DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. Jenderal Sudirman Desa Beber Km 13 Cirebon, Telp.: 0232-8895252
E-mail : pkmbeber@yahoo.com Kode Pos 45172
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : .............................................
NIP. : .............................................
Pangkat/Golongan : .............................................
Jabatan : .............................................
Dikeluarkan di : Beber
Pada Tanggal : ..............................
Kepala Puskesmas Beber,
_________________________
NIP. .......................................