Bab 3

BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1 Data Klien Di Panti

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Oma W
Umur : 81Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : katolik
Alamat : pamulang permai
Suku : Chineese
Status perkawinan : menikah
Tanggal pengkajian : 22 april 2019
2. Riwayat masuk panti

Tahun/tanggal masuk panti : 2015
Dikirim oleh : adik
Alasan dikirim ke panti :klien mengatakan dibawa kepanti
oleh adik karena tinggal sendirian dirumah dan mengontrak.
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : Klien mengatakan kaki terasa pegal-pegal
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
35
c. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien mengatakan pernah terjatuh dirumah karena lantai basah
mengakibatkan selangkangannya sakit dan kaki sulit digerakan
d. Riwayat Keluarga
e. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran Umum : Compos Metis
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8 0C
2. Kepala
Bentuk kepala simetris, pertumbuhan rambut merata, keadaan
bersih, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, rambut berwana
putih uban.
3. Mata
Mata simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, pupil
isokor, tidak ada nyeri tekan, dapat melihat, terdapat luka
dibagian ujung mata kiri.
4. Telinga
Bentuk simetris, keadaan sedikit kotor, tidak ada cairan, tidak ada
luka, tidak ada nyeri tekan, dapat memberikan respon jika
dipanggil, saat diajak bicara membutuhkan nada keras, penurunan
pendengaran kanan dan kiri.
5. Hidung
Simetris, lubang hidung bersih, tidak ada nyeri tekan.
6. Mulut
Bentuk tidak simetris, gigi sudah ompong, tidak ada pendarahan
gusi dan gigi, mukosa bibir lembab, tidak menggunakan gigi
palsu, dapat mengunyah.
7. Leher
36
Simetris, tidak ada luka, tidak ada kekakuan, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, reflex menelan baik.
8. Dada
Simetris, tidak ada luka, pengembangan dada normal, tidak ada
nyeri tekan, auskultasi paru vesikuler. Tekanan darah 130/90
mmHg.
9. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran hati, peristlatik usus 7 x/menit.
10. Genetalia
Klien menggunakan diapers, tampak sedikit kotor dan bau pesing.
11. Kulit
Warna kulit sawo matang, kulit tampak kering mengelupas,
tidak ada nyeri tekan turgor kulit >5dtk.
12. Ekstremitas
Atas : Bentuk simetris, tidak ada luka, mampu
digerakan.
Bawah : Bentuk tidak simetris, nyeri bagian
selangkangan kanan, tampak ada kekakuan pada sendi-sendi
namun masih dapat bergerak namun terbatas
Kekuatan Otot
T.Ka T.Ki
4 4
3 4
K.Ka K.Ki
13. Aktifitas Istirahat

Klien tidak dapat beraktivitas, hanya terbaring di tempat tidur
dengan kebutuhan dibantu total.
37
Pengkajian Katz indeks
SKOR KRITERIA
A Mandiri dalam makan, kontinensia, menggunakan pakaian, pergi ke

toilet, berpindah tempat dan mandi.
B Mandiri semua kecuali salah satu dari fungsi di atas.
C Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi yang lain.
D Mandiri, kecuali berpakaian, mandi dan satu fungsi lain.
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah tempat dan satu

fungsi yang lain.
G Ketergantungan untuk semua fungsi.
*Hasil pengkajian pada oma W adalah skor D
Pengkajian Barthel Indeks

No KRITERIA DENGAN MANDIRI Skor
BANTUAN Klien
1 Makan 5 10 10
2 Minum 5 10 5
3 Berpindah dari kursi ke tempat tidur, 5 – 10 15 5

sebaliknya
4 Personal toilet (Cuci muka, menyisir 0 5 5

rambut, menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (Mencuci 5 10 5

pakaian, menyeka tubuh)
6 Mandi 5 15 5
7 Jalan dipermukaan datar 0 15 0
38
8 Naik turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan pakaian 5 10 5
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 5
12 Olah raga /latihan 5 10 5
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu luang 5 10 5
Total score 70
*Hasil pengkajian pada oma W adalah skor 70. Artinya oma W masuk
ke dalam ketergantungan sebagian.
Keseimbangan
a. Perubahan posisi/gerakan keseimbangan 0 1
1. Bangun dari kursi √
2. Duduk ke kursi √
3. Menahan dorongan pada sternum √
4. Mata tertutup √
5. Perputaran leher √
6. Gerakan menggapai sesuatu √
7. Membungkuk √
b. Komponen gaya berjalan
8. Berjalan sesuai perintah √
9. Kemampuan mengangkat kaki saat berjalan √
10. Kontiunuitas langkah kaki saat berjalan √
39
11. Kesimterisan langkah √
12. Penyimpangan jalur pada saat berjalan √
13. Berbalik √
TOTAL 12
*Hasil pengkajian pada oma W adalah skor 11. Artinya oma W masuk ke
dalam resiko jatuh tinggi.
2. Data psikologis
1). Status emosional
a. mengalami sukar tidur : tidak

b. sering melara gelisah : tidak
c. sering murung atau menangis sendiri : tidak
d. sering was-was/khawatir : tidak
e. keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan : klien
mengatakan sudah 3 klai terjatuh saat ketoilet sendiri untuk BAK/BAB
f. ada masalah atau banyak pikiran : klien mengatakan
tidak ada yang dipikirkan klien mengatakan tinggal disini adalah
jalannya
g. ada gangguan/masalah dengan keluarga lain : klien mengatakan
tidak memiliki masalah dengan keluarga lain. Klien mengatakan tidak
tinggal dengan anaknya karena anaknya mengontrak, klien juga
mengatakan dalam peribahasa yang artinya orangtua apapun segalanya
untuk anak tetapi tidak pada anak ke orangtua.
h. menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter : tidak
i. cenderung mengurung diri: klien tampak berbaur dengan yang lain,
namun klien mengatakan lebih banyak diam dan lebih baik diam karena
kalau mengobrol dengan yang lainnya suka ribut/berantem.
2). Status mental (SPMSQ)
40
No Pertanyaan Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini ? √
2. Hari apakah ini ? √
3. Apa nama tempat ini ? √
4. Dimana alamat anda ? √
5. Berapa umur anda ? √
6. Kapan anda lahir ? √
7. Siapa presiden Indonesia sekarang ? √
8. Siapa presiden Indonesia √

sebelumnya ?
9. Siapa nama ibu anda ? √
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap √

pengurangan 3 dari setiap angka
baru semua secara menurun
TOTAL 8
*Hasil pengkajian pada oma W didapat skor 8, yang artinya fungsi

intelektual oma W utuh.
3). Status Kognitif (MMSE)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Klien
Maksimal
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :

√ Tahun :
√ Musim :
41
√ Tanggal :
√ Hari :
√ Bulan :
Orientasi 5 3 Dimana sekarang kita berada :

√ Negara :
√ Provinsi :
√ Kota :
√ Tempat tinggal :
√ Wilayah :
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek yang

ditentukan oleh perawat selama 1
detik :
√ Pulpen
√ Buku
√ Jam Tangan
3 Perhatian dan 5 4 Minta klien untuk memulai dari

kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali tingkat :
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ke 3

objek pada tahap registrasi, bila
benar 1 point :
√ Pensil
√ Buku
√ Jam Tangan
5 Bahasa 9 8 a. Menyebutkan nama benda yang

ditunjuk minimal 2 :
√ Pensil
√ Buku
b. Kemampuan mengulang kata :
42
“Tanpa, jika, dan, atau tetapi”
c. Kemampuan melakukan
perintah :
- Mengambil :
- Melakukan sesuatu terhadap
benda yang diambil :
- Menaruh :
d. Kemampuan menutup mata :
e. Kemampuan menulis 1 kalimat :
f. Kemampuan menyalin
gambar:
TOTAL 24
*Hasil pengkajian pada oma W didapat skor 24, yang artinya aspek kognitif
oma W fungsi intelektual baik
1. Data Sosial
1. Kemampuan sosialisasi : klien mampu bersosialisasi
2. Sikap klien terhadap orang lain : Terbuka dan koperatif
3. Harapan klien dalam bersosialisasi : klien mengatakan kalau disini
ngobrol dengan orang lain belum tentu yang lain bisa diajak ngobrol
terkadang malah jadinya ribut/berantem
4. Kepuasan dalam sosialisasi : klien mengatakan sukit mencari
teman ngobrol.
2. Data Spiritual
1. Kegiatan Keagamaan : klien mengatakan setiap hari minggu
beribadah di kapel panti
2. Keyakinan/Konsep Kematian : tidak dapat dikaji
3. Harapan Klien : tidak dapat dikaji
3.2 Analisa Data

Symptom Etiologi Masalah
43
DS : Bakteri, Mikroplasma, Virus kerusakan
DO: mobilitas
- Klien hanya berbaring Menginfeksi sendi fisik
ditempat tidur
- Semua aktivitas klien Merusak membrane synovial
dibantu
- Tampak pergerakan Peradangan terus-menerus
klien terbatas karena
kontraktur pada sendi Peradangan menyebar ketulang
- Tampak sudah rawan, kapsul fibroma, tendon
mengalami
deformitas pada Terdapat penimbunan sel darah putih
sendi-sendi dibagian dan pembentukan jaringan parut
ekstremitas
Membrane sinovium hipertropi dan
menebal
Terjadi deformitas
Kerusakan mobilitas fisik

DS : Kondisi klinis pada lansia Kerusakan
DO: integritas
- Klien hanya berbaring Penurunan fungsi organ tubuh kulit
ditempat tidur
- Klien dengan tirah Kemampuan regenerasi sel/jaringan
baring yang lama
- Kulit kering Kulit kering dan pecah-pecah
mengelupas
- Terdapat luka pada Kerusakan ingritas kulit
kaki kanan
DS : Bakteri, Mikroplasma, Virus Resiko jatuh
DO:
44
- Semua aktivitas klien Menginfeksi sendi
dibantu
- Tampak pergerakan Merusak membrane synovial
klien terbatas karena
kontraktur pada sendi Peradangan terus-menerus
- Tampak sudah
mengalami Peradangan menyebar ketulang
deformitas pada rawan, kapsul fibroma, tendon
sendi-sendi dibagian
ekstremitas Terdapat penimbunan sel darah putih
- Skor pengkajian dan pembentukan jaringan parut
keseimbangan 12
(resiko jatuh tinggi) Membrane sinovium hipertropi dan
menebal
Terjadi deformitas, sendi kaku,

kekuatan otot munurun
Kerusakan mobilitas fisik
Resiko jatuh
DS : Bakteri, Mikroplasma, Virus Deficit
DO: perawatan
- Klien hanya dapat Menginfeksi sendi diri
berbaring berbaring
ditempat tidur Merusak membrane synovial
- Semua aktivitas klien
dibantu Peradangan terus-menerus
- Penampilan klien
yang tampak kurang Peradangan menyebar ketulang
bersih rawan, kapsul fibroma, tendon
45
- Klien mengalami Terdapat penimbunan sel darah putih
keterbatasan gerak dan pembentukan jaringan parut
- Klien menggunakan
diapers Membrane sinovium hipertropi dan
menebal
Terjadi deformitas, sendi kaku
Terjadi keterbatasan gerak
Deficit perawatan diri

3.3 Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kehilangan integritas
struktur tulang, kontraktur (kekakuan sendi)
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
4. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan muskuluskeletal,
kerusakan mobilitas fisik
3.4 Intervensi
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Kerusakan Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan gerak
mobilitas fisik tindakan keperawatan klien
berhubungan diharapkan klien 2. Batu klien dalam
dengan kehilangan menunjukan tingkat pemenuhan kebutuhan
integritas struktur mobilitas dengan kriteria : 3. Ajarkan klien bagaimana
tulang, kontraktur a. Klien dapat menunjukan menggunakan postur saat
(kekakuan sendi) pergerakan sendi berbaring
b. Kekakuan sendi 4. Kolaborasi dengan terapi
berkurang fisik dalam
46
mengembangkan program
latihan
5. Bantu klien untuk
melakukan ROM pasif dan
rencanakan jadwal latihan
6. Berikan penguatan positif
selama aktivitas
2. Kerusakan Setelah dilakukan 1. Inspeksi kulit atas
integritas kulit tindakan keperawatan penonjolan tulang dan titik
berhubungan diharapkan integritas kulit penekanan yang lain saat
dengan tirah baring dan membrane mukosa reposisi atau minimal
lama utuh: setaip hari
a. Suhu, elastsisitas 2. Pantau kulit dari adanya
hidrasi, pigmentasi, dan ruam dan lecet,
warna jaringan dalam kelembaban, dan
rentang yang kekeringan berlebihan
diharapkan 3. Pertahankan tempat tidur
b. Klien terbebas dari lesi yang bersih, kering dan
jaringan bebas dari kerutan
c. Klien menunjukan kulit 4. Ganti posisi setiap 1-2
utuh jama secara teratur jika
memungkinkan
5. Berikan posisi dengan
bantal untuk menaikkan
titik penekanan dari tempat
tidur
6. Pastikan keadekuatan
nutrisi
3. Defisit perawatan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kemampuan klien
diri berhubungan keperawatan diharapkan untuk melakukan
dengan kelemahan kebersihan klien terjaga: perawatan diri
47
a. Klien klien menerima 2. Kaji kebersihan tubuh
bantuan total dari setiap hari
pemberi perawatan 3. Bantu klien dalam
b. Kebersihan klien perawatan diri personal
terjaga hygiene, oral hygiene,
kebersihan kuku
4. Kaji kondisi kulit saat
mandi
4. Resiko jatuh Setelah dilakukan 1. Identifikasi kebutuhan
berhubunagn tindakan keperawatan keamanan klien
dengan kelemahan diharapkan klien terhindar berdasarkan tingkat fungsi,
fisik dari jatuh selama fisik, kognitif dan riwayat
perawatan : perilaku sebelumnya.
a. Restrain tempat tidur 2. Identifikasi perilaku dan
terpasang faktor yang berpengaruh
b. Klien aman ditempat terhadap resiko jatuh
tidur 3. Pasang restrain pada
tempat tidur klien
4. Gunakan teknik yang tepat
untuk memindahkan klien
dari dan ke kursi roda,
tempat tidur, kamar mandi.
3.5 Implementasi dan Evaluasi

Dx. Waktu Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
1. Rabu, 08 juni 2016 Maw Rabu, 08 juni 2016 (13.00) Maw

06.00 1. Mengkakaji kemampuan ardi S: ardi
gerak klien O:
06.05 2. Membantu klien dalam - Pergerakan klien
pemenuhan kebutuhan terbatas karena
personal hygiene,
48
07.00 3. Membantu klien dalam mengalami kontraktur
pemenuhan kebutuhan pada sendi
kebutuhan nutrisi - Kebutuhan personal
07.25 4. Mengajarkan klien hyegiene dan kebuthan
bagaimana menggunakan nutrisi klien terpenuhi
postur saat berbaring - Tindakan ROM
09. 15 5. Membantu klien untuk dilakukan sesuai
melakukan ROM pasif dan kemapuan gerak sendi
merencanakan jadwal A: masalah keperawatan
latihan kerusakan mobilitas fsisk
09.20 6. Memberikan penguatan belum teratasi
positif selama aktivitas P: Lanjutkan intervensi
1-5
06.10 1. Memantau kulit atas ardi S: ardi
penonjolan tulang dan titik O:
penekanan yang lain saat - Terlihat penonjolan
reposisi atau minimal tulang dan titik
setaip hari penkanan
06.15 2. Memantau kulit dari - Terdapat ruam, kulit
adanya ruam dan lecet, kering dan terdapat luka
kelembaban, dan pada kaki
kekeringan berlebihan - Tempat tidur bersih dan
3. Mempertahankan tempat kering
06.20 tidur yang bersih, kering - Klien merubah posisi
dan bebas dari kerutan A: masalah keperawatan
4. Mengganti posisi setiap 1- kerusakan integritas kulit
06.50, 2 jam secara teratur jika belum teratasi
08.50, memungkinkan P: lanjutkan intervensi
10.50, nomor 1-6
12.40
49
06.00 1. Mengkaji kemampuan ardi S: - ardi
klien untuk melakukan O:
perawatan diri - Klien tidak bisa
06.03 2. Mengkaji kebersihan melakukan perawatan
tubuh diri karena keterbatasan
06.05 3. Membantu klien dalam gerak
perawatan diri personal - Klien tampak lebih
hygiene bersih setelah mandi
09.45 4. Membantu klien A: masalah keperawatan
memotong kuku deficit perawatn diri belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
nomor 1-4
09.30 1. Mengidentifikasi ardi S: ardi
kebutuhan keamanan klien O:
berdasarkan tingkat fungsi, - Klien membutuhkan
fisik, kognitif dan riwayat keamanan untuk resiko
perilaku sebelumnya. jatuh
09.33 2. Mengidentifikasi perilaku - Restrain terpasang
dan faktor yang A: masalah keperawatan
berpengaruh terhadap resiko jatuh belum teratasi
resiko jatuh P: lanjutkan intervensi
03.40 3. Memasang restrain pada nomor 1-4
tempat tidur klien
3.6 Catatan Perkembangan
Hari kamis, 09 juni 2016

Dx. Waktu Catatan Perkembangan Paraf
50
1. Kamis, S: Mawardi
09 juni
O:
2016
- Pergerakan klien masih terbatas karena
mengalami kontraktur pada sendi
- Kebutuhan personal hyegiene dan kebuthan
nutrisi klien perlu dibantu
A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan nomor 2-5
I:
2. Membantu klien dalam pemenuhan
kebutuhan personal hygiene,
3. Membantu klien dalam pemenuhan kebutuhan
kebutuhan nutrisi
4. Membantu klien untuk melakukan ROM pasif
dan merencanakan jadwal latihan
5. Memberikan penguatan positif selama
aktivitas
E:
S:
O:
- Pergerakan klien terbatas karena
nutrisi klien terpenuhi
- Tindakan ROM dilakukan sesuai
kemapuan gerak sendi
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan no 2-5
R: intervensi dilanjutkan
51
09 juni O:
2016 - Terdapat ruam, kulit kering dan terdapat luka
pada kaki
- Tempat tidur kotor dan sedikit basah karena
- Klien merubah posisi
A: masalah belum tertasi
I:
2. Memantau kulit dari adanya ruam dan lecet,
kelembaban, dan kekeringan berlebihan
3. Mempertahankan tempat tidur yang bersih,
kering dan bebas dari kerutan
4. Mengganti posisi setiap 1-2 jam secara teratur
jika memungkinkan
E:
S:
O:
- Terlihat penonjolan tulang dan titik
penkanan
- Terdapat ruam, masih kulit kering dan
terdapat luka pada kaki
- Tempat tidur bersih dan kering
A: masalah tertasi sebagian
P: intevensi dilanjutkan no 2-4
09 juni
O:
2016
- Klien tidak bisa melakukan perawatan diri
karena keterbatasan gerak
52
- Klien tampak bau pesing
I:
2. Mengkaji kebersihan tubuh
3. Membantu klien dalam perawatan diri personal
hygiene
E:
S:
O:
- Klien tampak lebih bersih setelah mandi
09 juni
O:
2016
- Klien membutuhkan keamanan untuk resiko
jatuh
- Restrain terpasang
I:
2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
berpengaruh terhadap resiko jatuh
3. memasang restrain pada tempat tidur klien
setiap saat
4. menggunakan teknik yang tepat untuk
memindahkan klien dari dan ke kursi roda,
tempat tidur, kamar mandi
53
E:
S:
O:
- klien tidak terjadi cidera
Senin, 13 juni 2016
1. Jumat, S: Mawardi
10 juni
2016 O:


I:
kebutuhan personal hygiene,
3. Membantu klien dalam pemenuhan kebutuhan
kebutuhan nutrisi
aktivitas
E:
54
S:
O:
2. Senin, S: Mawardi
13 juni O:
2016
- Terdapat ruam, kulit kering dan terdapat luka
pada kaki
I:
jika memungkinkan
E:
S:
O:
penkanan
55
13 juni
2016 O:

I:
hygiene
E:
S:
O:
13 juni
2016 O:
56
jatuh
I:
3. Memasang restrain pada tempat tidur klien
setiap saat
4. Menggunakan teknik yang tepat untuk
E:
S:
O:
Jumat, 17 juni 2016
17 juni
2016 O:

mengalami deformitas dan kekauan pada sendi
57
- Kebutuhan personal hyegiene dan kebutuhan

I:
kebutuhan personal hygiene
kebutuhan kebutuhan nutrisi
aktivitas
E:
S:
O:
2. S: Mawardi
Jumat, O:
17 juni
- Terdapat ruam, kulit kering dan terdapat luka
2016
pada kaki
58
I:
jika memungkinkan
E:
S:
O:
penkanan
17 juni
2016 O:

I:
59
hygiene
E:
S:
O:
17 juni
2016 O:

jatuh
I:
3. memasang restrain pada tempat tidur klien
setiap saat
4. menggunakan teknik yang tepat untuk
E:
S:
O:
60
3.7 Data Klien Bambu Larangan

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Ny. K
Umur : 60 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Alamat : Bambu Larangan Rt 04/09 Kec. Kali deres
Suku : betawi
Status perkawinan : menikah
Tanggal pengkajian : 09 Juni 2016
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : Klien mengatakan kakinya sering sakit pada
malam hari sebelum tidur
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
P : klien mengatatakan kakinya sering sakit
Q : klien mengatakan nyeri seperti ditekan keras
R : klien mengatakan nyeri dirasakan pada kedua kakinya
S : klien mengatakan skala nyeri 4 (0-10)
61
T : klien mengatakan nyeri hilang timbul
c. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan mempunyai riwayat DM
d. Riwayat Keluarga
Klien menyangkal ada keluarga menderita penyakit yang sama
e. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran Umum : Compos Metis
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Pernafasan : 21 x/menit
Suhu : 37 0C
GDS : 93
Asam Urat : 9,6
1. Kepala
Bentuk kepala simetris, pertumbuhan rambut merata,
keadaan bersih, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, rambut
berwarna hitam dan terdapat uban.
2. Mata
Mata simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, pupil
isokor, tidak ada nyeri tekan, dapat mengikuti 8 arah gerakan
mata.
3. Telinga
Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada cairan, tidak ada
luka, tidak ada nyeri tekan, test Rinne baik, test Swaba baik,
test Webber baik.
4. Hidung
Simetris, lubang hidung bersih, tidak ada nyeri tekan.
5. Mulut
62
Bentuk simetris, tidak bau, bersih, tidak ada pendarahan gusi
dan gigi, mukosa bibir lembab, tidak menggunakan gigi
palsu, fungsi pengecapan baik, reflex mengunyah baik.
6. Leher
Simetris, tidak ada luka, tidak ada kekakuan, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, reflex menelan
baik.
7. Dada
Simetris, tidak ada luka, pengembangan dada normal, tidak
ada nyeri tekan, auskultasi paru vesikuler.
8. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada pembesaran hati, peristlatik usus 8 x/menit.
9. Genetalia
Tidak terkaji
10. Kulit
Warna kulit sawo matang, kulit tampak lembab, tidak ada
luka, tidak ada nyeri tekan, terdapat pigmentasi.
11. Ekstremitas
Atas : Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada
nyeri tekan
Bawah : Bentuk simetris, tidak ada luka, sering nyeri
pada malam hari.
Kekuatan Otot
T.Ka T.Ki
5 5
5 5
K.Ka K.Ki
12. Aktifitas Istirahat

Aktifitas klien mengobrol bersama anggota keluarga, bermain
bersama cucu dan menonton televisi.
63
Pengkajian Katz indeks
SKOR KRITERIA
A Mandiri dalam makan, kontinensia, menggunakan pakaian, pergi ke

toilet, berpindah tempat dan mandi.
B Mandiri semua kecuali salah satu dari fungsi di atas.
C Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi yang lain.
D Mandiri, kecuali berpakaian, mandi dan satu fungsi lain.
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah tempat dan satu

fungsi yang lain.
G Ketergantungan untuk semua fungsi.
*Hasil pengkajian pada Ny. K adalah skor A
Pengkajian Barthel Indeks

No KRITERIA DENGAN MANDIRI Skor
BANTUAN Klien
1 Makan 5 10 10
2 Minum 5 10 10
3 Berpindah dari kursi ke tempat tidur, 5 – 10 15 15

sebaliknya
4 Personal toilet (Cuci muka, menyisir 0 5 5

rambut, menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (Mencuci 5 10 10

pakaian, menyeka tubuh)
6 Mandi 5 15 15
64
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 5
8 Naik turun tangga 5 10 10
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 10
12 Olah raga /latihan 5 10 10
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu luang 5 10 10
Total score 130
*Hasil pengkajian pada Ny. K adalah skor 130. Artinya Ny. K masuk ke
dalam Kategori mandiri.
Keseimbangan
a. Perubahan posisi/gerakan keseimbangan 0 1
1. Bangun dari kursi √
2. Duduk ke kursi √
3. Menahan dorongan pada sternum √
4. Mata tertutup √
5. Perputaran leher √
6. Gerakan menggapai sesuatu √
7. Membungkuk √
b. Komponen gaya berjalan
8. Berjalan sesuai perintah √
9. Kemampuan mengangkat kaki saat berjalan √
65
10. Kontiunuitas langkah kaki saat berjalan √
11. Kesimterisan langkah √
12. Penyimpangan jalur pada saat berjalan √
13. Berbalik √
TOTAL 12
*Hasil pengkajian pada Ny. K adalah skor 0. Artinya Ny. K masuk ke dalam
resiko jatuh ringan.
Data psikologis
1). Status emosional
a. mengalami sukar tidur : klien mengatakan tidak
b. sering melara gelisah : klien mengatakan tidak
c. sering murung atau menangis sendiri : klien mengatakan tidak
d. sering was-was/khawatir : klien mengatakan tidak
e. keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan : klien
mengatakan sering sakit pada kaki
f. ada masalah atau banyak pikiran : klien mengatakan tidak
g. ada gangguan/masalah dengan keluarga lain: klien mengatakan tidak
h. menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter : klien
mengatakan tidak
i. cenderung mengurung diri : klien mengatakan tidak
2). Status mental (SPMSQ)
No Pertanyaan Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini ? √
2. Hari apakah ini ? √
3. Apa nama tempat ini ? √
66
4. Dimana alamat anda ? √
5. Berapa umur anda ? √
6. Kapan anda lahir ? √
7. Siapa presiden Indonesia sekarang ? √
8. Siapa presiden Indonesia √

sebelumnya ?
9. Siapa nama ibu anda ? √
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap √

pengurangan 3 dari setiap angka
baru semua secara menurun
TOTAL 9
*Hasil pengkajian pada Ny. K adalah 1 kesalahan . Artinya Ny. K masuk ke

dalam fungsi intelektual utuh.
3). Status Kognitif (MMSE)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Klien
Maksimal
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :

√ Tahun : 2016
√ Musim : panas
√ Tanggal : 09
√ Hari : kamis
√ Bulan : juni
Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada :

√ Negara : indonesia
√ Provinsi : jakarta
67
√ Kota : jakarta
√ Tempat tinggal : bambu larangan
√ Wilayah : kali deres
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek yang

ditentukan oleh perawat selama 1
detik :
√ Pulpen
√ Buku
√ Jam Tangan
3 Perhatian dan 5 3 Minta klien untuk memulai dari

kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali tingkat :
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ke 3

objek pada tahap registrasi, bila
benar 1 point :
√ Pensil
√ Buku
√ Jam Tangan
5 Bahasa 9 8 a. Menyebutkan nama benda yang

ditunjuk minimal 2 :
√ Pensil
√ Buku
b. Kemampuan mengulang kata :
“Tanpa, jika, dan, atau tetapi”
c. Kemampuan melakukan
perintah :
- Mengambil : kertas
- Melakukan sesuatu terhadap
benda yang diambil : melipat
kerta
68
- Menaruh : menaruh dilantai
d. Kemampuan menutup mata :
bisa
e. Kemampuan menulis 1 kalimat :
tidak bisa
f. Kemampuan menyalin gambar:
bisa
TOTAL 27
*Hasil pengkajian pada Ny. K adalah skor 27. Artinya Ny. K masuk ke dalam
aspek kognitif dari fungsi mental baik
1. Data Sosial
1. Kemampuan sosialisasi : Klien mampu bersosialisasi
2. Sikap klien terhadap orang lain : Ramah, Terbuka dan kooperatif
3. Harapan klien dalam bersosialisasi : Punyak banyak teman, saudara,
dan disukai banyak orang
4. Kepuasan dalam sosialisasi : Klien merasa puas dalam
bersosialisasi karena banyak teman dan tidak pernah bermasalah
dengan tetangga sekitar rumahnya.
2. Data Spiritual
1. Kegiatan Keagamaan : sholat 5 waktu dan mengaji
2. Keyakinan/Konsep Kematian : klien mengatakan kematian adalah
urusan yang kuasa
3. Harapan Klien : klien mengatakan ingin sehat selalu
3.8 Analisa Data

Symptom Etiologi Masalah
DS : makanan mengandung purin Nyeri

- Klien mengatakan tingggi
kakinya sakit
69
- Sakit semakin berat peningkatan kadar purin
pada malam hari
- Klien mengatakan gangguan metabolism purin
nyeri seperti ditekan
skala nyeri 4 (0-10)
DO: pelepasan Kristal
- Test asam urat klien monosodium urat
9,6 mg/dl
penimbunan Kristal urat
mekanisme peradangan
sirkulasi darah daerah

peradangan vasodilatasi dari
kapiler
eritema panas
DS : artritis gout Inefektif
- Klien mengatakan managemen
tidak pernah cek peningkatan kadar purin terapeutik
asam urat
tidak tau menderita
asam urat pelepasan Kristal
- Klien mengatakan monosodium urat
tidak tau asam urat,
pnyebab asam urat penimbunan Kristal urat
DO:
- Klien tampak bingung kurang pengetahuan
ketika ditanya apa itu perawatan artritis gout
asam urat
70
- Test asam urat klien
9,6 mg/dl
3.9 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan kadar purin
2. Inefektif management terapeutik berhubungan dengan kurang pengetahuan
tentang penyakit, diit dan penanganan
3.10Intervensi
No Diagnosa Tujuan & Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri, catat lokasi,
dengan tindakan keperawatan karakteristik nyeri, derajat
peningkatan kadar diharapkan nyeri dapat nyeri (skala 0-10)
purin dikontrol dengan kriteria : 2. Berikan posisi yang
a. Klien mengatakan nyaman, sendi yang nyeri
penurunan nyeri diistirahatkan dan diberi
b. Menunjukan perilaku bantalan
yang lebiih rileks 3. Ajarkan dan anjurkan
c. Memperagakan teknik relaksasi nafas
keterampilan reduksi dalam
nyeri 4. Berikan kompres hangat
d. Skala nyeri 0 – 1 atau atau dingin yang dapat
teratasi memberikan efek
vasodilatasi
5. Hindari penggunaan alas
kaki yang sempit,
71
terbentuk dari benda keras,
dan cegah agar tidak
terjadi iritasi tofus
6. Hindarkan klien meminum
alcohol, kafein, dan obat
diuretic
KOLABORASI
7. Kolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
allopurinol
2. Inefektif Setelah dilakukan 1. Kaji pengetahuan klien
management tindakan keperawatan 2. Jelaskan tentang asam urat
terapeutik diharapkan pengetahuan 3. Jelaskan tentang diit asam
berhubungan klien tentang asam urat urat
dengan kurang bertambah dengan kriteria 4. Jelaskan tentang Jenis –
pengetahuan hasil: jenis makanan yang di
tentang penyakit, anjurkan dan tidak boleh
a. memahami tentang
diit dan dikonsumsi oleh penderita
asam urat
penanganan asam urat
b. mengetahui Penyebab
5. Motivasi klien untuk
dan gelaja
berobat ke pelayanan
c. Mengetahui diit asam
kesehatan dan meminum
urat
obat dengan teratur
d. Melakukan penanganan
3.11Implementasi dan Evaluasi

Dx. Waktu Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
1 Maw S: Maw
1. Mengkaji nyeri, mencatat ardi - Klien mengatakan ardi
lokasi, karakteristik nyeri, kakinya sudah lebih
derajat nyeri (skala 0-10) nyaman
72
2. Menganjurkan klien untuk - Klien mengatakan
mengistirahatkan sendi nyerinya sudah
yang sakit berkurang
3. Mengajarkan dan
O:
menganjurkan teknik
relaksasi nafas dalam - Klien tampak lebih
4. Memerikan kompres rileks
hangat
A: Masalah teratasi
5. Menganjurkan untuk tidak
sebagian
menggunaan alas kaki
yang sempit, terbentuk dari P: Intervensi dilanjutkan
benda keras, dan cegah nomor 2-6
agar tidak terjadi iritasi
tofus
6. Menganjurkan klien untuk
tidak meminum alcohol,
kafein, dan obat diuretic
7. Berkolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
allopurinol
2. 1. Mengkaji pengetahuan Maw S: Maw
klien ardi - Klien menyebutkan ardi
2. Menjelaskan tentang asam pengertian asam urat
urat - Klien menyebutkan
3. Menjelaskan tentang diit penyebab asam urat
asam urat - Klie menyebutka jenis
4. Menjelaskan tentang Jenis makanan yang tidak
– jenis makanan yang di boleh dikonsumsi oleh
anjurkan dan tidak boleh penderita asam urat
dikonsumsi oleh penderita
O:
asam urat
73
5. Memotivasi klien untuk - Klien tampak paham
berobat ke pelayanan dengan apa yang
kesehatan dan meminum dijelaskan
obat dengan teratur - Klien mampu
menjelaskan ulang
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
74

Bab 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB III

3.1 Data Klien Di Panti

2. Riwayat masuk panti

13. Aktifitas Istirahat

A Mandiri dalam makan, kontinensia, menggunakan pakaian, pergi ke

B Mandiri semua kecuali salah satu dari fungsi di atas.

C Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi yang lain.

D Mandiri, kecuali berpakaian, mandi dan satu fungsi lain.

F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah tempat dan satu

G Ketergantungan untuk semua fungsi.

*Hasil pengkajian pada oma W adalah skor D

Pengkajian Barthel Indeks

3 Berpindah dari kursi ke tempat tidur, 5 – 10 15 5

4 Personal toilet (Cuci muka, menyisir 0 5 5

5 Keluar masuk toilet (Mencuci 5 10 5

7 Jalan dipermukaan datar 0 15 0

10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10

11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 5

12 Olah raga /latihan 5 10 5

13 Rekreasi / pemanfaatan waktu luang 5 10 5

1. Bangun dari kursi √

3. Menahan dorongan pada sternum √

6. Gerakan menggapai sesuatu √

b. Komponen gaya berjalan

8. Berjalan sesuai perintah √

9. Kemampuan mengangkat kaki saat berjalan √

10. Kontiunuitas langkah kaki saat berjalan √

12. Penyimpangan jalur pada saat berjalan √

1). Status emosional

a. mengalami sukar tidur : tidak

2). Status mental (SPMSQ)

1. Tanggal berapa hari ini ? √

2. Hari apakah ini ? √

3. Apa nama tempat ini ? √

4. Dimana alamat anda ? √

5. Berapa umur anda ? √

6. Kapan anda lahir ? √

7. Siapa presiden Indonesia sekarang ? √

8. Siapa presiden Indonesia √

9. Siapa nama ibu anda ? √

10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap √

*Hasil pengkajian pada oma W didapat skor 8, yang artinya fungsi

3). Status Kognitif (MMSE)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :

Orientasi 5 3 Dimana sekarang kita berada :

2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek yang

3 Perhatian dan 5 4 Minta klien untuk memulai dari

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ke 3

5 Bahasa 9 8 a. Menyebutkan nama benda yang

3.2 Analisa Data

Kerusakan mobilitas fisik

Terjadi deformitas, sendi kaku,

Kerusakan mobilitas fisik

Terjadi deformitas, sendi kaku

Terjadi keterbatasan gerak

Deficit perawatan diri

3.5 Implementasi dan Evaluasi

1. Rabu, 08 juni 2016 Maw Rabu, 08 juni 2016 (13.00) Maw

3.6 Catatan Perkembangan

Hari kamis, 09 juni 2016

A: masalah belum teratasi

Senin, 13 juni 2016