Anda di halaman 1dari 3

Hal: 1 dari 3

No RM
Pengkajian Awal Medis
Nama :
RSUD Langsa
Jl. Jend. A. Yani No.1
Opthamology/ Mata Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan)*
Kota Langsa Diisi dalam 24 jam sejak pasien masuk Tanggal Lahir :
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ANAMNESIS :

Keluhan utama/ Alasan masuk RS mulai, lama, pencetus:

Riwayat penyakit sekarang:

Riwayat penyakit terdahulu:

Riwayat penyakit dalam keluarga:

Riwayat pengobatan:

� Tidak ada � Ada, sebutkan:

Riwayat alergi : � Tidak ada � Ada: Jelaskan:

RPT :

RPO :

A.V.O.D : A.V.O.S :

Kor. sph : Kor. sph :

Cyl : Cyl :

Menjadi : Menjadi :

KMB : KMB :

TOD : TOS :

STATUS PRESENT

Sensorium : Anemis :
Tekanan darah : Ikhterik :

Frekuensi nadi : Dyspnoe :

Frekuensi nafas : Sianosis :

Temperatur : Edema :

No: B.4/IRM/Rev 1/2018


Hal: 2 dari 3

Pengkajian Awal Medis


SMF: PENYAKIT MATA NO RM:
Opthamology/ Mata
Nama : Usia: L/ P Ruang:

STATUS OPTHALMICUS

OCULI DEXTRA PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA

Gambar

Visus

Visus koreksi

Refraksi Subyektif

Refraksi Obyektif

TIO

Posisi

Palpebra superior

Palpebra Inferior

Conj. Tars Superior

Conj. Tars. Inferior

Conj. Bulbi

Sclera

Cornea

Camera Oculi Anterior

Pupil

Iris

Lensa

Corpus Vitreous

Fundus Oculi:
Media
Papil
Macula
Retina

No: B.4/IRM/Rev 1/2018


Hal: 3 dari 3

Pengkajian Awal Medis


SMF: PENYAKIT MATA NO RM:
Opthamology/ Mata
Nama Pasien: Usia: L/ P Ruang:

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
DIAGNOSIS KERJA :

RENCANA PEMERIKSAAN LAIN :

RENCANA PENATALAKSANAAN dan PENGOBATAN:

PROGNOSIS :

PERENCANAAN PULANG PASIEN (DISCHARGE PLANNING)

Usia lanjut (> 60 th) � Ya � Tidak


Jika salah satu jawaban “ya” maka pa-
Hambatan mobilisasi � Ya � Tidak sien membutuhkan rencana pulang
khusus.
Membutuhkan pelayanan medis berkelanjutan � Ya � Tidak
Ketergantungan dengan orang lain dalam aktivitas harian � Ya � Tidak

Rencana Pulang Khusus:

Rencana Lama Perawatan : Rencana Tanggal Pulang:

Tanggal:...............................Jam..............
Dokter yang memeriksa

(........................................................)
ttd dan nama jelas

No: B.4/IRM/Rev 1/2018