Anda di halaman 1dari 8

BAB III

PROSES KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Menurut Margareth TH (2015), pengkajian asuhan keperawatan pada klien dengan

stroke adalah:

Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan

untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar dapat mengidentifikasi,

mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan, dan keperawatan pasien baik

mentak, social dan lingkungan.

a. Identitas Diri Klien

1. Pasien (diisi lengkap) : Nama, umur, Jenis Kelamin, Status Perkawinan, Agama,

Pendidikan, Perkerjaan, Suku Bangsa, Tgl Masuk RS, No. CM, Alamat.

2. Penanggung Jawab (diisi lengkap) : Nama, Umur, Jenis Kelamin, Agama,

Pendidikan, Pekerjaan, Alamat.

b. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama

(Keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian).

2. Riwayat Kesehatan sekarang

(riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit).

3. Riwayat Kesehatan yang lalu

(riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien).
4. riwayat Kesehatan keluarga

(adalah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain atau

riwayat penyakit lain baik bersifat genetis maupun tidak).

c. pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

2. Pemeriksaan persistem

a. Sistem Persepsi & Sensori

(Pemerisaan 5 indra Penglihatan, pendengaran,Penciuman, Pengecap, Perasa).

b. Sistem persarafan

(Bagaimana tingkat Kesadaran, GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu & tempat).

c. Sistem Pernafasan

(Nilai frekuensi nafas, Kualitas, suara, dan jalan nafas).

d. Sistem kardiovaskuler

(nilai TD, nadi dari irama, kualitas dan frekuensi).

e. Sistem gastrointestinal

(nilai kemampuan menelan, nafsu makan/minum, peritaltik, eliminasi).

f.Sistem integument

(nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien).

g. Sistem reproduksi

h. Sistem perkemihan

(nilai frekunsi BAK, volume BAK).

5. Pola Fungsi Kesehatan


1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : pada klien hipertensi terdapat juga

kebiasaan untuk merokok, minum alcohol dan penggunaan obat-obatan.

2. Pola aktifitas dan latihan : pada klien hipertensi terkadang mengalami/merasa

lemas, pusing, kelelahan, kelemahan otot dan kesadaran menurun.

3. Pola nutrisi dan metabolisme : pada pasien hipertensi terkadang mengalami mual

dan muntah.

4. Pola eliminasi : pada pasien hipertensi terkadang mengalami oliguri.

5. Pola tidur dan istirahat.

6. Pola kognitif dan perceptual.

7. Persepsi diri/konsep diri.

8. Pola toleransi dan koping stress : pada pasien hipertensi biasanya mengalami stress

Psikologi.

9. Pola seksual reproduktif.

10. Pola hubungan dan peran.

11. Pola nilai dan keyakinan.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidak efektifan pungsi jaringan serebral yang berhubungan dengan peningkatan

tekanan intracranial.

2. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan neurovaskuler.

3. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan gangguan sirkulasi

serebral.

4. Risiko penurunan curah jantung yang berhubungan dengan kerusakan pada

jaringan otak.
4. Kurangnya pengetahuan tentang perawatan stroke yang berhubungan dengan

kurangnya informasi mengenai pencegahan, perawatan, dan pengobatan stroke di

rumah.

C.Intervensi Keperawatan

Rencana asuhan keperawatan pada klien Stroke adalah sebagai berikut :

Tabel 3.1 Rencana Asuhan Keperawatan Stroke (B.Batticaca, 2011).

No Tgl / Diangnosa Tujuan Intervensi Rasional


Jam Keperawatan Kriteria Hasil
1. Ketidak Setelah 1.Ubah posisi Klien dengan

efektifan perfusi dilakukan klien secara paraplegia

jaringan serebral intervensi bertahap. beresiko

yang keperawatan, mengalami luka

berhubungan klien tidak tekan (dekubitus).

peningkatan menunjukkan Perubahan posisi

intracranial, peningkatan setiap 2 jam dan

ditandai dengan: TIK, dengan melindungi respon

DS:- kriteria: klien dapat

DO: 1. klien akan mencegah

1. perubahan mengatakan terjadinya luka

tingkat tidak sakit akan akibat


kesadaran kepala dan tekanan yang lama

2. gangguan atau merasa karena jaringan

kehilangan nyaman. tersebut akan

memori 2. Mencegah kekurangan nutrisi

3. deficit cedera. dan oksigen yang

sensorik dibawa oleh darah.

4. perubahan Bedrest bertujuan

tanda vital mengurangi kerja

5. perubahan fisik beban kerja

pola istirahat jantung; mengatasi

6. kandung keadaan high

kemih penuh output, yang

7. gangguan disebabkan oleh

berkemih tirosksin, anemia,

8. nyeri akut beri-beri dan

atau kronis lainnya.;

9. demam 2. Atur mengatasi keadaan

10. mual posisi klien yang dapat

11. batuk bedrest. menyebabkan

dalam, takikardia ;

memperbaiki shunt

arterioventikuler,
2. Gangguan atau Klien akan 1.1 kaji fungsi fistula, AV, paten

kerusakan memiliki motorik dan duktus arterioles,

mobilitas fisik mobilitas sensorik dan yang

yang fisik dengan merupakan beban

berhubungan semaksimal mengobservasi kerja jantung.

dengan yang dengan setiap Suasana tenang

gangguan criteria hasil : ekstremitas akan memberikan

neurovaskular, 1. tidak ada secara terpisah rasa nyaman pada

ditandai dengan: kontraktur terhadap klien dan

DS : - otot. kekuatan dan mencegah

DO : gerakan ketegangan.

1. kelemahan normal, respon Cahaya merupakan

2. parestesia terhadap salah satu

3. paralisis rangsang rangsangan yang

4. tidak mampu beresiko terhaadap

5. kerusakan peningkatan TIK.

koordinasi Membantu

6. keterbatasan drainase vena

rentang gerak untuk mengurangi

7. penurunan kongesti

kekuatan otot. serebrovaskular.

Rangsangan oral
risiko terjadi

peningkatan TIK

Tindakan yang

kasar berisiko

terhadap

peningkatan TIK.

Mencegah risiko

ketidakseimbangan

2.2 jaga volume cairan.

suasana Mencegah

tenang ketidakseimbangan

2.3 kurangi nutrisi kurang dari

cahaya kebutuhan tubuh

ruangan dan mempercepat

2.4 tinggikan proses

kepala penyembuhan.

2.5 Hindariv Mencegah resiko

rangsangan cedera jatuh dari

oral tempat tidur akibat

2.6 angkat tidak sadar.

kepala dengan Meminimalkan

hati-hati. peningkatan TIK.


2.7 awasi Lobus frontal dan

kecepatan fariental berisi

tetesan infuse saraf-saraf yang

2.8 berikan mengatur fungsi

makanan motorik dan

menggunakan sensorik dan dapat

sonde sesuai dipengaruhi oleh

jadwal. iskemia atau

2.9 pasang perubahan

pagar tempat tekanan.

tidur.

2.10 hindari

prosedur non-

esensial yang

berulang.