Asuhan Keperawatan pada By.

E dengan Neonatal Hiperbilirubin +

Respiratory Distress Syndrome (RDS) + BBLR di Ruang HCU 1

Perinatologi Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung

LAPORAN KASUS

Disusun untuk memenuhi tugas pada stase Keperawatan Anak

Program Profesi Ners XXXVI

Disusun oleh:

Annisa Citrasari Dewi

UNIVERSITAS PADJADJARAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

BANDUNG

2018
I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
Nama : By. Ny. E
Tanggal Lahir : 16-11-2018
Umur : 4 hari
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Suku Bangsa : Sunda
Diagnosa Medis : Neonatal Hiperbilirubin, Respiratory Distress Syndorme
Alamat : Kp. Cipasir RT 02 RW 21 Kelurahan Jelegong,
Kecamatan Rancaekek, Kabupaten Bandung
Tanggal Masuk : 16 November 2018
Tanggal Pengkajian : 20 November 2018
Nomor Medrec : 0001724001

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A
Alamat : Kp. Cipasir RT 02 RW 21 Kelurahan Jelegong,
Kecamatan Rancaekek, Kabupaten Bandung
Hubungan dg Klien : Orang tua

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien lahir dengan berat bayi lahir rendah yaitu dengan berat badan 2180 dan
panjang badan 44cm. Klien terlihat sesak dan kulit tampak putih kepucatan. Saat
ini klien dipasang oksigen serta mendapatkan terapi sinar.
B. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Status Paritas : P2A0, ibu melahirkan klien secara sectio caesar karena ketuban
pecah dini (KPD), usia kehamilan 35 minggu.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Riwayat pada kehamilan sebelumnya tidak terkaji.
 D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga tidak terkaji
E. Riwayat Psikososial dan Spiritual
1. Psikologis
Tidak terkaji
2. Spiritual
Tidak terkaji
F. Riwayat Imunisasi
Tidak terkaji
G. Kebutuhan Dasar
 Pola Nutrisi
Klien diberikan susu sebanyak 6,5 ml setiap 3 jam sekali dalam 1 hari yang
diberikan melalui OGT.
 Pola Eliminasi
Pada saat pengkajian klien BAK (+) disertai BAB (+) pada pukul 10.30.

III. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum
a. Postur bayi : frog position
b. BB : 2180 gr
c. PB : 44 cm
d. LLA : 11cm
e. Lingkar kepala: 29 cm
f. Warna kulit putih, teraba hangat, turgor kulit baik, tidak ada masa yang teraba,
tidak ada rash, tidak ada lesi, tidak ada vernix caseosa,
g. TTV
RR : 62 x/menit
HR : 145 x/menit
Suhu : 37 oC

B. Head to Toe
1. Kepala
 Lingkar Kepala : 29 cm
Fontanel datar, sutura tidak ada masa, rambut bayi berdistribusi merata, rambut
lurus berwarna hitam, bersih,
2. Mata
Tidak terkaji
3. Telinga
Posisi simetris, tidak ada pembengkakan,
4. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada mucus,
5. Mulut
Bibir simetris, warna kemerahan, mukosa kering. Lidah dapat bergerak bebas.
Refleks rooting (+), refleks sucking (lemah), refleks swallowing (+).
6. Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
7. Dada dan Paru
Dada bentuk simetris, respirasi dangkal dan ireguler, pengembangan dada
simetris, tidak ada retraksi.
Lingkar Dada : -
Tidak ada cairan yang keluar dari nipple.
Suara Nafas tidak Terkaji.
8. Abdomen
Bentuk simetris, kondisi umbilical cord , bising usus x/menit
9. Genital
Tidak ada kelainan, bersih.
10. Muskuloskeletal
Jumlah jari tangan dan kaki lengkap.
Refleks Moro (+), grasping refleks (+)
11. Integumen
Warna kulit putih, turgor baik, tidak ada luka, bersih.
12. Pemeriksaan fungsi pendengaran/ penghidu / tenggorokan/ penglihatan :
Semuanya dalam keadaan normal
IV. Pemeriksaan Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan
BB : 2180 gr
TB : 44 cm
Chart Fenton: persentil 10th – 90th (status nutrisi sesuai dengan usia kehamilan)
Kebutuhan Nutrisi :
100 Kcal/Kg BB : 218 Kcal
Perkembangan
Klien saat ini berada pada tahap perkembangan bayi baru lahir

V. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Lab
Tidak terkaji
VI. Terapi
1. Oksigen PEEP 6 FiO2 21
2. Aminosteril 6% 2,5ml IV
3. Lipidfundin 0,8ml IV

VII. Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: - Bayi lahir prematur Pola napas tidak efektif
DO:
Terpasang oksigen Imaturitas paru
dengan PEEP 6 FiO2
Surfaktan menurun
21
Respirasi dangkal dan
Compliance paru
ireguler menurun
RR: 62x/menit
Diagnosa medis : RDS Perubahan membran
alveolar

Usaha napas meningkat

 Pola napas tidak efektif

Ds: - Bayi lahir prematur Inefective breast

Do: ↓ feeding
Fungsi pencernaan
- Refleks sucking
belum sempurna
lemah ↓
- Pasien minum Reflek menghisap dan
menelan kurang
melalui OGT
↓
- Z score= -2,8 (gizi Aktifitas otot
pencernaan makanan
kurang)
menurun
↓
Anoreksia
↓
Inefective breast
feeding
DS: BBLR Resiko perubahan suhu
- ↓ tubuh
Lapisan lemak
DO:
subkutan imatur
- By Ny. E lahir pada ↓
tanggal 16 Metabolisme menurun
↓
November 2018
Bayi tidak bisa
dengan masa gestasi memproduksi panas
tubuh sesuai kebutuhan
35 minggu P2A0
↓
bayi dilahirkan
Panas tubuh mudah
secara sectio caesar hilang
↓
- Status : Bayi baru
Resiko perubahan suhu
lahir tubuh
VIII. Daftar Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas paru
2. Inefective breast feeding berhubungan dengan fungsi pencernaan belum
sempurna
3. Resiko perubahan suhu tubuh berhubungan dengan lapisan lemak subkutan
imatur
IX. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : By. Ny. E Ruangan : Perinatologi
No Medrek : 0001724001 Nama Mahasiswa : Annisa Citrasari Dewi
No DX Tujuan Intervensi Rasional
1. Setelah dilakukan 1. Monitoring status 1. Untuk memudahkan
tindakan keperawatan pernapasan, jalan napas masuk dan
selama 3 x 24 jam kecepatan, irama, keluar
gangguan pertukaran kedalaman dan
gas dapat teratasi upaya dalam
dengan kriteria hasil: bernapas
1. Klien dapat 2. Monitoring adanya 2. Mengetahui kecepatan,
bernapas tanpa sianosis dan irama, kedalaman dan
bantuan terapi observasi upaya napas sehingga
oksigen kecenderungan dapat dipertimbangkan
2. Tidak ada tanda hipoksia pemberian terapi
sianosis dan 3. Bebaskan jalan oksigen
kecenderungan napas dengan 3. Untuk memudahkan
hipoksia posisi leher klien bernapas
ekstensi jika 4. Untuk memenuhi
memungkinkan kebutuhan oksigen
4. Berikan oksigenasi pasien
dengan CPAP
PEEP 6 dan FiO2
21
2. Setelah dilakukan 1. Kaji refleks 1. Mengidentifikasi
asuhan keperawatan menghisap kesiapan bayi untuk
3x24 jam
memenuhi kebutuhan
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari nutrisi melalui oral
kebutuhan tubuh dapat 2. Kaji kesiapan bayi 2. Dengan mengkaji
tertangani dengan
untuk minum kesiapan klien untuk
kriteria :
- Terdapat minum dapat
peningkatan berat mengetahui
badan
 - Z score dalam sejauhmana klien
batas normal
mampu untuk minum
tanpa bantuan alat
3. Berikan minum 3 3. Memenuhi kebutuhan
jam sekali nutrisi klien
4. Stimulasi bayi 4. Melatih bayi dalam
untuk menghisap memenuhi nutrisi
5. Monitor intake 5. Mengetahui
output keseimbangan nutrisi
6. Monitor berat 6. Mendeteksi adanya
badan bayi setiap penurunan dan
hari peningkatan berat
7. Kolaborasi badan
pemberian 7. Aminosteril merupakan
Aminosteril 6% nutrisi parenteral untuk
2,5ml IV dan pencegahan dan
Lipofundin 0,8ml pengobatan defisiensi
IV pada bayi prematur
8. Kolaborasi dengan dan juga sebagai
ahli gizi dalam asupan makanan yang
asupan sehari hari dikonsumsi
pasien 8. Untuk meningkatkan
berat badan dan
memperbaiki status
gizi pasien
3. Setelah dilakukan 1. Observasi tanda 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan tanda stress dingin secara dini apabila
3 x 24 jam perubahan (tremor, sianosis, terjadinya perubahan
suhu tubuh tidak pucat) suhu tubuh pada bayi
terjadi dengan kriteria 2. Ukur suhu klien sehingga dapat
hasil : setiap 8 jam dilakukan intervensi
1. Suhu tubuh dalam 3. Pertahankan yang tepat
batas normal lingkungan tetap 2. Pemantauan suhu
2. Tidak ada tanda dalam keadaan secara berkala
tanda stress dingin hangat dan bertujuan untuk
(tremor, sianosis, nyaman mengetahui
pucat)
4. Tempatkan bayi perkembangan suhu
dalam inkubator tubuh pasien
5. Pantau agar pintu 3. Untuk menjaga suhu
inkubator selalu tubuh bayi agar tetap
tertutup normal
6. Memandikan klien 4. Penghangat bertujuan
dengan air hangat untuk mempertahankan
secara cepat dan suhu optimal pada bayi
tepat. 5. Menjaga suhu dalam
7. Pakaikan baju, incubator agar tetap
popok dan selimut stabil tidak tercampur
pada klien dengan suhu di ruangan
6. Untuk mecegah
terjadinya penurunan
suhu secara drastis
pada saat pasien mandi
7. Untuk menjaga suhu
tubuh pasien
X. Catatan Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : By. Ny. E Ruangan : Perinatologi
No Medrek : 0001724001 Nama Mahasiswa : Annisa Citrasari Dewi
No
Tgl / Jam Implementasi Respon Paraf
DX
1 21 November 2018
07.30 Memonitoring Sesak napas (+), Annisa
status pernapasan, RR= 64x/menit CD
kecepatan, irama, Adanya bantuan
kedalaman dan retraksi otot bantu
upaya dalam pernapasan
bernapas

07.35 Memonitoring Klien tidak sianosis Annisa

adanya sianosis CD
dan observasi
kecenderungan
hipoksia

07.40 memberikan Klien terpasang Perawat

oksigenasi dengan oksigen dengan
CPAP PEEP 6 dan PEEP 6 dan FiO2 21
FiO2 21

2. 21 November 2018
09.00 Mengkaji kesiapan Refleks menghisap Annisa
bayi untuk minum klien lemah, CD
sehingga minum
melalui OGT

09.05 Annisa
CD
 memberikan Pasien meminum
10.30 minum susu 3 jam susu sebanyak 6,5 Annisa
sekali ml CD
memonitor intake Klien minum susu
13.30 output 6,5ml dan BAB + Annisa
BAK + CD
berkolaborasi Klien mendapatkan
pemberian terapi aminosteril 6
Aminosteril 6% % menggunakan
2,5ml IV dan syringe pump
Lipofundin 0,8ml dengan kecepatan 3
IV ml/jam dan teapi
Memberikan Susu lipofundin dengan
per Oral kecematan 0,9
ml/jam
3. 21 November 2018
05.00 Memandikan klien Klien mandi dengan Perawat
dengan air hangat air hangat
secara cepat dan
tepat.

07.45 mengobservasi Klien tidak sianosis, Annisa

tanda tanda stress tremor dan pucat CD
dingin (tremor,
sianosis, pucat)

07.50 mengukur suhu Klien teraba hangat Annisa

klien setiap 8 jam CD

07.55 mempertahankan Klien berada dalam Annisa

lingkungan tetap inkubator dengan CD
suhu 32oC
 dalam keadaan
hangat dan nyaman
Melakukan Klien terlihat Annisa
10.30 perineal care dan nyaman CD
penggantian popok

menempatkan bayi Bayi ada dalam Annisa

dalam incubator inkubator CD

mamantau agar Pintu inkubator Annisa

pintu inkubator tertutup dengan CD
selalu tertutup suhu 32oC

XI. Catatan Perkembangan

Nama Pasien : By. Ny. E Ruangan : Perinatologi
No Medrek : 0001724001 Nama Mahasiswa : Annisa Citrasari Dewi
No Dx Tgl/jam Catatan Paraf
1 24-11-2018 S: - Annisa CD
O: Sesak napas (+), N= 140xmenit,
RR= 64x/menit, terpasan CPAP
PEEP 6 FiO2 21, foto terapi hari
ke 3
A: Gangguan pertukaran gas
P: Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan umum klien
- Berikan oksigenasi optimal
2. 24-11-2018 S: - Annisa CD
O: BB = 2300 gr
A: Masalah teratasi sebagian
P: intervensi lanjutkan
 - Pantau status nutrisi klien
- Berikan minum susu 3 jam sekali
3 24-11-2018 S: - Annisa CD
O: Suhu: 36,9oC, klien berada dalam
inkubator
A: Resiko perubahan suhu tubuh
P: Lanjutkan intervensi
- Pertahankan lingkungan dalam
keadaan hangat (inkubator 32 C)
- Pastikan inkubator selalu terkunci
 DAFTAR PUSTAKA

Bukechek, G., Butcher, H., Dochterman, J., Wagner, C. (2016). Nursing Intervention
Classification (NIC) 6th Edisi Bahasa Indonesia. Singapura: Elsevier.
Herdman, T Heather. (2018). NANDA-I Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi
2018-2020 Edisi 11. Jakarta: EGC.
Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M., Swanson, E. (2016). Nursing Outcomes
Classification (NOC) 5th Edisi Bahasa Indonesian. Singapura: Elsevier