RS. Bunda No.

Rekam Medis :
Jl Raya Kandangan no 23-24 surabaya Nama Lengkap :
no telp: 031-7409436 Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin: L/P:
Ruang/Klinik :
PENGKAJIAN RESTRAIN

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL

Kesadaran :
Tanda Vital Tekanan Darah: mmHg Suhu °c
Pernafasan : x/ menit Nadi x/mnt

Hasil Observasi :
Pasien gelisah atau delirium dan berontak
Pasien tidak kooperatif
ketidak mampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur

Pertimbangan Klinis
Membahayakan diri sendiri
Membahayakan orang lain
Gagal meminimalkan penggunaan restrain

Penilaian dan order dokter

Restrain Non Farmakologi
Restrain tempat tidur atau bedrai
Restrain pergelangan tangan Restrain pergelangan kaki
Tangan Kiri kaki kanan
Tangan Kanan kaki kiri
Lain- lain
Restrain Farmakologi

RENCANA PENGKAJIAN LANJUTAN

Restrain non farmakologi
Pengkajian satu jam pertama Pengkajian lanjutan tiap dua jam
pengkajian dua jam pertama pengkajian lanjutan tiap empat jam
restrain farmakologi
Observasi tanda -tanda vital (TTV) tiga puluh menit atau satu jam setelah pemberian
obat selanjutnya sesuai kondisi
Observasi lanjutan setiap satu jam
PENDIDIKAN RESTRAIN PASIEN ATAU KELUARGA
Menjelaskan alasan penggunaan restrain sebagai prosedur emergensi
Menjelaskan kriteria hasil observasi atau ketentuan penghentian restrain
Memberikan informasi atau edukasi kepada pasien atau keluarga alasan penggunaan

Surabaya, pukul : WIB

dijelaskan oleh Yang menerima informasi