DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH DATAR

UPT PUSKESMAS
WILAYAH KERJA PARIANGAN
Jln. Koto Tuo – Simabur (0752) 544107 Kode pos. 27264

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WILAYAH KERJA PARIANGAN

NOMOR : 265/SK/Upt.Pusk.Prg/2016

TENTANG

ISI REKAM MEDIS

Me : a. Bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan

nim acuan baik mengenai data sosial, data medis, hingga segala
ban tindakan pengobatan yang diberikan kepada pasien, maka
g berkas tersebut harus dikelola dengan baik agar dapat dirasakan
manfaatnya.
b. Bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di
UPT Puskesmas Wilayah kerja Pariangan maka diperlukan
penyelenggaraan rekam medis yang bermutu.
c. Bahwa agar pelayanan rekam medis di UPT Puskesmas Wilayah
kerja Pariangan dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan kepala puskesmas sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan rekam medis.
d. Bahwa sehubungan dengan butir a,b dan c tersebut diatas maka
perlu menetapkan surat keputusan Kepala UPT Puskesmas
Wilayah kerja pariangan tentang isi rekam medis.
Me : a. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
ngi b. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
nga tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
t c. Peraturan Menteri Kesehatan No. 296/Menkes/Per/1992
tentang Rekam Medis;
d. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 tahun 2014 Tentang
Puskesmas;
 MEMUTUSKAN
M :
E : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Wilayah Kerja Pariangan
N Tentang isi rekam medis;
ET : Isi Rekam Medis dalam Panduan Pengisian Rekam Medis
A sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
PK : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
A dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
N maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
Ke
sa Simabur , 25 Januari 2016
tu Kepala UPT Puskesmas Wilayah Kerja
Pariangan
Ke
d
ua
Fitria Ananda
Ke
tig
a
 Lampiran 1
Keputusan Puskesmas Pariangan
Nomor: 265/SK/UPT.Pusk.Prg/2016
Tanggal : 25 Januari 2016

PANDUAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

DI PUSKESMAS PARIANGAN

Kewajiban petugas untuk mengisi berkas rekam medis secara

jelas, benar, lengkap dan tepat waktu.
1. Jelas : adalah dibaca oleh setiap orang yang
berkepentingan.
2. Benar : adalah sesuai dengan bukti diri pasien.
3. Lengkap : adalah berkas rekam medis yang diisi
secara lengkap sesuai dengan pedoman.
4. Tepat waktu: adalah penyelesaian atau pengisian
rekam medis sesuai dengan batas waktu yang telah
ditetapkan dalam pedoman (1x24 jam berkas kembali
ke Instalasi Rekam Medis).
Komponen kelengkapan berkas rekam medis:
I. Dokumen rekam medis rawat jalan
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
e. Diagnosis
f. Penatalaksanaan (Pengobatan/Tindakan)
g. Pelayanan lain yang telah diberikan
h. Pasien gigi dilengkapi dengan Odontogram klinik
i. Persetujuan atau penolakan tindakan bila
diperlukan
j. Nama dan tanda tangan dokter
II. Dokumen rekam medis gawat darurat
a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien saat sampai di Instalasi Gawat
Darurat
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
 e. Anamnesis
f. Pemeriksaan fisik dan penunjang
g. Diagnosis
h. Penatalaksanaan (pengobatan/tindakan)
i. Persetujuan atau penolakan tindakan pasien bila
diperlukan
j. Ringkasan kondisi saat pasien meninggalkan IGD
k. Nama dan tanda tangan dokter
l. Sarana transportasi rujukan bila diperlukan
m. Pelayanan lain yang telah diberikan
III. Informasi yang wajib diisi oleh staf non keperawatan :
a. Pengkajian khusus (Gizi, Kesling dan Promosi
Kesehatan)
IV. Mekanisme transfer informasi medis dalam berkas
rekam medis:
1. Unit kerja pendaftaran pasien/admission
- Pasien datang ke Puskesmas Lampasi masuk ke
loket pendaftaran.
- Pasien akan dibuatkan berkas rekam medis
- Berkas rekam medis dikirimkan ke poliklinik
untuk pasien rawat jalan dan IGD untuk pasien
IGD.
2. Dokter umum/dokter gigi
- Dokter umum di IGD/poliklinik akan menulis
semua data medis pasien yang diperiksanya pada
berkas rekam medis.
- Dokter gigi di poliklinik akan menulis semua data
medis pasien yang diperiksanya pada berkas
rekam medis.
3. Laboratorium
- Permintaan untuk pemeriksaan lab dibuat oleh
dokter pada blanko pemeriksaan lab, dengan
menuliskan diagnosis klinis, catatan klinis yang
ringkas dan pemeriksaan yang diminta.
- Jawaban hasil lab ditulis dalam blanko jawaban
dalam bentuk data angka yang ditanda tangani
oleh petugas laboratorium.
4. Apotik
- Permintaan obat dan alkes untuk pasien ditulis
oleh dokter dalam lembar resep.
5. Unit Gizi/Kesehatan Lingkungan
- Permintaan untuk konsultasi gizi atau kesehatan
lingkungan dibuat oleh dokter pada blanko
konsultasi, dengan menuliskan diagnosis klinis,
catatan klinis yang ringkas dan konsultasi yang
diminta.

Simabur , 25 Januari 2016

Kepala UPT Puskesmas Wilayah Kerja
Pariangan

Dr. Fitria Ananda

NIP.19700624 200012 2 001