Anda di halaman 1dari 3

PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS


No. Dokumen :

No. Revisi :
SPO
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT dr. Fitria Ananda


PUSKESMAS
NIP.19700624 200012 2 001
PARIANGAN

1) Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan,


rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin
kerahasiaannya.
2) Tujuan Rekam medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.Menilai
dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut penilaian.

3) Prosedur 1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat :


a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan
tiap harinya
b. Dinilai setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan cheklis
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian
4) Hal-hal yang perlu
diperhatikan

5. Unit terkait o Ruang Gawat Darurat


o Ruangan administrasi dan pendaftaran
o Ruangan pemeriksaan umum
o Ruangan kesehatan gigi dan mulut
o Ruangan kesehatan Ibu dan Anak
o Ruang Laboratorium
o Ruang Farmasi

6. Referensi PERMENKES NO 269 TAHUN 2008

7. Dokumen Terkait Rekam Medis

8. Distribusi

9. Rekaman historis perubahan


No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan