IDENTITAS RESPONDEN

NAMA :
ALAMAT :
TANGGAL WAWANCARA :
DATA KELUARGA
NO NAMA UMUR L/P Status dalam Pendidikan Pekerjaan
Keluarga

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1.Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit,biasanya berobat kemana.?
a.Tenaga kesehatan
b.Tradisional (Dukun atau Alternatif)
c.Diobatin Sendiri.
d.Lain-lain,sebutkan............
2.Jaminan Kesehatan apa yang anda miliki ?
a.BPJS
b.SKTM
c.Asuransi Lain.
d.Tidak ada sama Sekali.
3.Apakah ibu tahu jenis-jenis Pelayanan Yang ada di Puskesmas Gonting Mahe ?
a.Tau
b.Tidak tau.

KESEHATAN IBU DAN ANAK,KB,GIZI DAN IMUNISASI.

1.Apakah ada anggota keluarga yang sedang Hamil ?
a.Ya.
b.Tidak (Lanjut ke pertanyaan No )
2. Kalau Ya, berapa usia kehamilannya.?
a. 0 – 3 Bulan
b. 3 – 6 Bulan
c. 6 – 9 Bulan
2.Rencana ibu akan melahirkan dimana ?
a.Rumah sakit.
b.Puskesmas.
c.Klinik Bersalin
d.Dukun.
3.Pada kehamilan ini sudah berapa kali ibu melakukan Pemeriksaan Kehamilan ?
a.Tidak Pernah . Alasan.....
b.1-3 Kali.
c.Lebih dari 4 Kali.
4.Apakah ibu sudah Mendapat Buku KIA / Pink ?
a.Ya
b.Tidak
5.Apakah pada pemeriksaan Kehamilan ke Tenaga Kesehatan ibu Sudah Mengalami Pemeriksaan
Tripel Eliminasi (Hepatitis,Sipilis dan HIV AIDS).
a.ya. Hasilnya...
b.Tidak.Alasannya .........
6.Pada kehamilan sebelum hamil ini,Apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ? ( Tidak berlaku
pada kehamilan pertama )
a.Ya..sebutkan...
b.Tidak.
7.Dikeluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terahir ) .
a.Bayi. : ya,Peyebabnya.......
b.Balita:..............
c.Ibu Hamil :..........
.Ibu Melahirkan :......
2.Tidak.
8.Dikeluarga anda,Apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah < 2500gram)
Cukup Umur ?
a.Ya
b.Tidak.
9.Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir anda ? (Lihat KMS Bila Perlu, Umur:..........Bulan)
a.BCG
b.Hepatitis B......Kali.
c.DPT.........Kali.
d.Polio.......Kali.
e.Campak.
f.Lainnya,Sebutkan......
g.Tidak Lengkap Sesuai Usia.
10.Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status Gizi Kurang/Buruk ?
a.Ya.apa tindakan yang anda lakukan.......
b.Tidak.
11.Berapa orang anak anda yang mendapat Asi Eksklusif ?
a.Ya......Orang.
b.Tidak,......Orang. Alasannya.................
12. Apakah suami anda mendukung dalam memberikan Asi?
a. Ya
b. Tidak

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1.Dimana anggota keluarga buang air besar ?
a.WC / Jamban
b.Sungai
c.Sembarang Tempat.
2.Pembuangan Limbah Kamar Mandi ?
a.Tergenang di pekarangan
b.Ke sawah
c.Keselokan
d.dibuat sarana pembuangan khusus /Septitank .
e.Lainnya ,Sebutkan,............
BATRA
1.Apakah Mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga ) ?
a.ya,Jenisnya.........
b.Tidak,Alasannya...........
2. Apakah anda mengetahui jenis – jenis dari TOGA ?
a. Ya , Seperti...............
b. Tidak tahu
3. Apakah anda mengetahui manfaat TOGA bagi kesehatan dan kehidupan sehari-hari?
a. Ya , Alasannya..............
b. Tidak tahu

PENYAKIT MENULAR
1.Apakah ada anggota keluarga yang menderita batuk lebih dari 2 Minggu ?
a.Ya
b.Tidak
2. Apakah anda tahu cara penularan TBC?
a. Ya
b. Tidak
3.Apakah Sudah Mendapat Pengobatan ?
a.Ya, Tuntas / Sedang pengobatan
b.Tidak.

JIWA
1.Apakah ada anggota keluarga menderita gangguan jiwa yang belum di tangani Tenaga Kesehatan?
a.Ya
b.Tidak.

.PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1.Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?
a.Ya
b.Tidak.
2.Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan Sudah
Makan dan Sudah BAB ?
a.Ya
b.Tidak.
3.Apakah ada anggota keluarga anda yang minum Miras/Narkoba ?
a.Ya
B.Tidak
4.Apakah anggota keluarga anda Melakukan Aktifitas fisik/Olah Raga setiap hari ?
a.Ya
b.Tidak
5.Apakah anggota Keluarga anda melakukan PSN(Pemberantasan Sarang Nyamuk) Minimal 1
Minggu Sekali ?
a.Ya.
b.Tidak.
6.Apakah Keluarga Anda biasa BAB di Jamban ?
a.Ya.
b.Tidak.
7.Apakah bahan Makanan sebelum dimasak di cuci dahulu ?
a.Ya
b.Tidak
8.Apakah dalam kehidupan sehari-hari keluarga selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang?
a.Ya
b.Tidak.