Catastrophic Health Payments and Health Insurance: Some Counterintuitive Evidence

from One Low-Income Country

Bjorn¨ Ekman ∗
Health Economics Program (HEP), Department of Clinical Sciences, Malmo,¨ SE-205 02 Malmo,¨ Lund University, Sweden

I. Tujuan
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis secara kuantitatif peran asurasi
kesehatan sebagai faktor penentu pengeluaran katastropik di negara berpenghasilan
rendah serta menilai sejauh mana program asuransi kesehatan di Zambia dapat
melindungi masyarakat dari pengeluaran untuk penyakit katastropik.

II. Latar Belakang

a. Kebijakan yang melatarbelakangi
Pengeluaran katastropik diidentifikasi sebagai pengeluaran untuk pelayanan
kesehatan yang melebihi sekitar 10% dari level pendapatan pasien baik di negara
kaya maupun miskin. Asuransi kesehatan merupakan alat kebijakan yang penting
untuk melindungi masyarakat secara finansial terutama dari pengeluaran untuk
penyakit katastropik. Di negara-negara maju, umumnya sistem asuransi kesehatan
didanai oleh pajak negara sehingga mampu untuk melindungi penduduknya dari
pengeluaran katastropik. Zambia merupakan negara dengan pendapatan rendah
yang mengimplementasikan program asuransi kesehatan sukarela yang disebut
dengan “health prepayment” yang telah diperkenalkan sejak tahun 1990an sebagai
mekanisme manajemen risiko kesehatan. Sejauh Zambia dikenal sebagai negara
berpenghasilan rendah yang berjuang dengan reformasi sektor kesehatan,
termasuk meningkatkan cakupan asuransi melalui skema sukarela di tengah
perubahan sosioekonomi yang cepat. Sehubungan dengan hal tersebut maka
penting untuk menganalisis pengaruh asuransi kesehatan terhadap pengeluaran
kesehatan bencana dalam penelitian ini juga menarik bagi negara lain dalam
situasi yang sama.
b. Lokasi penelitian
Penelitian ini dilakukan di Zambia.
c. Asumsi dari teori yang melatarbelakangi analisis
Secara teori asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan merupakan salah satu
upaya untuk melindungi masyarakat dari bencana pembayaran kesehatan
katastropik . Namun dalam paper ini dijelaskan secara khusus, ada dua alasan
mengapa asuransi kesehatan gagal memenuhi tujuannya. Pertama, mengingat
paket manfaat asuransi seringkali terbatas cakupannya dan berkenaan dengan
tingkat penggantian (reimburstment level) pengenalan asuransi kesehatan dapat
 memberi pertanggungan akses keuangan yang lebih baik untuk perawatan, namun
begitu berada di dalam sistem, asuransi gagal melindungi mengingat masih
terdapat biaya pengobatan yang masih harus dibayarkan oleh pasien. Dan kedua,
melalui pengenalan mekanisme pembayaran pihak ketiga (third-party payment
mechanism), penyedia layanan dapat menyebabkan pasien meminta perawatan
lebih banyak dan jenis perawatan yang lebih mahal daripada yang seharusnya
terjadi. Dengan temuan utama dari studi terdahulu tentang kegagalan atas asuransi
kesehatan untuk memberikan perlindungan secara efektif, maka perlu diteliti dan
dibahas lebih lanjut tentang program asuransi kesehatan sukarela.

III. Data
a. Jenis data yang digunakan dalam penelitian inia adalah cross section. Data yang
digunakan adalah data yang bearsal dari the Zambian Living Conditions
Monitoring Survey II (LCMS II) from 1998. Data dikumpulkan dengan
menggunakan desain survey kompleks, termasuk stratifikasi dengan bobot untuk
mengestimasi jumlah populasi.
b. Unit observasi yang digunakan: Rumah Tangga
c. Jumlah unit observasi: 16.000 rumah tangga
d. Periode data yang digunakan: Data survey tahun 1998.
e. Variabel dependen dalam penelitian tersebut adalah pengeluaran kesehatan
katastropik. Pengeluaran kesehatan dikatakan bersifat katastropik jika:
- Pengeluaran diatas 10% didefinisikan sebagai pengeluaran katastropik dalam
kasus INC (total pengeluaran konsumsi rumah tangga) dalam hal ini jika INC
> 10%, maka terjadi catastrophic
- Pengeluaran diatas 20% jika pendapatan status sosial ekonomi dikurangi
dengan pengeluaran makanan (INC_NF = INC – food exp) dalam hal ini
INC_CF >20% maka terjadi catastrophic.
f. Variabel utama independen utama yang dibahas dalam penelitian tersebut adalah
asuransi kesehatan (health prepayment).

IV. Metode
a. Estimator: Maximum Likelihood
b. Asumsi : pada model logit tidak terdapat asumsi. Peluang terjadinya
pengeluaran katastropik, dapat dituliskan sebagai berikut:
Pr(CHPi|HCAi) = β0MoPi + β1Xi + εi
Berdasarkan definisi dari catastrophic health payments (CHP) akan bernilai 1
jika pengeluaran terkait perawatan kesehatan rumah tangga melebihi tingkat
sumber daya mereka yang ada dan 0 sebaliknya.
 c. Uji statistik
- Uji statistic yang digunakan dalam penelitian ini adalah uji logistik
multivariable, dengan binary outcome. Model ekonometri ini diperkirakan
dengan cara estimasi logit dengan mempertimbangkan disain survei
kompleks.
- Uji Pearson Chi2 yang digunakan untuk melihat ada atau tidaknya
hubungan antara dua variabel kategorik dengan melihat nilai p-value.
d. Kegunaan dari uji statistik
Kegunaan dari uji regresi logistik multivariable adalah untuk menganalisis
beberapa variabel independen (x) yang mana dalam penelitian ini variabel x
meliputi: asuransi kesehatan (health prepayment), karakteristik dari kepala
rumah tangga (umur, jenis kelamin, dan pendidikan), rumah tangga
(pendapatan, status kesehatan, jarak ke penyedia, akses transportasi), dan
masyarakat (pedesaan atau perkotaan) dengan sebuah variabel dependen
kategorik yaitu catastrophic health payments (CHP).

V. Implikasi Kebijakan
a. Kebijakan yang diangkat dalam tulisan
Berdasarkan hasil analisis, sejumlah kesimpulan yang dapat ditarik adalah
pertama, rumah tangga yang mencari perawatan atau mengambil beberapa
tindakan perawatan kesehatan alternatif meminta pembayaran melebihi 10% dari
total sumber daya rumah tangga. Kedua, asuransi kesehatan dalam bentuk skema
prabayar yang saat ini beroperasi di Zambia tidak memberikan perlindungan
efektif terhadap dampak bencana dari pembayaran out of pocket untuk perawatan.
Dengan menggunakan indikator pembayaran perawatan kesehatan yang luas yang
mencerminkan biaya penuh penggunaan perawatan kesehatan, dapat ditunjukkan
bahwa asuransi kesehatan secara signifikan meningkatkan risiko efek tersebut atau
dengan kata lain skema asuransi kesehatan di Zambia tidak ditemukan
memberikan perlindungan finansial terhadap risiko pengeluaran kesehatan
katastropik dan diperoleh bahwa asuransi justru dapat meningkatkan risiko ini.
b. Masukan kebijakan untuk mengatasi permasalahan studi
Secara umum, perlu melakukan kajian dan pendekatan terhadap role atau skema
dari asuransi kesehatan khususnya pada skema asuransi yang bersifat sukarela
mengingat akan sangat sulit untuk meningkatkan cakupan asuransi melalui
program sukarela jika tidak dapat dilihat untuk memberikan perlindungan
finansial yang efektif. Kebijakan asuransi sosial hendaknya bersifat wajib bagi
 seluruh penduduknya, mengingat jika asuransi tersebut tersifat sukarela cenderung
tidak mampu memberikan proteksi financial terutama apabila jumlah peserta yang
sedikit dan besar iurannya yang kecil.

VI. Next Agenda

a. Studi yang dilakukan dalam paper dapat dilakukan di Indonesia, mengingat
Indonesia memiliki sistem Jaminan Kesehatan Nasional, dan penelitian ini baik
dilakukan untuk menganalisis biaya kesehatan rumah tangga Indonesia setelah
adanya program JKN untuk melihat apakah program JKN ini berhasil untuk
memberikan perlindungan pembayaran katastropik pada rumah tangga di
Indonesia.
b. Data yang dapat digunakan untuk melakukan penelitian sejenis di Indonesia
adalah data Indonesia Family Life Survey (IFLS).
c. Masukan untuk studi berikutnya adalah melakukan literature review untuk
memperoleh teori atau asumsi yang sesuai yang berhubungan dengan
pembentukan hipotesis yang nantinya akan digunakan dalam pembentukan model
ekonometri.