Tanggal Resep Obat Paraf

Apotek

KARTU OBAT KRO

Identitas Pasien

Nama : _____________

No Identitas BPJS : _____________

Diagnosa : _____________

Alamat : _____________

No.Telp. : _____________

Informasi Lain
Informasi Lain
1. Obat kronis diberikan untuk pen
dalam kondisi belum stabil (diny
2. Obat kronis diberikan untuk keb
selama 1 bulan.
3. Obat tersebut diambil di instalas
yang bekerjsama dengan BPJS Ke
kronis.
4. Pasien datang kembali ke dokter
pemeriksaan atas penyakit kroni
5. Apabila dokter spesialis RS meny
sudah stabil dan dapat dilakukan
pemberian obat kronis dialihkan

PENTING!!!
KARTU INI HARUS DIBAW
RESEP OBAT

Tanggal Resep Obat Paraf

Apotek

KARTU OBAT KRO

Identitas Pasien

Nama : _____________

No Identitas BPJS : _____________

Diagnosa : _____________
Alamat : _____________

No.Telp. : _____________

Informasi Lain
1. Obat kronis diberikan untuk pen
dalam kondisi belum stabil (diny
2. Obat kronis diberikan untuk keb
selama 1 bulan.
3. Obat tersebut diambil di instalas
yang bekerjsama dengan BPJS Ke
kronis.
4. Pasien datang kembali ke dokter
pemeriksaan atas penyakit kroni
5. Apabila dokter spesialis RS meny
sudah stabil dan dapat dilakukan
pemberian obat kronis dialihkan

PENTING!!!
KARTU INI HARUS DIBAW
RESEP OBAT
 Tanggal Resep Obat

BAT KRONIS

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

ikan untuk pengobatan penyakit kronis yang

um stabil (dinyatakan oleh dokter spesialis).
ikan untuk kebutuhan pengobatan penyakit kronis

ambil di instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Apotek

dengan BPJS Kesehatan untuk penyediaan obat

mbali ke dokter spesialis RS untuk melakukan

s penyakit kronis setiap bulan.
pesialis RS menyatakan kondisi penyakit kronis
dapat dilakukan pelayanan rujuk balik maka
kronis dialihkan ke Pelayanan Rujuk Balik.

Petugas
BPJS Kesehatan

..............................)

US DIBAWA SETIAP MENYERAHKAN

Tanggal Resep Obat

BAT KRONIS

__________________________

__________________________

__________________________
__________________________

__________________________

ikan untuk pengobatan penyakit kronis yang

um stabil (dinyatakan oleh dokter spesialis).
ikan untuk kebutuhan pengobatan penyakit kronis

ambil di instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Apotek

dengan BPJS Kesehatan untuk penyediaan obat

mbali ke dokter spesialis RS untuk melakukan

s penyakit kronis setiap bulan.
pesialis RS menyatakan kondisi penyakit kronis
dapat dilakukan pelayanan rujuk balik maka
kronis dialihkan ke Pelayanan Rujuk Balik.

Petugas
BPJS Kesehatan

..............................)

US DIBAWA SETIAP MENYERAHKAN

 Paraf Tanggal Resep Obat Paraf
Apotek Apotek

Paraf Tanggal Resep Obat Paraf

Apotek Apotek
Tanggal Resep Obat Paraf
Apotek
KARTU OBAT KRONIS

Identitas Pasien

Nama :
No Identitas BPJS :
Diagnosa :
Alamat :
No.Telp. :

Informasi Lain
1. Obat kronis diberikan
2. penyakit kronis yang
Obat kronis dalam
diberikan
3. pengobatan
Obat tersebutpenyakit kronid
diambil
4. Rumah Sakit/ Apotek
Pasien datang kembaliyang
ke
5. untuk melakukan pemeri
Apabila dokter spesialis RS
penyakit kronis sudah

PENTING!!!
KARTU DIBAWA SETIAPK

Tanggal Resep Obat Paraf

Apotek
KARTU OBAT KRONIS

Identitas Pasien

Nama :
No Identitas BPJS :
Diagnosa :
Alamat :
No.Telp. :
Informasi Lain
1. Obat kronis diberikan
2. penyakit kronis yang
Obat kronis dalam
diberikan
3. pengobatan
Obat tersebutpenyakit kronid
diambil
4. Rumah Sakit/ Apotek
Pasien datang kembaliyang
ke
5. untuk melakukan pemeri
Apabila dokter spesialis RS
penyakit kronis sudah

PENTING!!!
KARTU DIBAWA SETIAPK
 Tanggal Resep Obat

BAT KRONIS

……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..

diberikan untuk pengobatan

s yang dalam kondisi
diberikan untuk belum stabil
kebutuhan
enyakit kronisdiselama
t diambil 1 bulan.
instalasi Farmasi
Apotek yang bekerjsama
kembali ke dokter spesialisdengan
RS
ukan pemeriksaan atas penyakit
r spesialis RS menyatakan kondisi
nis sudah stabil dan dapat
Petugas
BPJS Kesehatan

..............................)

SETIAPKALI MENGAMBIL OBAT

Tanggal Resep Obat

BAT KRONIS

……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
 diberikan untuk pengobatan
s yang dalam kondisi
diberikan untuk belum stabil
kebutuhan
enyakit kronisdiselama
t diambil 1 bulan.
instalasi Farmasi
Apotek yang bekerjsama
kembali ke dokter spesialisdengan
RS
ukan pemeriksaan atas penyakit
r spesialis RS menyatakan kondisi
nis sudah stabil dan dapat
Petugas
BPJS Kesehatan

..............................)

SETIAPKALI MENGAMBIL OBAT

 Paraf Tanggal Resep Obat Paraf
Apotek Apotek

Paraf Tanggal Resep Obat Paraf

Apotek Apotek