LAPORAN BULAN JUNI 2019 MATERNAL DAN NEONATAL

PUSKESMAS GUNUNG JATI

1. JUMLAH KASUS RUJUKAN

A. MATERNAL
1. Jumlah Ibu bersalindi PONED : NA (jika Non PONED diisi dengan NA)
2. Jumlah ibu bersalin di PONED yang melakukan IMD:________
3. Jumlah Kasus Maternal yang dirujuk ke RS : (se wilayah kerja Puskesmas)
Meninggal
No Kasus Jumlah
di PONED di RS
1 ABORTUS
2 PLASENTA PRAEVIA
3 HYPERTENSI DALAM KEHAMILAN
4 HYPER EMESIS
5 SEROTINUS
6 KPD
7 PARTUS MACET
8 KELAINAN LETAK
9 KONTRAKSI DINI
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

4. Jumlah Pemberian MgSO4

No MGsO4
Kasus Jumlah
Ya Tidak
1 PEB
2 Eklampsia
Jumlah

5. Jumlah Puskesmas/PONED yang memberikan/tidak memberikan MgSO4

No Puskesmas/PONED NamaBidan Diberikan Tidak Diberikan Jumlah
1
2
3
4
5
 B. NEONATAL
1. Jumlah Bayi lahir hidup yang lahir di PONED :________
2. Jumlah Kematian Intra partum/Still Birth ≥ 2000 gram yang lahir di
PONED:_______
3. Jumlah IUFD yang lahir di PONED :___________
4. Jumlah Bayi yang dirujuk ke RS : (se wilayah kerja Puskesmas)
Meninggal
No Kasus Jumlah
di PONED di RS
1
2
3
4
5
6
7
Jumlah
5. Jumlah Bayi Asfiksia mendapat VTP Resusitasi :__________
6. Jumlah Neonatal yang dirujuk dengan Suscpect Infeksi Berat/Sepsis yang menerima
Antibiotic :____________

C. KASUS UMUM

No Kasus Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

D. ASURANSI
No Asuransi Jumlah
1 Umum
2 Bpjs
3 Sktm
JUMLAH

E. DAFTAR RS YANG MENERIMA RUJUKAN

Terima
No. Rumah Sakit Jumlah Diterima Dialihkan Batal
Alihan
1 RS GUNUNG JATI
2 RS SUMBER KASIH
3 RS PERTAMINA
4 RS PELABUHAN
5 RSB MUHAMMADIYAH
6 PAD

Mohon kirimkan form ini setiap bulannya pada minggu pertama ke alamat :
Email : ccsiceria@gmail.com