LAPORAN BULAN PEBRUARI 2018 MATERNAL DAN NEONATAL

PUSKESMAS GUNUNG JATI

1. JUMLAH KASUS RUJUKAN

A. MATERNAL
1. Jumlah Ibu bersalindi PONED : NA (jika Non PONED diisi dengan NA)
2. Jumlah ibu bersalin di PONED yang melakukan IMD:________
3. Jumlah Kasus Maternal yang dirujuk ke RS : (se wilayah kerja Puskesmas)
Meninggal
No Kasus Jumlah
di PONED di RS
1 PERDARAHAN ANTE PARTUM 3
2 KELAINAN LETAK 3
3 ABORTUS 1
4 KONTRAKSI DINI 2
5 SEROTINUS 6
6 PARTUS MACET 6
7 CPD 1
8 PER 1
9 KPD 2
10 PEB 2
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 27

4. JumlahPemberian MgSO4
No MGsO4
Kasus Jumlah
Ya Tidak
1 PEB 2 2
2 Eklampsia
Jumlah

5. Jumlah Puskesmas/PONED yang memberikan/tidak memberikan MgSO4

N Puskesmas/PONED NamaBidan Diberika TidakDiberikan Jumla
o n h
1 PONED MAYUNG 2 2
 B. NEONATAL
1. Jumlah Bay ilahir hidup yang lahir di PONED :________
2. Jumlah Kematian Intra partum/Still Birth ≥ 2000 gram yang lahir di
PONED:_______
3. Jumlah IUFD yang lahir di PONED :___________
4. Jumlah Bayi yang dirujuk ke RS : (se wilayah kerja Puskesmas)
Meninggal
No Kasus Jumlah
di PONED di RS
1
2
3
4
5
6
7
Jumlah
5. Jumlah Bayi Asfiksia mendapat VTP Resusitasi :__________
6. Jumlah Neonatal yang dirujuk dengan Suscpect Infeksi Berat/Sepsis yang menerima
Antibiotic :____________

C. KASUS UMUM

No Kasus Jumlah
1 OTHER +UNSPESIFIED CONVULSION (R56.8) 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah 1

D. ASURANSI
No Asuransi Jumlah
1 Umum 5
2 Bpjs 23
3 Sktm
JUMLAH 28

E. DAFTAR RS YANG MENERIMA RUJUKAN

No Terima
Rumah Sakit Jumlah Diterima Dialihkan Batal
. Alihan
1 RS PERTAMINA 2 2
2 RS SUMBER KASIH 17 17
3 RS PELABUHAN 3 3
4 RS GUNUNG JATI 2 2
5 RS PERMATA 1 1
6 RS MUHAMMADIYAH 2 2
7 RB WIDARASARI 1 1

Mohon kirimkan form ini setiap bulannya pada minggu pertama ke alamat :
Email : ccsiceria@gmail.com