TINGKAT PROVINSI/KOTA FORMAT-9

KUESIONER
PENILAIAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIONAL
MELALUI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR
BAGI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

PETUNJUK PENGISIAN
 Kuisioner diisi oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
 Sebelum menjawab pertanyaan, harap mengisi kolom identitas
 Peserta diminta menjawab pertanyaan pada kolom yang tersedia

Nama Kepala Dinas :

Kabupaten/Kota
No.HP/email :

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Jawablah pertanyaan di bawah ini!

NO PERTANYAAN
INDIKATOR INPUT
1 Adakah kebijakan yang dibuat oleh Kepala Dinkes Kabupaten/Kota berkaitan dengan
kegiatan asuhan mandiri, dalam bentuk SE(Surat Edaran)/SK ? (Surat Keputusan
atau yang lainnya)?

2 Adakah dukungan anggaran dari Dinkes Kabupaten/Kota yang berkaitan dengan

kegiatan asuhan mandiri (sebutkan dan lampirkan)
a. Ada
b. Tidak
3 Apakah Dinkes Kabupaten/Kota melakukan kemitraan dengan lintas sektor terkait
dalam mengembangkan kegiatan asuhan mandiri ?
a. YA
b. Tidak
4 Sebutkan pembinaan yang sudah dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
terkait asuhan mandiri ?

1
 a. Pelatihan fasilitator Asuhan Mandiri
b. Sosialisasi/Advokasi
c. Fasilitasi pembentukan kelompok Asuhan Mandiri
d. Penilaian Asuhan Mandiri
e. Pendampingan kelompok Asuhan Mandiri
f. Tidak ada
5 Apakah Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mempunyai data penyakit/ kasus yang
ditangani dengan Asuhan Mandiri?
a. Ada
b. Tidak
INDIKATOR PROSES
6 Berapa persen Puskesmas di wilayah kerja saudara yang sudah membina kelompok
Asuhan Mandiri?
Jumlah Puskesmas yang sudah membina kelompok Asuhan Mandiri x 100%
Jumlah seluruh Puskesmas di wilayah kerja Dinkes Kabupaten/Kota
a. Lebih dari 25%
b. 10 a/s 24 %
c. Kurang dari 10%