Jurnal Reading

Infeksi Saluran Kemih Pada Neonates dengan Hiperbilirubinemia Indirek Patologis yang Tidak
Dapat Dijelaskan : Prevalensi dan Signifikansi
Abstrak :
Latar Belakang : sebuah hal yang controversial untuk mengecek apakah ada infeksi saluran
kemih pada pasien dengan hiperbilirubinemia indirek yang tidak dapat dijelaskan pada dua
minggu pertama kehidupan. Penelitian ini bertujuan untuk mempelajari prevalensi dan
signifikansi infeksi saluran kemih pada neonates yang memerlukan fototerapi.
Metode : Subjek penelitian adalah neonates berumur 2 hingga 14 hari dengan kadar bilirubin
indirek diatas batas fototerapi tanpa adanya abnormalitas lain yang etiologinya berkaitan dengan
bilirubinemia. Infeksi saluran kemih di diagnosis dengan 2 kultur positif yang konsekutif yang
didapatkan melalui kateter, dokumentasi pertumbuhan > 10.000 koloni mikroorganisme yang
sama dengan anitbiotik yang konsisten. Pasien dengan positif infeksi saluran kemih di evaluasi
dengan USG renal dan beberapa pasien di follow up untuk kemungkinan infeksi saluran kemih
rekuren.
Hasil : 262 neonatus di ikutsertakan dalam penelitian ini. Prevalensi infeksi saluran kemih adalah
12,2% dan bakteriemia 6,2% diantara pasien dengan infeksi saluran kemih yang positif. Dua
pathogen yang sering (81,2%) ditemukan adalah Escherichia coli dan Klebsiella pneumonia.
Semua pasien positif infeksi saluran kemih telah dilakukan USG renal, dengan hasil 12,5%
pelvicaliectasis, lainnya (12,5%) terjadi peningkatan ekogenisitas parenkim ginjal, 3,1%
mendapatkan keduanya. 53,1% pasien positif infeksi saluran kemih telah di follow up, dimana
ditemukan 23,5% infeksi saluran kemih rekuren pada rata rata 52 bulan.

Pengenalan :
Hiperbilirubinemia neonatal terlihat pada minggu pertama kehidupan pada 60% bayi aterm dan
80% bayi preterm. Pada kasus kasus tersebut, kadar bilirubin dapat bertahan dalam rentang
fisiologis atau dapat melebihi kadar bilirubin yang memerlukan fototerapi atau transfuse tukar.
Etiologi dari hiperbilirubinemia patologis tidak selalu dapat ditentukan.
Infeksi saluran kemih timbul dengan berbagai keluhan klinis dalam periode neonates. Keluhan
non spesifik (seperti berat badan tidak naik, muntah, diare, demam, iritabilitas, letargi dan
kuning) dapat menjadi salah satu gejala, dimana kuning dilaporkan menjadi salah satu gejala
tersering. Infeksi saluran kemih telah dikenal menyebabkan kuning berkepanjangan dan ditelaah
sebagai sebuah standar diagnosis. Bersamaan dengan kuning berkepanjangan, Infeksi saluran
kemih dapat juga menyebabkan kuning patologis pada 2 minggu pertama kehidupan. Sehingga,
beberapa peneliti menyarankan untuk memeriksa Infeksi saluran kemih pada bayi dengan
hiperbilirubinemia indirek patologis yang membutuhkan terapi.
Pada penelitian ini, peneliti bertujuan untuk mempelajari prevalensi dan signifikansi Infeksi
saluran kemih pada neonatus yang memiliki hiperbilirubinemia indirek dalam 2 minggu pertama
kehidupan dan membutuhkan fototerapi tanpa ditemukan kelainan lain dalam telaah etiologinya.

Bahan dan Metode

Penelitian ini dilakukan pada November 2004 dan November 2007 di Neonatal Intensive Care
Unit (NICU) Rumah Sakit Farabi Universitas Teknik Karadeniz, Turki. Beberapa pasien di
follow up hingga bulan Desember 2013 oleh Departemen Nefrologi Pediatrik. Subjek penelitian
adalah neonatus berumur 2 – 14 hari dengan kadar bilirubin indirek melebihi kadar untuk
fototerapi tanpa adanya abnormalitas lain pada sistem terkat bilirubin seperti infeksi sistemik,
isoimunisasi, defek enzin eritrosit, defek stuktur eritrosit, hipotiroidisme, darah sekuestral,
polisitemia atau penyakit metabolic. Kadar bilirubin untuk fototerapi ditentukan berdasarkan
grafik AAP.
Data cara persalinan, jenis kelamin, berat badan lahir, berat badan saat diperiksa, usia gestasi,
usia postnatal saat diperiksa, penurunan berat badan, data menyusui, onset timbul kuning dari
anamnesis, kadar bilirubin saat diperiksa, durasi fototerapi dan kebutuhan transfuse tukar
didokumentasikan. Dilakukan pemeriksaan golongan darah, golongan darah ibu, Tes Coomb
direk, hitung darah lengkap, pemeriksaan darah perifer, hitung retikulosit, bilirubin direk dan
bilirubin total, glukosa darah, nitrogen urea darah, kreatinin, Natrium dan urinalisis. Jika etiologi
dari kuning tidak dapat dijelaskan oleh adanya inkompatibilitas darah, dilakukan pemeriksaan
G6PD dan kadar enzim piruvat kinase, urinalisis, hormone tiroid serta kultur urin. Polisitemia
didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin lebih dari 2 standar deviasi diatas nilai normal
untuk usia gestasi dan postnatal. Sampel urin untuk urinalisis dan kultur urin didapatkan melalui
kateter.Sampel kemudian dianalisis menggunakan analyses otomatis Clinitek 100 (Bayer) atau
IQ 200 (IRIS). Dikatakan piuria jika terdapat > 5 leukosit dalam satu sediaan sedimen setelah
urin disentrifugasi. Jika terdapat ≥ 1 mikroorganisme dalam satu bagian emersi oleh hapusan
gram, maka dapat dikatakan bakteriuria. Pada kultur urin, ≥ 10.000 koloni sebuah pathogen
maka dikatakan signifikan. Pada pasien dengan kultur urin positif, sebelum diberikan antibiotic
inisiasi, harus didapatkan hasil kultur darah dan kultur urin sebelumnya. Total rasio netrofil
imatur dan total ditentukan dengan hapusan darah tepi. CRP > 5 mg/L dan procalsitonin > 0,5
µg/L dikatakan signifikan. Pada pasien dengan kadar reaktan fase akut meningkat atau kultur
darah positif, dilakukan juga lumbar pungsi.
Infeksi saluran kemih didiagnosis pada pasien dengan konfirmasi kultur urin ≥ 10.000 koloni
sebuah pathogen pada kultur pertama dan kultur antibiotic terkait. Pasien dengan kadar bilirubin
diatas standar kadar bilirubin untuk fototerapi serta hasil kultur negative dimasukkan kedalam
kelompok ISK (-). Pasien dengan kultur urin kedua negative, positif untuk organism yang
berbeda atau pada kultur tumbuh berbagai mikroorganisme atau tidak di inform concent,
dikeluarkan dari penelitian. Pasien ISK (+) dan ISK (-) dibandingkan dengan beberapa parameter
berikut (berat badan lahir, usia gestasi, jenis kelamin, cara persalinan, berat badan saat diperiksa,
penurunan berat badan, onset kuning, waktu saat penelitian, kadar bilirubin direk dan bilirubin
total saat diperiksa, transfuse tukar, durasi fototerapi, densitas urin, adanya hipoglikemia dan
hipernatremia.
Pada analisis sekunder, semua pasien ISK (+) dievaluasi menggunakan USG ginjal. Dilakukan
juga voiding cystourethrogram (VCUG) setidaknya 1 bulan setelah sterilisasi kultur urin dan
dimercaptosuccinic acid scintigraphy (DMSA). Data follow up pemeriksaan tersebut dievaluasi
kembali.
Inform concent diperoleh dari semua orang tua pasien dan penelitian telah disetujui oleh lembaga
etik local.
2.1 Analisis Statistik
Variabel diinvestigasi untuk menentukan distribusi normal. Variabel numerik dihitung
menggunakan standar deviasi untuk variable dengan distribusi normal dan menggunakan
variable skew-distributed kontinu. Variabel kategorik ditunjukkan dalam bentuk frekuensi. Dua
kelompok dibandingkan menggunakan t-test atau Mann Whitney U test jika diperlukan. Chi-
square test dengan koreksi Yates dan Fisher’s Exact test digunakan untuk tabel kontingen 2 x 2
untuk data yang sesuai. SPSS untuk windows 15.0 digunakan untuk analisis statistik dimana p <
0,05 dianggap signifikan.
3. Hasil
Sebanyak 482 neonatus diberikan kepada neonatal intensif unit perawatan dengan
hiperbilirubinemia tidak langsung di atas batas fototerapi. Di antara mereka, 262 (54%)
memenuhi kriteria inklusi kami. Dari 262, 47% (123) adalah perempuan, dan 53% (139) adalah
laki-laki. Semua pria tidak disunat. Berarti usia kehamilan adalah 37,6 2,1 (31e41) minggu. Usia
rata-rata pada presentasi adalah 5,3 2,2 (2e14) hari. Enam puluh persen (158) dilahirkan melalui
persalinan pervaginam, sedangkan 40% (104) dilahirkan melalui operasi caesar. Berat lahir rata-
rata adalah 3021 676 (1500e5500) gram, dan rata-rata berat pada presentasi adalah 2881 646
(1320e5570) gram. 90,8% (238) hanya diberi makan dengan ASI, 3,8% (10) diberi susu formula,
dan 5,3% (14) diberi susu formula dan ASI. Berarti waktu berlalu untuk pengakuan penyakit
kuning adalah 3,3 1,0 (2e8) hari. Berarti tingkat bilirubin pasien pada presentasi adalah 20.9 6.1
(7.6e45.1) mg / dL. 13,4% (35) dirawat dengan pertukaran darah dan fototerapi; sisanya dirawat
hanya dengan fototerapi. Durasi rata-rata fototerapi adalah 64.2 21 (24e120) jam. Tak satu pun
dari subjek memiliki demam. ISK didiagnosis pada 12,2% (32), tetapi tidak pada 87,8% (230).
Pada pasien ISK (þ), 37,5% (12) menderita piuria dan bakteriuria oleh pewarnaan Gram, 9,4%
(3) hanya memiliki piuria, 18,7% (6) hanya memiliki bakteriuria dan 34,4% (11) tidak memiliki
piuria atau bakteriuria. Bakteriuria dengan pewarnaan Gram adalah Gram () basil dalam 88,9%
(16) dan Gram (þ) kokus pada 11,1% (2). Dua mikroorganisme paling umum dalam kultur urin
adalah Escherichia coli (50%) dan Klebsiella pneumoniae (31,2%) (Tabel 1). Dari pasien ISK
(þ), 6,2% (2) memiliki positif kultur darah untuk mikroorganisme positif dalam urin biakan
(mis., K. pneumoniae dan Staphylococcus aureus). Kasus-kasus ini dipastikan tidak meningitis.
Protein creactive, kadar prokalsitonin, dan fungsi ginjal tes berada dalam level normal pada
semua pasien.

Itu data demografis komparatif dan ikterus terkait data pasien ISK (þ) vs ISK () diuraikan dalam
Tabel 2 dan Tabel 3, masing-masing. Penurunan berat badan dievaluasi sebagai persentase
penurunan berat badan setelah lahir (berat lahir lahir pada presentasi [* 100 / Berat lahir]).
Persentase penurunan berat badan dan rebound kadar bilirubin berbeda secara signifikan antara
ISK (þ) dan () masing-masing pasien (p Z 0,02 dan p Z 0,01). Pasien ISK (þ) mengalami
penurunan berat badan secara signifikan lebih sedikit tetapi lebih tinggi rebound tingkat bilirubin
daripada pasien ISK (). Studi lain parameter tidak berbeda antar kelompok. Semua pasien ISK
(þ) dievaluasi dengan ultrasonografi ginjal (USG) selama rawat inap yang terungkap Temuan
abnormal pada 9 pasien (28,1%) sebagai berikut: 4 pasien (12,5%) hanya memiliki
pelvicaliectasis, 4 (12,5%) pasien hanya peningkatan echogenisitas parenkim ginjal dan 1 pasien
(3,1%) memiliki kedua pelvicaliectasis dan peningkatan ginjal echogenisitas parenkim. Di antara
total 32 pasien ISK (þ), 20 (62,5%) setuju untuk VCUG (sisanya 37,5% dari pasien ISK (þ) baik
tidak menyetujui VCUG mengenai invasif sifat prosedur dan paparan radiasi atau mereka
mangkir (follow-up) Dua pasien yang dievaluasi VCUG (10%) mengalami refluks vesikoureteral
lebih dari grade 1 (VUR) (satu kelas 2 dan satu kelas 3 VUR). Kedua pasien VUR (þ) memiliki
temuan US ginjal renal; satu menderita pelvicaliectasis, dan yang lain mengalami peningkatan
echogenicity ginjal. Di antara 32 pasien ISK (þ), 6 (18,7%) menyetujui DMSA. Sisanya 81,3%
dari pasien ISK (þ) baik tidak menyetujui DMSA tentang sifat invasif dari prosedur dan paparan
radiasi atau mereka hilang mengikuti. Satu (16,6%) dari mereka ditemukan memiliki ginjal
jaringan parut. Pasien ini juga memiliki VUR grade 2 dan meningkat echogenisitas parenkim
ginjal. Di antara 32 pasien ISK (þ), 17 (53,1%) dapat memiliki telah ditindaklanjuti lebih dari 12
bulan sejak yang lain mangkir. Berarti durasi tindak lanjut adalah 52 21 bulan; median adalah 53
bulan. Dalam tindak lanjut ini, 4 (23,5%) memiliki ISK berulang, di antaranya satu memiliki
grade 2 VUR dan satu mengalami pelvicaliectasis bersamaan dan peningkatan ginjal
echogenisitas parenkim.

4. Diskusi

Ikterus adalah salah satu gejala ISK yang paling umum neonates2,3 dan mungkin merupakan
satu-satunya tanda. ISK sudah dikenal luas menyebabkan penyakit kuning yang berkepanjangan
dan diselidiki secara rutin. Di sisi lain, beberapa penulis menyarankan untuk menyelidiki ISK
juga pada neonatus yang membutuhkan perawatan untuk patologis hiperbilirubinemia tidak
langsung, 3,4,6,7,9 sementara beberapa tidak Oleh karena itu, kontroversial untuk mencari ISK
di ini pasien.3e9 Dalam penelitian serupa, Garcia dkk.4 memasukkan 160 neonatus <8 minggu
dengan penyakit kuning yang tidak dapat dijelaskan dan melaporkan ISK dalam 7,5%. Chen di
al.11 mempelajari 217 bayi neonatal <8 berusia minggu dengan presentasi awal
hiperbilirubinemia dan melaporkan ISK pada 5,5%. Shahian et al.7 mempelajari 120 neonatus <4
minggu dengan tanpa gejala penyakit kuning dan melaporkan ISK pada 12,5%. Prevalensi ISK
kami (12,2%) lebih tinggi daripada Garcia et al. (7,5%) dan 5,5% studi Chen et al dan sebanding
dengan studi Shahian et al (12,5%). Garcia et al. mencatat bahwa sebagian besar (75%) pasien
ISK (þ) lebih muda dari 2 minggu tua, menunjukkan prevalensi ISK lebih tinggi pada <2 minggu
neonatus dengan penyakit kuning yang tidak dapat dijelaskan. Ini mirip dengan hasil yang
disarankan oleh penelitian kami. Di sisi lain, Chen et al. mempelajari pasien dengan presentasi
awal hiperbilirubinemia. Pasien-pasien itu tidak memiliki penyakit kuning terisolasi yang tidak
dapat dijelaskan. Karena itu, tidak mengherankan bahwa mereka memiliki prevalensi yang lebih
tinggi terkait penyakit kuning lainnya patologi dan persentase ISK yang lebih rendah. Selain itu,
Chen et al. tidak melaporkan prevalensi pada usia <2 minggu subpopulasi pasien. Garcia et al.
mungkin lebih tinggi Prevalensi ISK pada pasien usia 2 minggu dibandingkan pada pasien kami
belajar. Juga, ada kemungkinan bahwa ISK yang ada bersama adalah hadir dalam kasus kami
yang dikecualikan, yang telah ditentukan sebelumnya etiologi penyakit kuning patologis. Ketika
ada yang sudah ditentukan penyebab penyakit kuning patologis, probabilitas hidup
berdampingan ISK akan diharapkan rendah.

Dengan demikian, jika kita mau cari ISK pada semua kasus ikterus patologis, termasuk kasus
dengan etiologi yang telah ditentukan, UTI% akan lebih rendah dan lebih banyak mirip dengan
laporan yang disebutkan sebelumnya dalam literatur.4, 11 Dua penelitian lain dari Turki meneliti
prevalensi ISK di Indonesia Bayi baru lahir <2 minggu dengan tanpa gejala, tidak dapat
dijelaskan hiperbilirubinemia tidak langsung.6,9 Bilgen et al.6 diperiksa 102 pasien dan
melaporkan ISK sebesar 8%. Baru-baru ini, Mutlu et al.9 mempelajari 104 pasien dan
melaporkan ISK sebanyak 18%. Pertama studi dilaporkan dari kota yang lebih maju (Istanbul) 6
dari yang kemudian (Erzurum) .9 Yang sebanding tetapi tarif ISK yang berbeda dari negara yang
sama mungkin disebabkan oleh status sosial ekonomi wilayah studi yang terpengaruh perawatan
bayi yang tepat. Semua penelitian ini menunjukkan pentingnya ISK pada bayi baru lahir dengan
penjelasan yang tidak dijelaskan hiperbilirubinemia, dan mereka menyarankan kultur urin harus
dipertimbangkan dalam pemeriksaan bilirubin pada pasien tersebut. 6,6,7,9,11. Argumen yang
berlawanan adalah bahwa sebagian besar neonatus menjadi kuning pada 2 minggu pertama
kehidupan, dan ISK tidak lazim pada pasien ini dan latihan terlalu invasif, mahal dan dengan
tingkat kepalsuan tinggi. Karena itu, mereka menyarankan itu tidak perlu untuk mencari ISK
pada semua neonatus yang mengalami ikterus.2,5 Namun, kami pemeriksaan ISK terbatas pada
neonatus tanpa penjelasan hiperbilirubinemia tidak langsung patologis, bukan semua neonatus
yang mengalami ikterus, dan kami tidak memiliki ISK positif palsu, mungkin karena desain
penelitian kami. Oleh karena itu, prevalensi ISK kami adalah 12,2% menyarankan penting untuk
menyelidiki ISK pada neonatus dengan hiperbilirubinemia tidak langsung patologis yang tidak
dapat dijelaskan.

Dua mikroorganisme paling umum dalam kultur urin adalah E. coli (50%) dan K. pneumoniae
(31,2%) dalam penelitian kami; bersama-sama, mereka adalah patogen yang bertanggung jawab
di 81,2% dari ISK, yang merupakan temuan yang diharapkan pada neonatus. Dari pasien ISK
(þ), 6,2% telah mendokumentasikan bakteremia dalam penelitian ini. Temuan ini juga sesuai
dengan hasil penelitian lain dalam literatur, sebagai prevalensi bakteriemia dan sepsis pada anak-
anak dengan ISK telah dilaporkan antara 3,2% dan 31% dalam berbagai penelitian.12e15 Kami
menyarankan bahwa deteksi relatif lebih awal dari ISK dalam hal ini pasien daripada dalam
praktik standar mungkin dihasilkan dalam perawatan UTI lebih awal dan lebih tepat waktu di
kami belajar. Hipotesis ini didukung oleh kurangnya peradangan respon dalam kasus dengan
bakteremia yang didokumentasikan. Oleh karena itu, pasien kami dengan ISK memiliki
prevalensi bakteriemia / sepsis yang relatif lebih rendah daripada yang dilaporkan dalam
literatur. Namun demikian, ISK dapat menyebabkan urosepsis, ginjal jaringan parut, hipertensi
dan gagal ginjal kronis jika diobati terlambat atau tidak diobati. Oleh karena itu, temuan kami
menunjukkan manfaat mendapatkan kultur urin untuk diagnosis kemungkinan ISK di neonatus
dengan hiperbilirubinemia patologis yang tidak dijelaskan membutuhkan fototerapi. Semua
pasien ISK (þ) dievaluasi lebih lanjut dengan ginjal USG, mendokumentasikan temuan abnormal
pada 28,1%. Orang Amerika Academy of Pediatrics (AAP) pedoman UTI merekomendasikan
melakukan AS pada semua bayi> 2 bulan dengan ISK disertai dengan demam tetapi tidak
membuat rekomendasi untuk bayi <2 bulan.16 Karena penelitian kami mendokumentasikan
sebagian besar kelainan USG pada ISK non-kretik (þ) <neonatus berusia 2 minggu, kami
menyarankan agar Evaluasi USG juga harus dilakukan dalam non-piretik ISK pada bayi <2
bulan.
Hampir 2/3 dari pasien dievaluasi oleh VCUG, mendokumentasikan 10% (2 pasien) memiliki
VUR lebih dari kelas 1 kerasnya. Kedua pasien ini memiliki US ginjal abnormal temuan.
Temuan ini menyarankan melakukan VCUG jika pasien memiliki temuan abnormal pada USG,
yang sejalan dengan Rekomendasi AAP.16 Penelitian kami memiliki beberapa kekuatan dan
beberapa keterbatasan. Pertama, diagnosis ISK dalam penelitian kami berbasis bukti. Pyuria
bukan kriteria diagnostik spesifik untuk ISK pada neonatus. Analisis dipstik urin pada bayi
memiliki sensitivitas rendah, jadi kultur urin harus digunakan untuk diagnosis yang
mencurigakan cases.17,18 Bakteri terlihat dalam sedimen urin bernoda Gram sebuah temuan
yang mendukung diagnosis. Namun, ini bukan cukup untuk diagnosis ISK, dan kultur urin
ditunjukkan. Dalam penelitian ini, ISK didiagnosis 2 kali berturut-turut kultur positif diperoleh
dengan kateterisasi yang mendokumentasikan pertumbuhan> 10.000 koloni yang sama
mikroorganisme dengan antibiotik yang konsisten. Memperoleh sampel urin dari kantung urin
tidak cocok pada neonatus.
Sebaliknya, sampel urin diperoleh dengan aspirasi suprapubik dipandu USG atau kateterisasi
kandung kemih, 19,20 dan prosedur terakhir diterapkan dalam penelitian ini. Selanjutnya kita
memperoleh dua kultur urin berturut-turut untuk setiap pasien, mewakili satu dari dua studi
dalam aspek ini.9 Ini pendekatan mendukung validitas diagnosis ISK, membuat keandalan studi
kami tinggi. Kedua, penelitian kami juga pertama dengan tindak lanjut. Terakhir, sepengetahuan
kami, ini adalah seri kasus terbesar tentang hal ini. Di sisi lain, satu harus mempertimbangkan
bahwa semua kasus tidak dapat dijalani VCUG, analisis dan tindak lanjut DMSA. Jadi,
penelitian ini menyediakan data penting tetapi harus diperiksa dalam kasus yang lebih besar.
Sebagai kesimpulan, mengingat temuan kami, kami menyarankan itu neonatus dengan penyakit
kuning patologis yang tidak dapat dijelaskan seharusnya memeriksa kemungkinan ISK sebagai
standar perawatan. Akibatnya, USG urin dan teknik pencitraan noninvasif harus dilakukan pada
semua bayi baru lahir dengan ISK, dan pasien ini harus menjalani tindak lanjut

Tabel. 1
Tabel 2

Tabel 3