FISIOPATOLOGIA - TELESUP

CASO CLINICO 1
02/05/2019

Utilice estos datos clínicos para su análisis, sospecha diagnostica y comprensión de la enfermedad.
Posteriormente plantéese sus posibilidades diagnosticas las cuales serán discutidas en el desarrollo del
seminario con su docente

Historial clínico
Paciente Hombre de 60 años.

Principal queja
Historia de tres semanas de fiebre, escalofríos, Tos no productiva, sudores nocturnos y dolor de cabeza.

Historia de la enfermedad actual

El paciente se presenta a la Emergencia quejándose de fiebre, escalofríos, mialgias, dolor de cabeza y tos no
productiva. En ese momento, estaba prescrito por Valganciclovir (900 mg por día) para una enfermedad viral
y había sido dado de alta previamente. Tres semanas después, regresó al servicio de urgencias con fiebre no
resuelta (superior a 38.4 °C), escalofríos, tos no productiva, sudores nocturnos, náuseas y dolor de cabeza.
Afirma que había sufrido la remoción de una pápula eritematosa no dolorosa de 0,6 cm con una costra central
de 1 a 2 mm localizada en su tórax posterior superior izquierdo 3 días antes de acudir a la emergencia.

Historial médico
Su historial médico pasado incluía hiperlipidemia, artrosis generalizada bilateral, diabetes mellitus tipo II e
hipertensión arterial de larga evolución con retinopatía secundaria asociada y Enfermedad renal terminal que
requiere diálisis. Su hipertensión y diabetes en la actualidad estaban controladas con la medicación.

Historia quirúrgica anterior

La historia quirúrgica anterior del paciente incluye la construcción de una Fístula arteriovenosa, Extracción de
cataratas del ojo izquierdo y trasplante renal.

Historial de medicamentos
El paciente estaba tomando Tacrolimus, Prednisolona, Valcyte, Bactrim, Nistatina, Calcitriol, Senna, Colace,
calcio citrato, Pravastatina, Nisoldipino, Reglan, aspirina,y la insulina.

Historia familiar y social

El paciente negó una historia familiar relacionada a enfermedad cardiaca, diabetes, hipertensión y cáncer, y
afirmó que nunca había abusado de las drogas, tabaco o el alcohol.

Hallazgos del examen físico

El paciente estaba en mal aspecto general, temblando. Hombre hispano con una temperatura de 38.4 ° C, una
frecuencia de pulso de 91 latidos por minuto, una frecuencia respiratoria de 20 por minuto, y una Presión
arterial de 142/66 mm de Hg. Tenía una Linfadenopatía submandibular derecha de consistencia blanda.
Asimismo, se observo una cicatriz abdominal en la línea media, y su abdomen era blando a la palpación. Lo
que queda del examen físico fue no contributario.

Principales hallazgos de laboratorio

Tabla 1
Resultados de pruebas diagnósticas adicionales, Procedimientos y Pruebas de Laboratorio.
Debido a los signos y síntomas prolongados junto a una historia complicada por la inmunosupresión y un
curso fallido de Terapia antiviral, se ordenaron pruebas microbiológicas adicionales. (Tabla 2)
La Radiografías de tórax y ecografía abdominal (US) fueron no contributarios
La Tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) de la cabeza no reveló evidencia de una
masa, tumor o lesiones.
El examen Microscópico de la muestra de biopsia de la Lesión cutánea ulcerativa en la espalda del paciente
demostró la presencia de elementos fúngicos intracelulares (Imagen 1), mientras que la biopsia de médula
ósea demostró la presencia de Granulomas con histiocitos dispersos que contenían levaduras (Imagen 2)

Tabla 1

Hematología
Resultado Valores de referencia
Leucocitos 1.29 3.90–10.70 x 103/μL
Hematíes 4.31 4.27–5.99 x 106/μL
Hemoglobina 12.1 13.2–16.9 g/dL
Hematocrito 36.7 39.6–50.2%
MCV 85.2 76.2–98.6 fL
MCHC 33.0 31.6–35.4 g/dL
RDW 13.2 11.5–15.0%
Plaquetas 56 174–404 x 103/μL

Coagulación
PT 11.4 9.2–12.8 sec
INR 1.1

PTT 28.0 24.5–34.5 sec

D-dímero 24.4 0–3.0 mg/dL
Tiempo de trombina 22.1 18.5–24 sec
Fibrinógeno 291 190–400 mg/d

Química
Proteínas totales 5.7 6.3–8.2 g/dL
Albumina 3.2 3.5–5.2 g/dL
BUN 18 7–21 mg/dL
Creatinina 1.0 0.6–1.2 mg/dL
Bilirrubina Total 0.9 0.2–1.3 mg/dL
Bilirrubina Directa 0.3 0.0–0.3 mg/dL
AST 104 15–40 U/L
ALT 76 10–40 U/L
ALP 214 38–126 U/L
GGT 464 8–78 U/L
Lactato deshidrogenasa 971 100–190 U/L
Proteínas de fluido cerebro-espinal (LCR) 27 15–45 mg/dL
Glucosa de fluido cerebro-espinal (LCR) 69 40–70 mg/dL
Inmunología
HCV Ab Negativo Negativo
HBs Ab Negativo Negativo
HAV Ab Reactivo Negativo
Anti-blastomices (Ac) <1:2 <1:2
Anti-coccidiodes (Ac) <1:2 <1:2
Anti-histoplasma micelial (Ac) <1:2 <1:2
Anti-histoplasma (Ac) <1:2 <1:2

Examen de orina
Examen cualitativo (dipstick): Todo negativo excepto Glucosa (>1,000 mg/dL) y trazas de hematíes

Tabla 2 (Hallazgos microbiológicos)

LCR
Cultivo Bacteriano Negativo Negativo
Cultivo Fúngico Negativo Negativo
Histoplasma EIA antígeno 1.8 0.0 Units
VDRL Negativo Negativo
Antígeno criptococico Negativo Negativo
EBV PCR Negativo Negativo
CMV PCR Negativo Negativo
HSV PCT Negativo Negativo

Sangre
Cultivo Bacteriano Negativo Negativo
Cultivo Fúngico H. capsulatum Negativo
BKV PCR Negativo Negativo
Parvovirus B19 PCR Negativo Negativo
CMV PP65 antígeno Negativo Negativo

Orina
Histoplasma EIA antígeno 63.9 0.0 Units

Lesión de la espalda
Cultivo Bacteriano, aeróbico Negativo Negativo
Cultivo Fúngico H. capsulatum Negativo

Secreción nasofaríngea
Influenza A antígeno Negativo Negativo
Influenza B antígeno Negativo Negativo

Imagen 1
Biopsia de piel
Imagen 2
Biopsia de medula osea

Preguntas para ser desarrolladas por el alumno:

(Nota: la presentación del informe escrito y la forma que será Ud. evaluado será establecido a criterio de su
docente)
1. ¿Que diagnostico considera Ud.? Sustente de manera concisa su diagnostico
2. Explique la patogénesis en el inmunocompetente y sus diferencias con el inmunosuprimido
3. Explique cómo interviene la inmunidad celular en esta infección tanto en el inmunocompetente como
en el inmunodeprimido
4. Cuáles son los tipos de presentación clínica pulmonar y no pulmonar mas frecuentes de esta infección
5. Cuáles son los mecanismos por los cuales este agente evade el reconocimiento inmune innato
6. Haga una revisión de las respuestas inmunes TH1, TH2 y THreg. Posteriormente revise como
intervienen en la infección por este agente
7. Explique la relación entre el agente y dectin-1 y 2
8. Haga un cuadro comparativo de las 4 enfermedades micóticas sistémicas más frecuentes haciendo
hincapié en sus diferencias patológicas y clínicas