb Tugas Tugas dan Uraian Tugas Pebruari dan
REMAJA pendistribusian bulan
Maret 2016
SOP kegiatan belum ada Melengkapi SOP Melengkapi SOP bulan
April 2016
Kegiatan program belum dilaksanakan Melakukan tindakan Melakukan tindakan
sesuai prosedur dalam SOP sesuai dengan SOP sesuai dengan SOP
mulai bulan April 2016
Cakupan kegiatan belum mencapai Melaksanakan kegiatan Melaksanakan kegiatan
target untuk mencapai target untuk mencapai target
bulan Maret, Juli,
September, dan
November 2016
PROGRAM Retna H, S.Gz Siti Ch Belum ada SK, Surat Tugas dan uraian Melengkapi SK, Surat Pembuatan SK bulan
KECACINGAN Tugas Tugas dan Uraian Tugas Pebruari dan
pendistribusian bulan
Maret 2016
Programer tidak mempunyai rencana Membuat rencana kerja Membuat rencana kerja
kerja bulan Maret 2016
Belum mempunyai SOP
Kegiatan program belum dilaksanakan
sesuai prosedur dalam SOP
Pencatatan dan pelaporan kinerja
kurang lengkap
Melengkapi SOP Melengkapi SOP bulan
Maret 2016
Melakukan tindakan
sesuai dengan SOP
Melengkapi pencatatan Melengkapi pencatatan
dan pelaporan kinerja dan pelaporan kinerja
mulai bulan Maret 2016