Anda di halaman 1dari 101

PENDAFTARAN PASIEN

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah
1 petugas memanggil pasien dengan cara memanggil
nomor urut pendaftaran
2. Apakah
2 petugas mendaftarkan pasien setelah pasien datang
mendaftarkan diri di loket pendaftaran,
3. Apakah
2 petugas membuatkan nomor index, nama KK dan
alamat pada register nomor index pada pasien baru
4. Apakah
3 petugas membuatkan data identitas pasien yang
bersangkutan (nama pasien, umur, jenis kelamin, hubungan
kekeluargaan, pasien umum/BPJS)
5. Apakah
4 petugas mencatat pada buku register rawat jalan,
6. Apakah
5 petugas mencarikan data rawat jalan sesuai nomor
index SIK atau nama KK untuk pasien yang sudah pernah
berobat/berkunjung, jika pasien yang sudah memiliki family
folder
7. Apakah
6 Petugas mencatat pada buku register rawat jalan
8. maka
7 petugas meminta pasien menunjukan kartu BPJS,
kemudian memeriksa keanggotaan BPJS sesuai data PPK, jika
pasien merupakan peserta BPJS, dengan aplikasi P-Care
9. Apakah
8 petugas mencatat nomor Kartu BPJS dan identitas
pasien yang terdaftar sebagai anggota pada aplikasi P-Care
10. Apakah
9 petugas meminta tanda tangan peserta BPJS yang
dilayani,
11. Apakah
1 petugas memasukkan data kunjungan pasien pada
computer
0 P--Care
12. Apakah
1 petugas memasukan data kunjungan pasien pada buku
register,
1
13. Apakah
1 petugas menarik retribusi dari pasien umum sesuai
dengan
2 Perda yang berlaku,
14. Apakah
1 petugas menyerahkan family folder pada tempat tujuan
pelayanan
3 yang diinginkan pasien,
15. Apakah
1 petugas di ruang pelayanan yang dituju menerima
pasien
4 dan melaksanakan pelayanan sesuai dengan protap /
standar pelayanan yang berlaku.
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%


……………………………..,……
Pelaksana / Auditor

…………………………….............
MENILAI KEPUASAN PASIEN
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : …………………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah tim akriditasi memasang kotak saran dan
menginformasikan alamat pengaduan, kontak person
2 Apakah tim akriditasi membuat buku keluhan pelanggan yang
disediakan di masing-masing unit pelayanan
3 Apakah tim survai dan atau tim Akriditasi menampung keluhan
pelanggan dan saran
4 Apakah tim survai dan atau Akriditasi mengidentifikasi keluhan
pelanggan yang berasal dari kotak saran, surat, SMS/kontak
person, telpon maupun dari buku keluhan pelanggan
5 Apakah tim survai melaporkan hasil rekapan keluhan dan saran
pelanggan kepada MR setiap awal bulan dan atau menjelang
rapat puskesmas
6 Apakah MR dan atau Tim survai menyampaikan hasil rekapan
keluhan pelanggan kepada Kepala Puskesmas sebulan sekali
7 Apakah kepala puskesmas bersama MR merencanakan pertemuan
khusus dalam membahas keluhan pelanggan, atau melalui rapat
kerja Puskesmas,
8 Apakah seketaris akriditasi mendokumentasikan hasil pertemuan
rapat
9 Apakah sekretaris mendokumentasikan hasil tindak lanjutnya
dengan menggunakan format tindak lanjut perbaikan dan
pencegahan yang terdokumentasi
10 Apakah kepala Puskesmas bersama-sama dengan tim akriditasi
dan karyawan menindaklanjuti sesuai perencanaan hasil rapat
Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………………………….%
………………………………..,………….
Pelaksana / Auditor

…………………………….
IDENTIFIKASI PASIEN DI LOKET
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : …………………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Jika pasien datang dengan keluhan, apakah petugas
mengenali fisik seseorang secara umum
2 Apakah petugas menilai apakah pasien tersebut termasuk
pasien rawat jalan atau rawat inap
3 Apakah petugas meminta data pribadi pada pasien, misalnya
KArtu BPJS bagi pasien BPJS
4 Apakah petugas menanyakan keluhan pasien
5 Apakah petugas menentukan ruang pelayanan yang sesuai
dengan keluhan pasien
6 Apakah petugas menanyakan data pribadi pasien, seperti
Nama, Alamat, Agama, Tempat/Tanggal lahir,
9 Apakah petugas mengisi pada lembar rekam medis
10 Apakah petugas menyerahkan data-data yang sudah di
dokumentasi pada rekam medis ke ruangan yang sesuai
dengan keluhan pasien.
Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………………………….%
………………………………..,………
Pelaksana / Auditor

…………………………….
PENYAMPAIAN INFORMASI
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : …………………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Jika pasien datang dengan keluhan, apakah petugas mengenali
fisik seseorang secara umum
2 Apakah petugas menilai apakah pasien tersebut termasuk pasien
rawat jalan atau rawat inap
3 Apakah petugas menanyakan keluhan pasien
4 Apakah petugas menentukan ruang pelayanan yang sesuai dengan
keluhan pasien
5 Apakah petugas menanyakan data pribadi pasien, seperti Nama,
Alamat, Agama, Tempat/Tanggal lahir, Nama orang
tua/Suami/Istri dsb
6 Apakah petugas mengisi pada buku rekam medis
7 Apakah petugas menyerahkan data-data yang sudah di
dokumentasi pada rekam medis ke ruangan yang sesuai dengan
keluhan pasien.
Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………………………….%
………………………………..,………….
Pelaksana / Auditor

…………………………………
PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN
PASIEN
No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas mengorientasikan ruang pelayanan pasien

2. Apakah Petugas menjelaskan kewajiban pasien, seperti


pasien wajib mentaati segala peraturan yang berlaku di
Puskesmas Pariangan
3. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
mematuhi anjuran dokter / paramedis,
4. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
membayar semua biaya pelayanan dari tindakan yang
diterima kecuali pasien BPJS
5. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
memenuhi hal-hal yang telah disepakati dalam inform
consent ( surat perjanjian ) yang telah ditanda tangani,
6. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
membawa foto kopi kartu BPJS bagi pasien BPJS
7. Apakah petugas menyampaikan hak pasien, seperti pasien
berhak mendapatkan informasi mengenai peraturan yang
berlaku,
8. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mendapatkan pelayanan yang baik dan bermutu,
7. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
menyetujui / menolak tindakan yang akan dilakukan
setelah mendapatkan penjelasan yang lengkap dari dokter
tentang jenis dan resiko tindakan.
8. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien yang
menyetujui tindakan yang akan dilakukan,maka pasien
menandatangani lembar persetujuan tindakan,
9. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien yang menolak
tindakan yang akan dilakukan ,maka pasien
menandatangani lembar penolakan tindakan,
10. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mengajukan usul, saran, perbaikan atas pelayanan
terhadap dirinya.
11. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mendapatkan penjelasan dari dokter Puskesmas yang lain
jika kurang puas terhadap penjelasan dokter pertama yang
menangani,
12. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
menolak jika diberi resep luar oleh dokter / petugas,
13. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
memilih tenaga medis yang akan memberikan pelayanan
terhadap dirinya,
14. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mendapatkan pelayanan medis sesuai dengan klasifikasi
penyakitnya,
15. Setelah petugas menyampaikan kewajiban dan hak pasien
kepada pasien, Apakah petugas membuat bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian informasi.
Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………………………%

………………………………………………..,………..

Pelaksana/Auditor

…………………………………………………………..
KOORDINASI DAN KOMUNIKASI ANTARA
PENDAFTARAN DENGAN UNIT-UNIT
PENUNJANG TERKAIT
No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Setelah pasien datang ke loket pendaftaran, Apakah petugas
mempersilahkan pasien untuk mengambil nomor urut
pendaftaran,
2. Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu
panggilan berdasarkan nomor urut,
3. Apakah petugas memanggil pasien untuk mendaftar di loket
berdasarkan nomor urut,
4. Apakah petugas pendaftaran melakukan pendaftaran pasien,
5. Apakah petugas pendaftaran memberikan family folder ke unit
– unit pelayanan,
6. Apakah petugas pada unit pelayanan memanggil dan
melaksanakan pemeriksaan, pemeriksaan penunjang, rujukan
bila perlu, surat keterangan dokter,
7. Apakah petugas pada unit pelayanan memberikan resep,
8. Apakah petugas pada unit pelayanan meminta pasien
membawa resep ke apotik
9. Apakah petugas pada ruang obat/apotik menerima resep dari
pasien,
10. Apakah petugas pada ruang obat/apotik, menyiapkan obat-
obatan sesuai dengan yang tertulis pada resep,
11. Apakah petugas pada ruang obat memberikan, menjelaskan
dosis dan cara minum obat pada pasien,
12. Apakah petugas mengucapkan salam kepada pasien,
Jumlah

Compliance rate (CR)


………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………..............
ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah petugas pendaftaran meminta pasien untuk mengambil
nomor urut dan meminta pasien untuk menunggu di ruang
tunggu,
2 Apakah petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai nomor
urut dan mendaftarkan pasien,
3 Apakah petugas menyerahkan family folder pada unit pelayanan
yang dituju,

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien,


5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke ruang
laboratorium, atau ke ruang rontgen, atau ke ruang tindakan jika
memerlukan pemeriksaan penunjang,
6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnosa dan membuat
resep untuk pasien rawat jalan, dan memberikan inform consent
untuk pasien rawat inap setelah petugas dalam unit pelayanan
tersebut menerima hasil pemeriksaan penunjang,
7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep pada
bagian obat / apotik,
8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan
menyiapkan obat,
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan menjelaskan
prosedur mengkonsumsinya jika pasien merupakan pasien rawat
jalan,
10 Apakah petugas berkoordinasi dengan petugas lain untuk
mempersiapkan perawatan di ruang rawat inap jika pasien
merupakan pasien rawat inap,
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%


……………………………..,……
Pelaksana / Auditor

…………………………….............
ANAMNESA
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………….........……………
Nama Petugas : …………………………………………….........………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………….........…………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1. Setelah pasien datang ke ruang pemeriksaan, apakah petugas
mengucapkan salam.
2. Apakah petugas melakukan anamnesa dengan sikap yang baik,
3. Apakah petugas menanyakan identitas pasien,

4. Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan nama


dalam Rekam Medis,
5. Apakah petugas menanyakan keluhan utama pasien,
6. Apakah petugas menayakan riwayat penyakit sekarang,
7. Apakah petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu,
8. Apakah petugas menanyakan hal-hal lain sesuai penyakitnya,
9. Apakah petugas mencatat hasil anamnesis dalam Rekam Medis.
Jumlah
Compliance rate (CR) : ..............%
………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
INJEKSI INTRA DERMAL
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : …………….......…………………………………..……………………
Nama Petugas : ……………………………………….........……………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………….........……………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1. Apakah petugas mempersiapkan alat
2. Apakah petugas memberitahu pasien dan atur posisi yang
nyaman
3. Apakah petugas menyiapkan yang akan di injeksi
4. Apakah petugas memegang erat lengan pasien dengan
tangan kiri anda dan tangan kanan memegang spuit ke arah
lengan pasien
5. Apakah petugas memasukan spuit dengan sudut 10 - 15°
pada epidermis kemudian diteruskan sampai dermis lalu
dorong cairan obat. Obat ini akan menimbulkan tonjolan di
bawah permukaan kulit
6. Apakah petugas mencabut spuit, usap pelan-pelan area
penyuntikan dengan kapas alkohol tanpa memberi massage
7. Apakah petugas mengatur posisi pasien yang nyaman
8. Apakah petugas membereskan peralatan dan mencatat
tindakan secara singkat
9. Apakah petugas membereskan peralatan dan mencatat
tindakan secara singkat
10. Apakah petugas mencuci tangan di air mengalir dan
menggunakan sabun
Jumlah
Compliance rate (CR) : ………………………%
………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………........................
INJEKSI INTRAMUSKULER
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : …………….........………………………………………………………
Nama Petugas : ……………….........……………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………….........……………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah petugas menyiapkan obat
2 Apakah petugas mengidentifikasi klien
3 Apakah petugas memberitahu klien dan menjelaskan prosedur

4. Apakah petugas mengatur klien pada posisi yang nyaman


5. Apakah petugas memilih area penusukan
6. Apakah petugas membersihkan area penusukan dengan kapas alkohol
7. Apakah petugas memegang kapas alkohol pada jari tangan non
dominan
8. Apakah petugas membuka tutup jarum
9. Apakah petugas menarik kulit kebawah kurang lebih 2,5 cm dibawah
area penusukan dengan tangan non dominan
10. Apakah petugas memasukan ujung jarum secara cepat dengan sudut
90° dengan tangan dominan, memasukan sampai jaringan otot
11. Apakah petugas menahan barel dengan tangan non dominan dan
tangan dominan menarik plunger
12. Apakah petugas mengobservasi adanya darah pada spuit
13. Apakah petugas mencabut jarum sesuai sudut memasukkannya sambil
melakukan penekanan dengan menggunakan kapas alkohol pada area
penusukan
14. Apakah petugas menekan dengan kasa jika terjadi perdarahan sampai
perdarahan berhenti
15. Apakah petugas mengembalikan posisi klien
16. Apakah petugas membuang peralatan yang sudah tidak terpakai
17. Apakah petugas mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun
18. Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan
19. Apakah petugas mengkaji kembali klien setelah diinjeksi
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………………%


………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………........................
MEMPERSIAPKAN OBAT SUNTIKAN VIAL
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/3

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : …………………….........………………………………………………
Nama Petugas : …………………………….........………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………….........…………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah petugas menyiapkan alat, seperti spuit dan jarum
dengan ukuran yang diperlukan, Vial dari medikasi yang
diresepkan, Kapas alkohol atau kasa, jarum spuit ekstra.

2 Apakah petugas menyiapkan medikasi,

3 Apakah petugas melepaskan cap logam untuk membuka


penutup karetnya,

4 Apakah petugas memegang kapas alkohol, mengusap


permukaan karet,

5 Apakah petugas melepaskan cap jarum,menarik plunger ke


belakang untuk mengumpulkan sejumlah udara yang sama
dengan volume medikasi yang akan di aspirasi,

6 Apakah petugas memasukan bagian ujung jarum dengan berat


jarum mengarah ke atas menembus bagian tengah penutup
karet,

7 Apakah petugas mengeluarkan udara ke dalam vial,jangan


membiarkan plunger kembali ke atas,
8 Apakah petugas membalikan vial sambil tetap memegang
vial yang kuat pada spuit plunger,

9 Apakah petugas menahan bagian ujung jarum di bawah


ketinggian cairan

10 Apakah petugas memungkinkan tekanan udara untuk secara


bertahap mengisi spuit dengan medikasi,

11 Apakah petugas melakukan selentik di bagian barel dengan


hati-hati untuk melepaskan semua gelembung udara,
mengeluarkan semua udara yang terdapat diatas spuit ke
dalam vial,

12 Setelah dosis yang sesuai sudah terpenuhi, apakah petugas


mengangkat jarum dari vial dengan menarik ke belakang
barel spuit,

13 Untuk mengeluarkan kelebihan gelembung udara, apakah


petugas melepaskan jarum dari vial dengan menarik barel ke
belakang,

14 Apakah petugas memegang spuit dengan jarum mengarah ke


atas dan sentil untuk mengeluarkan gelembung. Menarik
sedikit plunger dan mendorong ke atas untuk mengeluarkan
udara,

15 Apakah petugas memberi label pada vial jika masih tersisa


obat di dalamnya.

16 Apakah petugas mencatat jumlah larutan dan konsentrasi


obat,

17 Apakah petugas mengganti jarum yang terdapat pada spuit,

18 Apakah petugas membuang alat-alat yang basah di tempat


yang tersedia
19 Apakah petugas mencuci tangan di air mengalir dan
menggunakan sabun

Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………%


………………………………..,………
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
MEMBUAT SURAT KETERANGAN DOKTER
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : …………………….........………………………………………………
Nama Petugas : ………………………….........…………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………….........………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1. Apakah petugas menyiapkan blangko surat keterangan dokter,
2. Apakah petugas mengisi blangko Surat Keterangan dokter yang
disediakan sesuai dengan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik,
3. Apakah petugas mencatat dalam buku kendali Surat Keterangan
Dokter,
4. Apakah petugas memberikan nomer Surat Keterangan Dokter,
yaitu :No Urut/SKS/Pusk-Prg/Bulan dalam angka Romawi /
Tahun dan menstempel surat tersebut
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………………..%


………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

…………………………….......................
ALASAN MERUJUK
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah Dokter memberi penjelasan alasan pasien dirujuk
1.
pada pasien/ keluarga pasien?
Apakah Perawat menjelaskan kembali pada pasien/ keluarga tentang
2.
rencana tersebut ( biaya dan transportasi )
Apakah Perawat memberikan informasi pilihan rumah sakit
3.
tujuan?
Apakah Perawat memotivasi pelanggan / keluarga segera
4.
memberi keputusan rencana rujukan tersebut ?
5. Apakah Petugas mengisi lembar rujukan / penolakan rujukan ?
Apakah Petugas menanyakan ketersediaan tempat pada
6.
Rumah Sakit tujuan ( menerima / meno\ak ) ?
Apakah Petugas memberitahu pelanggan untuk memilih
7.
Rumah Sakit Lain jika Rumah Sakit tujuan penuh ?
8. Apakah Petugas memberi alternatif Rumah Sakit lain ?
Apakah Petugas mengkoordinasi dengan petugas Ambulance
9.
tentang tempat rujukan pelanggan ?

CR = …………………….

……………………………..,……
Pelaksana / Auditor

…………………………….............
MEMBUAT SURAT RUJUKAN
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : …………………….........………………………………………………
Nama Petugas : ……………………….........……………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………….........…………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas mengisi blangko yang sudah disediakan
untuk pasien umum atau mengisi aplikasi P-Care bagi
pasien BPJS
2 Apakah petugas mencatat dalam buku kendali rujukan
BPJS/Umum
3 Apakah petugas memberikan nomer Rujukan meliputi No.
Urut/Bulan/Tahun
4 Apakah petugas menyerahkan blangko rujukan yang
sudah di isi ke pasien
Jumlah

Compliance rate (CR) : ………………………..%


………………………………..,…………
Pelaksana / Auditor

…………………….…………...............
MENCUCI TANGAN
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : …………………………….........………………………………………
Nama Petugas : …………………………….........………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………….........………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1. Apakah petugas membasuh tangan dengan air,
2. Apakah petugas menuangkan sabun secukupnya,
3. Apakah petugas meratakan dengan kedua telapak tangan,

4. Apakah petugas menggosok punggung dan sela-sela jari


tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya,
5. Apakah petugas menggosok kedua telapak dan sela-sela
jari,
6. Apakah petugas menggosok jari-jari sisi dalam dari kedua
tangan saling mengunci,
7. Apakah petugas menggosok ibu jari kiri berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya,
8. Apakah petugas menggosokan dengan memutar ujung
jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya,
9. Apakah petugas membilas kedua tangan dengan air,
10. Apakah petugas mengeringkan dengan handuk bersih
sampai benar-benar kering
Jumlah
Compliance rate (CR) : …………………….%
……………………….……………………..,…………..

Pelaksana / Auditor

………………………………….…………...............
MENGHITUNG DENYUT NADI
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………….........……………………………………………
Nama Petugas : ……………………….........……………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………….........……………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1. Apakah petugas mempersiapkan alat
2. Apakah petugas memberitahu pasien tentang tindakan yang
akan dilakukan
3. Apakah Petugas Membawa alat – alat ke dekat pasien
4. Apakah Petugas Mencuci tangan

5. Apakah Petugas Mempersiapkan pasien berbaring atau


duduk dengan tenang
6. Apakah petugas Memegang tangan pasien dengan
pergelangannya dengan jari telunjuk, jari tengah dan jari
manis. Disini akan teraba denyut nadi Artheri Radialis
7. Apakah Tangan Petugas yang lain memegang alat
penghitung nadi / arloji
8. Apakah Petugas Menghitung denyut nadi selama satu menit
9. Apakah Petugas Mendokumentasikan hasilnya
10. Apakah Petugas Mencuci tangan
Jumlah
Compliance rate (CR) : ………………………%
………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………….…………...............
MENGHITUNG PERNAFASN
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : …………………………………….........………………………………
Nama Petugas : …………………………………….........………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………….........…………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1. Apakah petugas mempersiapkan alat,
2. Apakah petugas melakukan cuci tangan sebelum tindakan,
3. Apakah petugas memberitahu dan menjelaskan maksud tujuan
dilakukan tindakan tersebut,
4. Apakah petugas membuka baju yang menutupi dada dan perut
pasien,
5. Apakah petugas melihat naik turun dada dan memulai
menghitung dengan menekan tombol start pada alat waktu
penghitung pernafasan,
6. Apakah petugas menghitung pernafasan dengan memegang
pergelangan tangan pasien,
7. Apakah petugas menghitung dengan cermat dan teliti,
8. Apakah petugas menghitung pernafasan selama satu menit,
9. Apakah petugas melakukan cuci tangan setelah tindakan,

10. Apakah petugas mendokumentasikan hasil tindakannya.

Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………………….%
………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

…………………………………...............
MENGISI REKAM MEDIS
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : …………………………………….........………………………………
Nama Petugas : …………………………………….........………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………….........……………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Petugas Mengisi rekam medis pada tanggal yang sesuai
dengan waktu pemeriksaan
2 Apakah Petugas Menulis hasil Anamnesa
3 Apakah Petugas Menulis hasil pemeriksaan yang dilakukan

4 Apakah Petugas Menulis diagnosa penyakit


5 Apakah Petugas Menulis kode diagnosa penyakit
6 Apakah Petugas Menulis jenis kunjungan
7 Apakah Petugas Menulis terapi yang diberikan
8 Apakah Petugas Memberi paraf
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………………..%


………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

…………………………….......................
MENGUKUR BERAT BADAN
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ………………………………….………………………………………
Nama Petugas : ………………………….………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………….………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1. Apakah petugas mempersiapkan alat,
2. Apakah petugas menjelaskan pada pasien tentang tindakan
yang akan dilakukan,
3. Apakah petugas memastikan jarum penunjuk timbangan
menunjuk pada angka nol,
4. Jika jarum penunjuk tidak pada anka nol, apakah petugas
menyetel pemindah jarum ke angka nol,
5. Apakah petugas meminta pasien melepas jaket, alas kaki dan
tas,
6. Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk berdiri / naik
ke atas timbangan,
7. Apakah petugas melihat jarum penunjuk skala,
8. Apakah petugas menilai berat badan pasien sesuai dengan
tempat berhentinya jarum,
9. Apakah petugas mempersilahkan pasien turun dari timbangan,
10. Apakah petugas mendokumentasikan hasil pengukuran Berat
Badan.

Jumlah
Compliance rate (CR) : ………………………….%
………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor
……………………………………...............
MENGUKUR SUHU TUBUH AXILLA
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ………………………………….........…………………………………
Nama Petugas : ………………………………….........…………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………….........………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah petugas menyiapkan alat
2 Apakah Petugas Memberitahu pasien
3 Apakah Petugas Melonggarkan pakaian pasien agar termometer bisa
diletakkan di ketiak
4 Apakah Petugas Cuci tangan dibawah air mengalir dan keringkan
dengan handuk bersih dan kering
5 Apakah Petugas Membawa alat – alat ke dekat pasien
6 Apakah Petugas Memeriksa air raksa termometer apakah sudah turun
/ belum, jika belum turunkan dengan cara mengibaskan ( posisi ujung
termometer di bawah )
7 Apakah Petugas Meminta Pasien membuka ketiaknya
8 Apakah Petugas Memasang termometer tepat resevoirnya pada tengah
– tangah ketiak
9 Apakah Petugas Mengatur sikap pasien agar reservoir air raksa benar
– benar terhimpit
10 Apakah Petugas Diamkan termometer 5 – 10 menit
11 Apakah Petugas Ambil termometer dan catat hasilnya
12 Apakah Petugas Membantu merapikan baju pasien
13 Apakah Petugas Celupkan termometer dengan larutan sabun dan dilap
dengan tissue
14 Apakah Petugas Masukkan termometer dalam larutan desinfektan
kemudian bilas dengan air bersih
15 Apakah Petugas Keringkan termometer dengan tissue sampai kering
16 Apakah Petugas Turunkan air raksa sampai batas reservoir
17 Apakah Petugas Simpan termometer pada tempatnya
18 Apakah Petugas Cuci tangan
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………..……%


……………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………......................
MENGUKUR TEKANAN DAARH
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………….........……………………………………
Nama Petugas : ………………………………….........…………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………….........……………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah petugas mempersiapkan alat.
2 Apakah petugas mendekatkan alat kesamping klien.
3 Apakah petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan
tujuanya.
4 Apakah petugas mengatur posisi klien : duduk atau berbaring yang
nyaman dengan lengan tersokong setinggi jantung dan telapak tangan
menghadap ke atas.
5 Apakah petugas membuka pakaian yang menutup lengan atas.
6 Apakah petugas melakukan palpasi artheri brachialis dan
menempatkan manset 2,5 cm diatas sisi denyut arteri brachialis.
7. Apakah petugas melakukan palpasi arteri brachialis sampai
memompa manset sampai tekanan 30 mmhg diatas dititik dimana
denyut arteri menghilang perlahan kempiskan manset perhatikan
sampai saat denyut kembali teraba (Sistolik palpasi).
8. Apakah petugas mengempiskan manset sepenuhnya dan tunggu
selama 30 detik.
9. Apakah petugas menempatkan bagian telinga stetoskop ke telinga
pemeriksa.
10. Apakah petugas mencari kembali arteri brachialis dan tempatkan
diagfragma stetoskop diatasnya.
11. Apakah petugas menutup kantong tekanan kearah putaran jarum jam
sampai kencang.
12. Apakah petugas memompa manset sampai 30 mmhg diatas hasil
palpasi sistolik klien.
13. Apakah petugas membuka katup secara perlahan sehingga
memungkinkan air raksa turun rata-rata 2-3 mmHg perdetik.
14. Apakah petugas memperhatikan titik pada manometer saat bunyi
pertama jelas terdengar.
15. Apakah petugas melanjutkan membuka katup secara perlahan dan
perhatikan titik dimana bunyi menghilang.
16. Apakah petugas mengkempiskan manset dengan cepat dan total.
17. Bila mengulang prosedur, apakah petugas menunggu sampai 30 detik.
18. Apakah petugas membuka manset dan lipat serta simpan dengan baik.
19. Apakah petugas menuutup lengan atas dan bantu klien untuk posisi yang
diinginkan.
20. Apakah petugas menginformasikan hasil pada klien.
21 Apakah petugas mendokumentasikan hasil pengukuran.
Jumlah

Compliance rate (CR) : ………………….%


………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

…….……………………………...............
MENGUKUR TINGGI BADAN
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ………….........…………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………….........……………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………….........…………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Petugas Memberitahu pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan
2 Apakah Petugas Menganjurkan pasien melepas alas kaki
3 Apakah Petugas Mempersilahkan pasien berdiri tegak di tempat
pengukuran, menghadap petugas
4 Apakah Petugas Menarik alat pengukur tinggi badan tepat pada
kepala pasien
5 Apakah Petugas Melihat skala yang ada pada pengukur tinggi badan
6 Apakah Petugas Pengukuran selesai, pasien dipersilahkan memakai
alas kaki kembali
7 Apakah Petugas Mencatat hasil pengukuran pada Rekam Medis
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………………………%


………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...................
MENULIS RESEP
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………….........……………………………………………
Nama Petugas : ……………………….........……………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………….........……………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1. Apakah Petugas mengambil resep
2. Apakah Petugas menulis nama pasien
3. Apakah Petugas menulis tanggal pemberian obat

4. Apakah Petugas menulis nama obat


5. Apakah Petugas menulis sediaan obat
6. Apakah Petugas menulis jumlah obat dalam angka romawi
7. Apakah Petugas menulis aturan pakai
8. Apakah Petugas menulis keterangan lain bila perlu
9. Apakah Petugas memberi paraf
10. Petugas memberikan lembar resep pada pasien untuk diserahkan ke ruang
obat / apotik.
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………….%


………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

…………………………….................
PELAKSANAAN PELAYANAN DI POLI UMUM
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : …………………………………………………….........………………
Nama Petugas : …………………………………………….........………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………….........………………………

Ya Tidak TB
No Langkah Kegiatan
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nama pasien
2 Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam
Medis, jika ada ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan bagian pendaftaran
3 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah dan
mengukur berat badan dan dicatat dalam lembar Rekam Medis
4 Apakah Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
5 Apakah Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim
ke penunjang diagnostik ( Laboratorium)
6 Apakah Petugas menegakkan diagnosa, bila perlu tindakan
medis petugas/ dokter melakukan tindakan medis dan menulis
tarif tindakan pasa faktur, bila perlu rujukan membuat surat
rujukan
7. Bila pasien memerlukan obat, petugas memberikan resep dan
dicatat di Rekam Medik
8. Petugas melakukan pencatatan di buku register dan aplikasi P-
Care bagi pasien BPJS
9. Petugas menyerahkan resep kepada pasien dan dipersilahkan ke
ruang obat/apotik
10. Pada akhir pelayanan petugas mengembalikan Rekam Medik ke
bagian pendaftaran
Jumlah

Compliance rate (CR) : ………………………%


………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

…………………………………...............
PERSIAPAN PELAYANAN DI POLI UMUM
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : …………………………………………….........………………………
Nama Petugas : …………………………………………….........………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………….........…………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Perawat menyiapkan tempat/ruangan agar terasa
nyaman
2 Apakah Perawat menyiapkan alat-alat medis yang
diperlukan untuk pelayanan
3 Apakah Perawat menyiapkan buku register,aplikasi P-Care
dan bahan-bahan cetakan yang diperlukan untuk pelayanan
4 Apakah Petugas siap melakukan pelayanan kepada pasien
5 Apakah Semua kegiatan persiapan pelayanan
didokumentasikan
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………………….%


………………………………..,…………..
Pelaksana /Auditor

…………………………………...............
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001
PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSA PENYAKIT
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……….........……………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………….........………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………….........………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah dan
mengukur berat badan, dicatat dalam lembar Rekam Medis
2 Apakah Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
3 Bila memerlukan pemeriksaan penunjang, Apakah pasien
dikirim ke penunjang diagnostik / laboratorium
4 Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaan dicatat dalam
catatan medik dan aplikasi P-Care bagi pasien BPJS
5 Apakah Petugas menegakkan diagnosa guna membuat
rencana dan pelaksanaan asuhan
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………..%


………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………......................
TINDAKAN HECTING
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ………….........…………………………………………………………
Nama Petugas : ……………….........……………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………….........………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Petugas Pasien luka dibawa ke ruang UGD
2 Apakah Petugas mempersiapkan alat anestesi lokal dan alat hecting
yang sudah disterilkan
3 Apakah Petugas mencuci tangan dan memakai handscoon steril

4 Apakah Petugas melakukan antiseptik pada daerah luka


5 Apakah Petugas melakukan anestesi dengan lidokain 20% / lidokain
Comp disekitar tepi luka
6 Apakah Petugas membersihkan luka dengan cairan Na.Cl dan
povidon 10%
7 Apakah Petugas menjahit luka dengan jarum yang telah diisi benang
dan dijepit dengan nealdvoeder
8 Apakah Petugas merapikan jahitan dengan pinset cirrurgis
9 Apakah Petugas membersihkan jahitan dengan povidon iodin 10%
10 Apakah Petugas menutup luka dengan kasa steril dan plester
11 Apakah Petugas menganjurkan pasien kontrol
12 Apakah Petugas memberikan Antibiotik dan analgetik / Antiinflamasi
13 Apakah Petugas mencuci tangan
Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………………….%

………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

…………….…………………..................
MENGHITUNG TETESAN INFUS
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………..…………………………….........……………
Nama Petugas : ……………………………………….........………..………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………….........……………..……………

NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah petugas menjelaskan tujuan menghitung tetesan
infus
2. Apakah petugas mengatur posisi jarum infus memastikan
tetesan infus lancer
3. Apakah petugas menghitung banyaknya jumlah tetesan
dalam 1 menit dengan menggunakan rumus Volume total
infus x faktor tetesan / total waktu infus dalam 1 menit
4. Apakah petugas mengatur tetesan infus sesuai dengan
jumlah tetesan per menit

Compliance rate (CR) : ..............%


………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
PELAYANAN UGD
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………..…………………………….........……………
Nama Petugas : ………………………………………...........………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………….........……..……………………

NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah petugas menyapa pasienyang datang ke Unit Gawat Darurat
atau apabila pasien dating pada kondisi gawat langsung memberikan
tindakan life saving
2. Apakah petugas mempersiapkan pasien duduk atau mempersilahkan
pasien naik ke tempat periksa
3. Apakah petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan vital sign
4. Apakah petugas mempersilakan dokter untuk pemeriksaan lebih
lanjut/ via telpon
5. Apakah petugas memeriksa rujukan externa dan rujukan interna jika
diperlukan
6. Apakah petugas menentukan diagnose dan tindak lanjut (rawat inap/
pulang) atau melakukan rujukan
7. Apakah petugas melakukan tindakan sesuai advis dokter
8. Apakah petugas menyerahkan resep dan mempersilakan pasien /
keluarga pasien menyerahkan resep ke ruang obat/apotik
9. Apakah petugas mencatat kunjungan pelanggan UGD dibuku register
dan memberi parafdan memasukan ke aplikasiP-Care bagi pasien
BPJS
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%


………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor
PEMASANGAN OKSIGEN
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah petugas menjaga privasi pelanggan?
2. Apakah petugas memastikan tabung masih berisi oksigen?
3. Apakah petugas mengisi botol pelembab dengan aqua sesuai batas?
4. Apakah petugas menyambungkan selang binasal 02 dengan
humididier?
5. Apakah petugas mengatur posisi semifoler?
6. Apakah petugas membuka Flow meter dengan ukuran yang sesuai
dengan kebutuhan dan memastikan ada aliran udara?
7. Apakah petugas memasang kanula pada hidung pelanggan dengan
hati-hati?
8. Apakah petugas memperhatikan reaksi dan menanyakan respon
pelanggan?
9. Apakah petugas merapikan pelanggan?
Jumlah

Compliance rate (CR) : ........................................%


………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
VISUM ET REPERTUM
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………..…………………………….........……………
Nama Petugas : ……………………………………….........…………………..……
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………….........………………..…………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1. Apakah petugas menjaga privasi pelanggan

2. Apakah petugas menganamnesa adanya permintaan tertulis visum


dari pihak kepolisian

3. Apakah petugas melapor kepada dokter adanya permintaan visum

4. Bila dokter tidak bisa datang, Apakah petugas 24 jam terbatas


melakukan pemeriksaan sesuai dengan instruksi

5. Apakah petugas mencuci tangan dan menggunakan alat pelindung


diri

6. Apakah petugas memberikan penjelasan kepada pasien mengenai


tindakan yang akan dilakukan

7. Apakah petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan meliputi:


identitas, tinggi badan, berat badan, vital sign

8. Apakah petugas melakukan identifikasi ciri-ciri fisik

9. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan dengan benar dan


lengkap. Jika ditemukan luka, gambar letak luka beserta ukuran
10. Apakah petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan

11. Apakah petugas meminta korban untuk kembali pada hari


berikutnya pada jam kerja di unit pengobatan umum rawat jalan
untuk dilakukan pemeriksaan ulang oleh dokter

Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%


………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
PENDELEGASIAN WEWENANG
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Dokter mengidentifikasi kebutuhan untuk pendelegasian
wewenang
2 Apakah Dokter menganalisa kompetensi petugas yang akan
diserahi wewenang
3 Apakah Dokter membuat daftar petugas yang bisa diserahi
wewenang
4 Apakah Dokter merencanakan jenis kompetensi apa saja yang
bisa didelegasikan kepada petugas
5 Apakah Dokter membuat surat pernyataan pendelegasian
wewenang yang didalamnya berisi juga mengenai nama petugas
dan jenis kompetensi yang didelegasikan
6 Apakah Dokter menyerahkan surat pernyataan pendelegasian
wewenang kepada kepala puskesmas untuk ditanda tangani
7 Apakah Kepala puskesmas menandatangani surat pendelegasian
wewenang
8 Apakah Dokter mensosialisasikan pendelegasian wewenang
kepada petugas yang diserahi wewenang
9 Apakah petugas yang diserahi wewenang menerima tugas yang
diberikan
10
Apakah petugas melaksanakan kompetensi sesuai yang didelegasi

11 Apakah Petugas melaporkan via telepon ataupun lisan kepada


dokter sebagai pemberi wewenang
Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………..%
………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Kepala puskesmas mengidentifikasi kebutuhan
pembentukan tim interprofesi
2 Apakah Kepala puskesmas merencanakan pertemuan untuk
membentuk tim interprofesi
3 Apakah Kepala puskesmas meminta kepala TU untuk
mengundang masing-masing koordinator program dalam
pertemuan pembentukan tim interprofesi
4 Apakah Koordinator menghadiri pertemuan pembentukan tim
interprofesi
5 Apakah Kepala puskesmas dan peserta pertemuan menganalisa
kompetensi masing masing petugas klinis
6 Apakah Kepala puskesmas dan peserta pertemuan menentukan
susunan tim interprofesi
7 Apakah Notulen mendokumentasikan hasil pertemuan
8 Apakah Kepala puskesmas meminta kepala tu untuk membuat
undangan untuk anggota tim interprofesi yang sudah dibentuk

9 Apakah Kepala puskesmas dan tim interprofesi menghadir


pertemuan
10
Apakah Kepala puskesmas mensosialisasikan mengenai susunan
tim interprofesi

11 Apakah Ketua tim memimpin pertemuan untuk membahas tugas


dari tim interprofesi
12
Apakah Ketua tim membagi tugas masing-masing anggota

13 Apakah Tim mendokumentasikan hasil pertemuan


Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%


………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
PEMELIHARAAN SARANA
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Petugas pemelihara sarana membuat perencanaan
pemeliharaan gedung
2 Apakah Petugas menyampaikan rencana pemeliharaan
gedung yang telah disusun kepada Kepala Puskesmas
3 Kepala Puskesmas menyetujui perencanaan yang telah
disusun,
4 Apakah Petugas pemelihara sarana mensosialisasikan
pemeliharaan gedung kepada semua karyawan Pukesmas,
5 Apakah Semua karyawan Puskesmas melaksanakan
pemeliharaan gedung sesuai dengan rencana
pemeliharaan,
6 Apakah Petugas pemelihara sarana gedung melakukan
pemantauan keamanan gedung setiap 6 bulan sekali
7 Apakah Karyawan Puskesmas melaporkan kepada petugas
pemelihara sarana jika ada kerusakan gedung,

8 Apakah Petugas pemelihara sarana mencatat laporan


kerusakan gedung yang disampaikan oleh tiap karyawan,
9 Apakah Petugas pemelihara sarana melaporkan kepada
Kepala Puskesmas tentang kerusakan gedung yang terjadi
10 Apakah Kepala Puskesmas menindaklanjuti laporan dari
petugas pemeliharaan sarana,

11 Apakah Kepala Puskesmas dan petugas pemelihara sarana


mendiskusikan penanganan terhadap kerusakan yang terjadi.
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%


………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
PEMELIHARAAN SARANA GEDUNG
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Petugas pemelihara sarana membuat perencanaan
pemeliharaan gedung
2 Apakah Petugas menyampaikan rencana pemeliharaan gedung yang
telah disusun kepada Kepala Puskesmas
3 Kepala Puskesmas menyetujui perencanaan yang telah disusun,

4 Apakah Petugas pemelihara sarana mensosialisasikan pemeliharaan


gedung kepada semua karyawan Pukesmas,
5 Apakah Semua karyawan Puskesmas melaksanakan
pemeliharaan gedung sesuai dengan rencana pemeliharaan,
6 Apakah Petugas pemelihara sarana gedung melakukan pemantauan
keamanan gedung setiap 6 bulan sekali
7 Apakah Karyawan Puskesmas melaporkan kepada petugas
pemelihara sarana jika ada kerusakan gedung,

8 Apakah Petugas pemelihara sarana mencatat laporan kerusakan


gedung yang disampaikan oleh tiap karyawan,

9 Apakah Petugas pemelihara sarana melaporkan kepada Kepala


Puskesmas tentang kerusakan gedung yang terjadi
10 Apakah Kepala Puskesmas menindaklanjuti laporan dari petugas
pemeliharaan sarana,
11 Apakah Kepala Puskesmas dan petugas pemelihara sarana
mendiskusikan penanganan terhadap kerusakan yang terjadi.
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%


………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
STERILISASI ALAT
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Petugas mencuci tangan dan menggunakan handscoon
2 Apakah Petugas mengidentifikasi alat yang akan disterilisasi
3 Apakah Petugas membilas alat – alat yang akan dsterilkan dengan air
mengalir supaya kotoran yang melekat dapat lepas,
4 Apakah Petugas menyiapkan air klorin 0,5% di dalam baskom,
5 Apakah Petugas merendam alat – alat yang telah dibilas tadi
kedalam baskom yang berisi air klorin 0,5% selama 10 – 15
menit,
6 Apakah Petugas mencuci alat – alat yang telah direndam dengan air
klorin 0,5% dengan sabun
7 Apakah Petugas membilas alat – alat tersebut dengan air mengalir
8 Apakah Petugas mengeringkan alat – alat dengan handuk kering
9 Apakah Petugas melepas handscoon dan menncuci tangan
10 Apakah Petugas membuka pintu sterilisator,
11 Apakah Petugas memasukkan alat – alat yang telah kering ke
dalam sterilisator
12 Petugas menutup pintu sterilisator
13 Petugas menyambungkan kabel sterilisator ke ‘stop kontak’
15 Apakah Petugas menekan tombol power
17 Apakah Petugas menunggu hingga 60 menit
18 Apakah Petugas mematikan sterilisator dengan memencet tombol
power
19 Apakah Petugas menunggu sekitar 10 menit supaya panas di dalam
sterilisator menurun
20 Apakah Petugas membuka pintu sterilisator
21 Apakah Petugas mengambil alat – alat yang ada di dalam
sterilisator dengan korentang yang telah direndam dalam
alcohol 70%,
22 Apakah Petugas meletakkan alat – alat yang telah steril di dalam bak
instrument yang telah steril
23 Apakah Petugas menutup pintu sterilisator
24 Apakah Petugas menyimpan bak instrument steril yang berisi alat
25 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%


………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
PEMELIHARAAN ALAT
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Petugas membereskan alat – alat medis setelah
digunakan
2 Apakah Petugas memisahkan alat – alat medis sesuai dengan
bahan dan perlu tidaknya disterilkan,
3 Apakah Petugas merendam alat – alat medis di dalam klorin 0,5%
selama 15 menit,
4 Apakah Petugas mencuci alat – alat medis yang sudah direndam
dalam air mengalir,
5 Apakah Petugas mengeringkan alat – alat yang sudah dicuci
hingga benar – baenar kering
6 Apakah Petugas menyimpan alat – alat yang tidak perlu
disterilakn pada tempatnya masing – masing

7 Apakah Petugas mensterilkan alat – alat yang harus disterilkan ke


dalam sterilisator selama 60 menit
8 Apakah Petugas mengambil alat – alat yang sudah disterilkan
dengan korentang yang direndam dalam alcohol 70%,

9 Apakah Petugas meletakkan alat – alat yang sudah disterilkan


dalam bak instrument (set alat),
10 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan.

11 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan


Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%


………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Petugas menerima rekam medis pasien dari petugas
pendaftara
2 Apakah Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa

3 Apakah Petugas melakukan anamnesa)


4 Apakah Petugas melakukanpemeriksaan fisik,
5 Apakah Petugas merumuskan diagnose pasien
6 Apakah Petugas menyusun rencana asuhan pasien sesuai
dengan masalah kesehatan pasien
7 Petugas berkolaborasi dengan tim kesehatan lain bila pasien
membutuhkan penanganan tim kesehatan lain
8 Apakah Petugas mencatat nomor Kartu BPJS dan identitas
pasien yang terdaftar sebagai anggota pada plikasi P-Care
9 Apakah Petugas mengevaluasi segera (formatif) untuk tindakan
yang sudah dilakukan
10 Apakah Petugas menyusun rencana tindak lanjut bila masalah
kesehatan pasien belum teratasi
11 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan
Compliance rate (CR) : …………………………………%
……………………………..,……
Pelaksana / Auditor

…………………………….............
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN
TERPADU JIKA DIPERLUKAN
PENANGANAN SECARA TEAM
No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ………………………………………………………………………

Nama Petugas : ………………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Ka TU menerima surat dari Dinas Kesehatan tentang


kebijakan penyusunan rencana layanan terpadu

2 Apakah Ka TU menyampaikan surat tersebut kepada Kepala


Puskesmas

3 Apakah Kepala Puskesmas membaca surat tersebut

4 Apakah Kepala Puskesmas menyerahkan kembali surat tersebut


kepada Ka TU,

5 Apakah Ka TU membuat disposisi

6 Apakah Kepala Puskesmas menyampaikan isi surat tersebut


kepada seluruh tim kesehatan yang ada di Puskesmas sesuai
yang dimaksud dalam surat tersebut,

7 Apakah Kepala Puskesmas memberikan tugas pada masing –


masing petugas bidang pelayanan untuk menyusun rencana
pelayanan terpadu secara team
8 Apakah Kepala Puskesmas melakukan penilaian terhadap
rencana layanan terpadu yang telah dibuat oleh masing –
masing petugas pelayanan klinis, apakah sesuai antara rencana
layanan dengan kebijakan dan prosedur,

9 Apakah Kepala Puskesmas bersama petugas layanan klinis


melakukan tindak lanjut bila terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur,
10 Apakah Kepala Puskesmas mengevaluasi pelaksanaan dan hasil
tindak lanjut sesuai rencana

Compliance rate (CR) : …………………………………%

……………………………..,……

Pelaksana / Auditor

…………………………….......
EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS
DENGAN RENCANA TERAPI/ RENCANA
ASUHAN
No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Tim evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/ rencana asuhan mendiskusikan metode evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana
asuhan
2 Apakah Tim evaluasi membuat form evaluasi yang berisi
elemen – elemen penilaian
3 Apakah Tim evaluasi membuat jadwal pelaksanaan)

4 Apakah Tim evaluasi melakukan pembagian tugas masing –


masing anggota,
5 Apakah Tim evaluasi melaksanakan evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan sesuai
dengan rencana yang sudah ditentukan,

6 Apakah Anggota tim mengambil sampel rekam medis pasien


poli rawat jalan dan 5 rekam medis pasien rawat inap
7 Apakah Anggota tim melakukan penilaian sesuai dengan form
evaluasi
8 Apakah Anggota tim menulis hasil penilaian,

9 Apakah Ketua tim menyimpulakn hasil evaluasi kesesuaian


layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan
10 Apakah ketua tim evaluasi membuat laporan kepada Kepala
Puskesmas
11 Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan dan meminta tim
evaluasi untuk mensosialisasikan hasil evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan,

\12 Apakah Tim evaluasi menyampaikan hasil evaluasi kesesuaian


layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan kepada
semua petugas pada saat minilokakarya Puskesmas.

Compliance rate (CR) : …………………………………%


……………………………..,……
Pelaksana / Auditor

…………………………….............
MELIBATKAN PASIEN DALAM
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN
No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1. Apakah Petugas menerima catatan medis pasien dari petugas
pendaftaran,
2. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk masuk ke ruang
pemeriksaan,
3. Apakah Petugas melakukan anamnesa,

4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik,


5. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan penunjang bila
diperlukan,
6. Apakah Petugas melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan
lain untuk melakukan pemeriksaan penunjang,
7. Apakah Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang
terjadi pada pasien,
8. Apakah Petugas memberikan informasi tentang alternative
pengobatan atau pemecahan masalah kesehatan yang terjadi
paad pasien beserta resiko terhadap tindakan yang akan
diambil,
9. Apakah Petugas memberikan kesempatan pada pasien untuk
memilih alternative tindakan yang akan dilakukan sesuai
dengan kondisi pasien tanpa mengabaikan factor biopsikososial
spiritual dan nilai – nilai budaya pasien,
10. Apakah Petugas memastikan bahwa pasien yakin dengan
alternative layanan atau tindakan yang telah dipilih,
11. Apakah Petugas bersama pasien merencanakan tindakan yang
akan dilakukan sesuai dengan kebutuhan masing - masing
pasien,
12. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk memilih petugas
yang akan melakukan tindakan atau layanan kesehatan sesuai
kebutuhan pasien jika memungkinkan.

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%


………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
LAYANAN TERPADU
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Petugas menerima catatan medis pasien dari petugas
pendaftaran
2 Apakah Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa
3 Apakah Petugas melakukan anamnesa kepada pasien

4 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada pasien


(psikis bila perlu),
5 Apakah Petugas mengidentifikasi jenis penyakit atau masalah
kesehatan yang dihadapi pasien
6 Apakah Petugas mengidentifikasi jenis penyakit atau masalah
kesehatan pada pasien yang perlu ditangani team kesehatan lain
7 Apakah Petugas memberikan informasi mengenai tindakan/
pengobatan yang akan dilakukan beserta resikonya,
8 Apakah Petugas mengintegrasikan penanganan pasien pada team
kesehatan lain sesuai dengan masalah kesehatan pasien
9 Apakah Petugas bersama team kesehatan lain yang dimaksud
tersebut di atas merencanakan tindakan dalam penangan masalah
kesehatan pasien dengan mempertimbangkan kemunkinan resiko
yang mungkin terjadi
10 Apakah Petugas mendokumentasikan rencana tindakan dalam
rekam medis pasien
11 Apakah Petugas melakukan tindakan sesuai dengan rencana
(baik tindakan medis maupun pendidikan kesehatan
12 Apakah Petugas melakukan tindakan sesuai dengan rencana
(baik tindakan medis maupun pendidikan kesehatan),
13 Apakah Petugas berpesan kepada pasien untuk datang kembali
(control) bila permasalahan pada pasien belum teratasi.
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%


………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK
SAMPING DAN RESIKO PENGOBATAN
No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Petugas menerima rekam medis pasien dari petugas pendaftaran
2 Apakah Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa
3 Apakah Petugas melakukan anamnesa

4 Apakah Petugas melakukanpemeriksaan fisik


5 Apakah Petugas merumuskan diagnose pasien dan rencana asuhan pasien
6 Apakah Petugas memberitahukan pada pasien tentang penyakit dan pengobatan yang
akan dilakukan
7 Apakah Petugas menjelaskan mengenai efek samping dan resiko pengobatan yang akan
dilakukan,
8 Apakah Petugas member kesempatan untuk bertanya mengenai pengobatan yang akan
dilakukan
9 Apakah Petugas menyiapkan form informed consent
10 Apakah Petugas menjelaskan isi informed consent
11 Apakah Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengambil keputusan
mengenai persetujuan terhadap pengobatan yang akan dilakukan
12 Apakah Petugas melakukan tindakan sesuai dengan rencana (baik tindakan medis
maupun pendidikan kesehatan),
13 Apakah Petugas meminta pasien untuk menandatangani informed consent
14 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan
Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………..%
………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
PENDIDIKAN/PENYULUHAN PASIEN
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Petugas membuat satuan acara penyuluhan
2 Apakah Petugas mempersiapkan sarana dan prasarana,
3 Apakah Petugas memberikan salam dan perkenalan

4 Apakah Petugas menyampaikan maksud dan tujuan penyuluhan


5 Apakah Petugas mengidentifikasi tingkat pengetahuan pasien
terhadap materi penyuluhan
6 Apakah Petugas menyampaikan materi penyuluhan sesuai kebutuhan
pasien
7 Apakah Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menanyakan materi yang kurang dipahami
8 Apakah Petugas mengadakan evaluasi terhadap materi yang
diberikan,
9 Apakah Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan penyuluhan
10 Apakah Petugas membereskan sarana dan prasarana
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%


………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
INFORM CONSENT
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Petugas menyiapkan lembar inform consent
2 Apakah Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak
dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan
keluarga
3 Apakah Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan
keluarga terhadap informasi yang diberikan
4 Apakah Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang
belum dimengerti pasien dan keluarga
5 Apakah Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak
tindakan yang diberikan
6 Apakah Petugas kesehatan memberikan form inform consent
kepada pasien atau keluarga
7 Apakah Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari inform
consent
8 Apakah Pelanggan menanda tangani form inform consent beserta
saksi,
9 Apakah Petugas kesehatan menanda tangani form inform concent
yang sudah ditandatangani pasien dan saksi
10 Apakah Petugas menyimpan form inform consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien,
11 Apakah Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%


………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

…………………………………
EVALUASI INFORM CONSENT
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis
menentukan standar penilaian inform consent
2 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian
evaluasi inform consent sesuai standart yang telah ditentukan
3 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal
pelaksanaan evaluasi inform consent,
4 Apakah Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana
evaluasi inform consent kepada seluruh petugas kesehatan
5 Apakah Koordinator pelayanan klinis melakukan
penilaian/menganalisa inform consent sesuai dengan form penilaian,
6 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian
inform consent,
7 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk
Kepala Puskesmas
8 Apakah kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi inform
consen
9 Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis
membuat rencana tindak lanjut,
10 Apakah Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan
melaksanakan tindak lanjut
11 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%


………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

………………………………
PERSIAPAN MERUJUK PASIEN
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
2 Apakah Petugas menyiapkan lembar inform consent
3 Apakah Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien
dan keluarga,
4 Apakah Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju
untuk dirujuk
5 Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani inform consent,
6 Apakah Petugas menandatangani inform consent yang telah
ditandatangani pasien dan keluarga
7 Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan
8 Apakah Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,
identitas pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan stempel
Puskesmas,
9 Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil
10 Apakah Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang
pada pasien dalam keadaan baik,
11 Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat
yang diperlukan dalam proses rujukan
12 Apakah Petugas menyiapkan ambulance
13 Apakah Petugas mengantarkan pasien
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%


………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
PELAYANAN KLINIS
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Petugas menerima rekam medis dari petugas
pendaftaran
2 Apakah memanggil masuk pasien ke ruang pemeriksaan
3 Apakah Petugas melakukan anamnesa kepada pasien

4 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik,


5 Apakah Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang
dihadapi pasien,
6 Apakah Petugas menentukan rencana tindakan yang akan
dilakukan sesuai dengan standar atau evidence base terbaru
7 Apakah Petugas menjelaskan mengenai rencana tindakan yang
akan dilakukan kepada pasien
8 Apakah Petugas memastikan bahwa pasien mengerti tentang
penjelasan yang diberikan petugas,
9 Apakah Petugas melengkapi inform consent
10 Apakah Petugas melakukan tindakan kepada pasien sesuai
dengan rencana,
11 Apakah Petugas memperhatikan respon klien
12 Apakah Petugas mengevaluasi tindakan yang diberikan
13 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan

Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………..%
………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor
PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………

Nama Petugas : ……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menerima pasien datang


2 Apakah Petugas mencuci tangan

3 Apakah Petugas menggunakan alat pelindung diri (handscoon,


masker,alas kaki

4 Apakah Petugas menempatkan pasien pada tempat yang disediakan

5 Apakah Jika pasien lebih dari satu, petugas mengidentifikasi pasien


berdasarkan prioritas penangan (pasien gawat tidak darurat, pasien
darurat tidak gawat, pasien gawat darurat

6 Apakah Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan pasien

7 Apakah Petugas mempersiapkan alat – alat yang dibutuhkan sesuai


dengan kebutuhan pasien,

8 Apakah Petugas menilai kesadaran pasien dengan GCS,

9 Apakah Petugas mengecek airway dan melakukan tindakan bila


terjadi sumbatan jalan nafas,

10 Apakah Petugas memastikan bahwa pernafasan tidak terganggu,


apabila terjadi gangguan, petugas memberikan bantuan pernafasan
11 Apakah Petugas memperbaiki peredaran darah. Jika ada perdarahan,
petugas melakukan tindakan untuk menghentikan perdarahan
12 Apakah Petugas memasang IV line jika terdapat tanda – tanda
kekurangan cairan pada pasien,

13 Apakah Petugas memberikan obat sesuai kebutuhan pasien

14 Apakah Petugas melakukan Resusitasi Jantung Paru jika terjadi henti


jantung

15 Apakah Petugas memastikan pasien bahwa pasien dalam kondisi


stabil

16 Apakah Petugas melakukan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan


yang lebih mampu apabila diperlukan

17 Apakah Petugas mendekontaminasi alat – alat yang telah digunakan


dan bahan habis pakai

18 Apakah Petugas mencuci alat – alat yang telah digunakan

19 Apakah Petugas mensterilkan alat – alat yang telah digunakan

20 Apakah Petugas bahan habis pakai pada tempat sampah medis

21 Apakah Petugas mencuci tangan

22 Petugas mendokumentasikan kegiatan di dalam rekam medis pasien.

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..

Pelaksana / auditor

……………………………………….
PENANGANAN PASIEN RESIKO TINGGI
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Petugas menerima status pasien dari petugas pendaftaran
2 Apakah Petugas memanggil pasien masuk ke ruang pemeriksaan
3 Apakah Petugas melakukan anmnesa terhadap masalah yang
dihadapi pasien
4 Apakah Petugas melaksanakan pemeriksaan fisik,
5 Apakah Petugas mengenakan APD (kaca mata,masker,sarung
tangan steril
6 Apakah Petugas menentukan rencana tindakan yang akan dilakukan
sesuai kebutuhan pasien
7 Apakah Petugas melakukan tindakan sesuai rencana
8 Apakah Petugas melakukan stabilisasi pada pasien
9 Apakah Petugas memberikan informasi pada pasien dan keluarga
mengenai kondisi kesalahan pasien
10 Apakah Petugas memberikan informasi pada pasien dan keluarga
bahwa pasien harus dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
lebih tinggi
11 Apakah Petugas menyiapkan perlengkapan rujukan
12 Apakah Petugas merujuk pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih mampu,

13 Petugas mendokumentasikann kegiatan ke rekam medis


Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………..%
………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
KEWASPADAAN UNIVERSAL
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………

Nama Petugas : ……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nama pasien pada rekam


medis pasien
2 Apakah Petugas mengidentifikasi pasien dengan mencocokkan
identitas pasien dengan yang tertulis di rekam medis
3 Apakah Petugas menganamnesa pasien,menanyakan riwayat
penyakit nya
4 Apakah Petugas mencuci tangan dengan cara 7 langkah mencuci
tangan
5 Apakah Petugas mengenakan APD (kaca mata,masker,sarung
tangan steril

6 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik

7 Apakah Petugas melakukan tindakan medis ke pasien dengan


menggunakan alat-alat yang steril

8 Apakah Petugas memastikan bahwa pasien mengerti tentang


penjelasan yang diberikan petugas,

9 Apakah Petugas melengkapi inform consent

10 Apakah Selesai melakukan pemeriksaan fisik dan tindakan


medis,petugas mendekontaminasikan alat dan bahan habis pakai
dengan menggunakan cairan chlorin 0,5 % selama 10 menit
11 Apakah Petugas membuang alat dan bahan habis pakai pada tempat
sampah medis
12 Apakah Petugas mencuci tangan dengan cara 7 langkah mencuci
tangan

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..

Pelaksana / auditor

……………………………………….
IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN
KELUHAN
No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Pelaksana pelayanan klinis dan petugas pendaftaran
menerima keluhan dari pasien
2 Apakah Petugas pelayanan klinis dan petugas pendaftaran mencatat
keluhan dari pelanggan di dalam buku keluhan yang ada di tiap unit
pelayanan
3 Apakah Petugas pelayanan klinis dan petugas pendaftaran
melaporkan keluhan dari pasien kepada coordinator pelayanan klinis
4 Apakah Koordinator pelayanan klinis menerima laporan dari
pelaksana pelayanan klinis dan dari petugas pendaftaran
5 Apakah Koordinator pelayanan klinis mengidentifikasi keluhan
pasien juga dari kotak saran yang dibuka tiap bulan
6 Apakah Koordinator pelayanan klinis melaporkan semua keluhan
yang diperoleh kepada Kepala Puskesmas
7 Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan dari koordinator
pelayanan klinis
8 Apakah Kepala Puskesmas memberikan instruksi untuk melakukan
pembahasan terhadap penanganan keluhan yang dilaporkan
koordinator layanan klinis,
9 Apakah Kepala Puskesmas, koordinator layanan klinis dan semua
petugas membahas mengenai penanganan keluhan pasien
10 Apakah Kepala Puskesmas, koordinator pelayanan klinis dan semua
petugas membuat rencana penanganan terhadap keluhan pasien

11 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil pembahasan


penanganan keluhan pelanggan
12 Apakah Koordinator pelayanan klinis dan semua petugas
melaksanakan hasil rencana penangan terhadap keluhan pelanggan,

Apakah Koordinator pelayanan klinis mengevaluasi pelaksanaaan


13 keluhan pasien dengan mengidentifikasi keluhan kembali bulan
depan

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%


………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor
MENGHINDARI PENGULANGAN YANG
TIDAK PERLU
No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Perawat/ Bidan pelayanan klinis menerima rekam
medis dari petugas pendaftaran,
2 Apakah Perawat/ bidan memanggil pasien dan mempersilahkan
pasien masuk
3 Apakah Perawat/ bidan menganamnesa atau mengkaji keluhan
pasien
4 Apakah Perawat/bidan mengukur tanda – tanda vital
5 Apakah Perawat/ bidan menuliskan hasil anamnesa dan tanda –
tanda vital pasien di dalam RM pasien
6 Apakah Perawat/ bidan menyerahkan RM kepada dokter
7 Apakah Perawat/ bidan mempersilahkan pasien untuk duduk di
depan meja dokter
8 Apakah Dokter membaca hasil anamnesa dan tanda – tanda
vital pasien yang sudah tertutis di dalam RM pasien
9 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien
10 Apakah Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan pasien
11 Apakah Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien
sesuai dengan masalah yang dialami pasien
12 Apakah Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah
kesehatan yang sedang dialami pasien dan menjelaskan
mengenai rencana terapi
13 Apakah Dokter/ perawat/ bidan melakukan pendidikan
kesehatan jika diperlukan
14 Apakah Dokter meminta pasien menandatangani informed
consent jika ada tindakan invasive atau pembedahan
15 Apakah Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang
direncanakan
16 Apakah Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi
tindakan yang dilakukan
17 Apakah Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika
memerlukan konsultasi unit lain
18 Apakah Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk
menebus resep di apotek Puskesmas
19 Apakah Dokter/ perawat/ bidan mencatat semua hasil anamnesa
dan tindakan di RM pasien
20 Apakah Perawat/ bidan menyerahkan RM pasien kepada
petugas pendaftaran
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%


……………………………..,……
Pelaksana / Auditor

…………………………….............
PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DI PUSKESMAS
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Petugas mengidentifikasi pasien ,mencocokkan identitas
pasien dengan rekam medis
2 Apakah Petugas menganamnesa pasien
3 Apakah Petugas mencatat anamnesa pasien ke rekam medis

4 Apakah Petugas menidurkan pasien di ruang tindakan,memposisikan


luka yang akan dilakukan anestesi terlihat kasat mata
5 Apakah Petugas memberikan informed consent pada pasien dan
keluarga tentang tindakan anestesi yang akan dilakukan
6 Apakah Pasien menandatangani lembar informed consent setelah
diberi informed consent oleh petugas
7 Apakah Petugas mempersiapkan alat dan bahan steril untuk
melakukan tindakan anestesi
8 Apakah Petugas mencuci tangan dengan 7 langkah mencuci tangan
9 Apakah Petugas menggunakan sarung tangan steril
10 Apakah Petugas mengambil obat anestesi dengan menggunakan
spuit dibantu dengan petugas lain yang membukakan obat anestesi
11 Apakah Petugas memberikan informasi kalau akan segera dilakukan
penyuntikan pembiusan untuk menghilangkan rasa sakit
12 Apakah Petugas menyuntikkan obat anestesi lokal langsung ke
lesi,luka dan sekitarnya secara blokade lingkar dan obat disuntikan
intradermal atau subcutan
13 Apakah Petugas menunggu 1-2 menit sampai obat anestesi bereaksi
dan pasien sudah tdak merasakan sakit pada luka dan sekitarnya
14 Apakah Petugas menanyakan pada pasien dengan memberikan
rangsangan nyeri pada sekitar luka apakah masih nyeri atau tidak
dan sudah merasa baal/kesemutan pada kulit sekitar luka
15 Apakah Setelah pasien tidak merasa nyeri petugas membersihkan
luka yang terkena kotoran dengan larutan NaCl 0,9 %
16 Apakah Petugas melakukan tindakan bedah minor
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%


………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN
SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL
No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Petugas menjelaskan fungsi anestesi dan prosedur anestesi
local kepada pasien
2 Apakah Petugas menjelaskan mengenai efek samping anestesi local
kepada pasien
3 Apakah petugas memberikan informasi pada pasien bahwa
pemberian anestesi akan dilakukan
4 Apakah Petugas mengidentifikasi bahwa pasien telah siap diberikan
anestesi,

5 Apakah Petugas memberikan anestesi local sesuai dengan prosedur


6 Apakah Petugas mengamati kondisi umum pasien selama pemberian
anestesi local
7 Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah pasien sesak
nafas
8 Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah pasien
jantungnya berdebar
9 Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah kepala pasien
pusing
10 Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah pandangan
bekunang – kunang
11 Apakah Petugas menanyakan apakah kulit sekitar yang diberikan
anestesi local terasa gatal
12 Apakah Petugas memantau keadaan kulit sekitar daerah anestesi
13 Apakah Petugas melanjutkan tindakan sesuai dengan rencana terapi
14 Apakah Petugas mengakhiri kegiatan dengan pendokumentasian.
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%


………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
TINDAKAN PEMBEDAHAN
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Dokter atau petugas yang diberi kewenangan
melakukan tindakan pembedahan merencanakan tindakan
pembedahan sesuai dengan masalah kesehatan yang
dialami pasien
2 Apakah Dokter atau petugas yang berwenang melakukan
tindakan pembedahan menjelaskan kepada pasien dan atau
keluarga mengenai rencana tindakan pembedahan, prosedur
tindakan, manfaat, resiko dan komplikasi terhadap tindakan
serta akibat jika tindakan tidak dilakukan,
3 Apakah Dokter memastikan pasien atau keluarga paham
mengenai tindakan yang akan dilakukan
4 Apakah Dokter melengkapi inform consent tindakan
pembedahan yang ditandatangani pasien, saksi dan dokter
yang bersangkutan
5 Apakah Dokter menyiapkan alat – alat yang dibutuhkan
untuk tindakan pembedahan
6 Apakah Dokter memposisikan pasien sesuai dengan bagian
tubuh yang akan dilakukan pembedahan dengan
memperhatikan kenyamanan pasien
7 Apakah Dokter mencuci tangan dan menggunakan
handscoone steril,
8 Apakah Dokter menjelaskan kepada pasien kalau tindakan
akan dimulai
9 Apakah Dokter mendesinfektan daerah yang akan di incisi
dengan larutan betadin
10 Apakah Dokter memasangkan duk steril di daerah yang
akan di incisi
11 Apakah Dokter menganestesi bagian yang akan di incise
dengan memberikan injeksi lidokain sesuai kebutuhan
12 Apakah Dokter memastikan bahwa daerah yang dianestesi
sudah tidak terasa sakit
13 Apakah Jika pasien masih terasa sakit, dokter menunggu
beberapa saat sampai daerah tersebut tidak terasa sakit
14 Apakah Dokter mulai menyayat bagian yang sudah
ditentukan dengan prinsip steril
15 Apakah Dokter selalu memperhatikan respon pasien selama
tindakan pembedahan berlangsung
16 Apakah Dokter melakukan pembedahan sesuai kebutuhan
pasien

Compliance rate (CR) : ……………..%


………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
PARIANGAN NIP.19700624 200012 2 001