PERATURAN KEPALA BKPM NO.

5 TAHUN 2013
CHECK LIST IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI
Menunjukan Fotokopi harus jelas Disusun sesuai Diberi Label
dokumen asli dan mudah dibaca urutan

No. Kelengkapan Berkas Ada / Keterangan

Tidak
01. Formulir Izin Usaha dan resume data untuk proses penerbitan
Izin Usaha
02. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan
bermaterai cukup dan cap perusahaan
03. Surat Kuasa asli bermaterai cukup dan cap perusahaan, bila
pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan
perusahaan, menunjukan identitas asli disertai dengan rekaman
melampirkan identitas pemberi dan penerima kuasa
04. Rekaman NPWP perusahaan dan NPWP peserta Indonesia baik
BHI maupun perseorangan WNI
05. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x
6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab
perusahaan
06. Rekaman domisili kantor pusat
07. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah
setempat, seperti : Rekaman Izin Gangguan (UUG/HO) dan/atau
rekaman Surat Izin Tempat Usaha (SITU), kecuali yang berlokasi
di Gedung Perkantoran dan Kawasan Industri/Pergudangan.
08. Rekaman SBU (Sertifikat Badan Usaha) yang telah diregistrasi
oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
09. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin
Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/
Kementerian terkait
10. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan
terakhir dan tanda terimanya (kecuali penyampaian pelaporan
melalui elektronik dan pos)
11. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa
a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan
b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah
c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau
d) Rekaman rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah dan
bangunan terhitung sejak tanggal permohonan diajukan
dengan jangka waktu sewa:
• minimal 3 (tiga) tahun untuk bidang usaha industri;
• minimal 1 (satu) tahun untuk bidang usaha
jasa/perdagangan; atau
e) bukti afiliasi dan perjanjian pinjam pakai, bila:
• tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada dalam
1 (satu) bangunan secara utuh dan terpadu dengan
beberapa perusahaan lainnya yang memiliki afiliasi; atau
• tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada di
lahan atau bangunan yang dikuasai oleh perusahaan lain
yang memiliki afiliasi;
• afiliasi sebagaimana dimaksud di atas, apabila 1 (satu) grup
perusahaan, yang dibuktikan dengan kepemilikan saham
1
 PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013
CHECK LIST IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI
Menunjukan Fotokopi harus jelas Disusun sesuai Diberi Label
dokumen asli dan mudah dibaca urutan

dalam Akta perusahaan;

f) hubungan afiliasi, mencakup:
• 1 (satu) grup perusahaan, yang dibuktikan dengan
kepemilikan saham dalam Akta perusahaan; atau
• perjanjian kerjasama antar perusahaan yang dibuktikan
dengan kesepakatan kerjasama yang ditandatangani oleh
Direksi masing-masing perusahaan
12. Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis
Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya
Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang
ditandatangani oleh Dinas Lingkungan Hidup setempat atau
berupa tanda terima dari Dinas Lingkungan Hidup.
13. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan)
14. Data Badan Usaha atau company profile
15. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian
Hukum dan HAM serta akta perubahannya terutama akta
penyesuaian UU PT, akta perubahan nama, akta susunan
direksi, akta tempat kedudukan, akta saham dengan
persetujuan/ pemberitahuan perubahan dari Kementerian
Hukum dan HAM atau Surat Keterangan Notaris dan DIAN
apabila perusahaan belum memiliki persetujuan/
pemberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM
16. Untuk permohonan perpanjangan IUJK ditambah persyaratan :
a) Asli IUJK
b) Rekaman neraca perusahaan

Tanda tangan Pimpinan Perusahaan/Kuasa

( .......................................................... )

2
 PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013
CHECK LIST IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI
Menunjukan Fotokopi harus jelas Disusun sesuai Diberi Label
dokumen asli dan mudah dibaca urutan

RESUME DATA UNTUK PROSES PENERBITAN IZIN USAHA

ASPEK TEKNIS Ada/Tidak Keterangan

UMUM
1 Legalitas PT. …
permohonan (surat
kuasa) • Permohonan di tandatangani oleh … selaku … sesuai akta No.…
tanggal …
• Surat Kuasa Kepengurusan No. … tanggal … atas nama …

2 Legalitas perusahaan No. akta SK Kehakiman Keterangan

No.… tgl … No.… tgl … akta pendirian

No.… tgl … No.… tgl … penyesuan UUPT

No.… tgl … No.… tgl … Perubahan…
No.… tgl … No.… tgl … Perubahan …

- IP No.... tgl ... jo. No. ... tgl ...

3 Perizinan perusahaan - Izin Usaha … : No.… tanggal …

4 Legalitas tempat * Lease Agreement No. … antara … dengan …berlaku hingga …

kedudukan ( status * HGB No. … seluas …
tanah dan bangunan
– HGB/Perjanjian
Sewa)

5 Kelengkapan * NPWP : …
perizinan daerah * HO : …
(IMB, UUG, SITU * Domisili No.… tanggal …
dll) dan NPWP

6 Komitmen terhadap * Pengesahan UKL-UPL No.… tanggal …

lingkungan * SPPL No.… tanggal … ditandatangani oleh …selaku No.… tanggal …
(AMDAL,
UKL/UPL, SPPL)

7 Pemenuhan ...
ketentuan yang
dicantumkan dalam
perizinan (contoh di
Kawasan Industri,
Kemitraan dengan
UMKM dll)

8 Rekomendasi ...
Kementrian (cek
dalam DNI)

9 LKPM sesuai LKPM triwulan … tahun …

3
 PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013
CHECK LIST IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI
Menunjukan Fotokopi harus jelas Disusun sesuai Diberi Label
dokumen asli dan mudah dibaca urutan

periode pelaporan

ASPEK TEKNIS KHUSUS

Persyaratan teknis dari

Kementerian teknis terkait
ASPEK TEKNIS Ada/Tidak Keterangan
EKONOMIS
1 Realisasi kapasitas Jenis Produksi Kapasitas
produksi

2 Realisasi investasi Modal Tetap

(modal tetap dan Pembelian dan pematangan tanah
modal kerja) Bangunan/Gedung
Mesin/Peraltan dan suku cadang
Lain-lain
Sub Jumlah
Modal Kerja
Jumlah

3 Realisasi modal Modal USD

sendiri Modal Sendiri
Laba ditanam kembali
Modal Pinjaman
Total

Nama Pemegang Saham Nominal

Informasi Tambahan:

PT. … : Catatan Untuk Staf Pelaksana :

Nama/Jabatan:
PTSP BKPM,

Front Officer : ……………..

4
 PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013
CHECK LIST IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI
Menunjukan Fotokopi harus jelas Disusun sesuai Diberi Label
dokumen asli dan mudah dibaca urutan