KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Pendidikan No. 37 Telp. (0370) 640874 Fax. 636041 Mataram 83125 – NTB

FORM PENDAFTARAN YUDISIUM

FAKULTAS KEDOKTERAN
PERIOE WISUDA .........................

Nama : ...................................................
NIM : ...................................................

Pendaftaran yudisium di Fakultas Kedokteran, agar melampirkan persyaratan sbb :

Ada Tidak Ada
1. Formulir Biodata Wisudawan  
2. Formulir Ijazah  
3. Biodata Ikatan Alumni Mahasiswa Universitas Mataram  
4. Foto copy ijazah terakhir (2 lembar)  
5. Foto copy Cover Skripsi (1 lembar)  
6. Foto copy lembar pengesahan Skripsi (1 lembar)  
7. Surat bebas peminjaman laboratorium  
8. Tanda terima penyerahan Skripsi dan CD  
9. Surat bebas pinjam perpustakaan UNRAM  
10. Surat bebas pinjam perpustakaan Fakultas Kedokteran  
11. Surat bebas pinjam Ruang Baca Farmasi  
12. Surat bebas pinjam Perpustakaan daerah Kota Mataram  
13. Surat bebas pinjam Perpustakaan daerah NTB  
14. KHS (semester 1 – terakhir)  
15. Bukti pembayaran UKT (semester 1 – terakhir)  
16. Pas foto hitam putih uk. 3 x 4 cm (4 lembar untuk buku wisuda)  
17. Pas foto hitam putih uk. 4 x 5.5 cm (4 lembar untuk ijazah )  
18. Pas foto hitam putih uk. 4 x 6 cm (2 lembar untuk transkrip)  

Hal-hal lain yang menjadi persyaratan pendaftaran yudicium tetapi belum tercantum akan
disampaikan menyusul, terima kasih

Mataram, .........................
Yang menerima,

…………………………..

Berkas Pendaftaran diserahkan menggunakan Map Biasa WARNA BIRU