Nama pasien :
RM
Jenis Kelamin : � Laki-laki � Perempuan
Tanggal lahir : - - Usia :
TINDAKAN RESUSITASI :
KELUHAN UTAMA :
RIWAYAT PENYAKIT :
RIWAYAT PENGOBATAN :
RIWAYAT ALERGI : � Tidak � Ya, (jelaskan)
� EKG :
� RADIOLOGI :
� LABORATORIUM :
� LAINNYA :
Tanggal dan Jam Nama Jenis obat/ cairan Dosis Cara Pemberian Paraf
OBSERVASI LANJUTAN
� IV Line � Kateter
� CVC � NGT
� Lain-lain � ETT
Keluar dari IGD tanggal: - - Jam : WIB dengan tindak lanjut pelayanan:
� Dirawat di ruang: Kelas:
� Kamar Operasi
� Dirujuk ke : Dengan alasan: � Indikasi medis � kamar penuh � permintaan pasien
Menggunakan transportasi : � Ambulance � Kendaraan pribadi � Lainnya
� Pulang � Indikasi medis � Atas permintaan sendiri
WANITA PRIA