Lembar Tugas Mandiri Problem Based Learning 1
Nama : Tannia Sembiring
NPM : 1606827795
Kelompok : KD-15
Modul : Hematologi-Onkologi
DIAGNOSIS DAN PENDEKATAN KLINIS ANEMIA PADA ANAK
PENDAHULUAN
Anemia adalah keadaan berkurangnya konsentrasi
hemoglobin, hematokrit, dan sel darah merah sehingga
dapat mengurangi fungsi pesebaran oksigen ke jaringan
perifer. Secara kuantitatif, anemia didefinisikan sebagai
gejala yang ditimbulkan dari hemoglobin di bawah standar
deviasi 2 dari rata-rata yang menyebabkan penurunan
oksigen pada organ perifer. Anemia dapat disebabkan
oleh produksi sel darah merah yang berkurang,
peningkatan penghancuran eritrosit, atau kehilangan
darah.1
Pada kasus, pasien adalah anak laki-laki berusia 18 bulan,
datang dengan keluhan pucat dan berkurangnya nafsu
makan serta aktivitas sejak 2 minggu lalu. Pada anamnesis,
pasien lahir cukup bulan, langsung menangis, dengan
berat lahir 2900 g serta panjang 49 cm. Pasien diberikan
MPASI sejak 6 bulan berupa bubur kuah ayam tanpa sayur
dan susu formula 8 x 200ml/hari. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan pasien sakit sedang dan pucat, BB 8 kg, TB 76
cm, nadi 130x/min, nafas 28x/min, suhu 37ºC, konjungtiva
pucat, dan keadaan lain normal. Pada pemeriksan
laboratorium, didapatkan hemoglobin rendah (6,7g/dL),
hematocrit rendah (22,4%), trombosit tinggi (540.000),
eritrosit rendah (3,2 x 106/mm3), MCV rendah (70 fl), MCH
rendah (21 pg/sel), dan pemeriksaan lain dalam batas
normal (leukosit, MCHC, LED, retikulosit).
Pasien didiagnosis mengalami anemia, namun perlu
ditentukan etiologi penyebab gejala anemia tersebut.
Tulisan ini bertujuan untuk memaparkan pemeriksaan
yang dapat dilakukan untuk membantu diagnosis etiologi
dari anemia pada pasien.
PEMBAHASAN
Anamnesis
Dalam melakukan anamnesis, dokter perlu menggali
keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit terdahulu, riwayat keluarga, dan riwayat sosial.
Pada riwayat penyakit sekarang, tanyakan mengenai
adanya manifestasi pendarahan (akut/kronik) dan ada
atau tidaknya nyeri pada sendi. Pendarahan dapat
menjadi etiologi dari anemia. Pada riwayat penyakit
terdahulu, tanyakan mengenai riwayat infeksi kronik,
gangguan ginjal, riwayat operasi, atau kelahiran prematur,
kembar, dan anemia ketika kehamilan. Pada riwayat
keluarga, tanyakan apakah ada anemia kronik pada
keluarga. Pada riwayat sosial, tanyakan mengenai status
nutrisi dan paparan bahan kimia dan fisika.1,2
Usia dapat menjadi indikasi etiologi anemia. Neonatus
mengalami anemia umumnya disebabkan oleh kehilangan
darah, congenital hemolytic anemia, infeksi kongenital,
atau fanconi anemia (apoptosis pada sel punca darah di
sumsum tulang). Anemia pada bayi dapat disebabkan oleh
defisiensi besi, infeksi, kehilangan darah, kerusakan
struktur hemoglobin, leukemia, dan keracunan. Anemia
pada anak dan dewasa umumnya disebabkan oleh
defisiensi besi, penyakit kronik, kehilangan daran, anemia
hemolitik, atau leukemia.1
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dapat dilakukan pada kulit, mukosa oral,
wajah, gejala neurologis, dan organomegali.2
Pada pemeriksaan fisik, umumnya pasien terlihat pucat
dan pucat pada telapak tangan mengindikasikan Hb
<7g/dL. Pucat merupakan indikasi yang tidak sensitif
terhadap anemia ringan, namun memiliki korelasi dengan
anemia berat. Pada kulit, temukan adanya ikterus yang
menandakan peningkatan hemolisis, petechia yang
menandakan adanya manifestasi pendarahan, dan
limfadenopati yang mengindikasikan keganasan.2
Pada wajah, temukan adanya frontal bossing/facies cooley
yang disebabkan oleh hiperplasia sumsum tulang pada
1
talasemia. Ciri-ciri dari hal ini merupakan dari lebar, jarak
antara kedua mata lebar, hidung pesek, tulang pipi
menonjol, dan gigi menonjol ke depan. Pada pemeriksaan
neurologi, temukan adanya pernicious anemia, yaitu
adanya parastesia, demensia, dan ataksia. Lakukan
pemeriksaan organ, apabila ditemukan organomegali, hal
tersebut merupakan indikasi hemolisis, keganasan, dan
hipersplenisme.2
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang awal indikasi anemia meliputi
complete blood count (CBC) dan apusan darah tepi.
Hemoglobin (Hb)
Hemoglobin (Hb) merupakan protein pada eritrosit yang
berperan dalam mengangkut oksigen dan karbon
dioksida. Temuan jumlah Hb pada CBC merupakan
parameter kuat dari anemia. Umumnya, nilai normal Hb
pada laki-laki dewasa adalah 15.5 g/dl, wanita dewasa
adalah 14 g/dl, dan anak 6 bulan—2 tahun adalah 12 g/dl.
Anemia dapat ditegakkan apabila Hb pasien di bawah 2
standar deviasi rata-rata, yaitu <13.5 g/dl pada laki-laki
dewasa, <12 g/dl pada wanita dewasa, dan <10.5 pada
anak berusia 6 bulan hingga 2 tahun.1,2
Hematokrit
Hematokrit menyatakan fraksi volume eritrosit pada
setiap satuan volume darah, dinyatakan dalam
persentase. Persentase hematokrit yang lebih rendah
dibandingkan batas normal mengindikasikan anemia,
sedangkan kondisi yang lebih tinggi dari batas normal
mengindikasikan polisitemia atau dehidrasi. Hematokrit
dapat diukur dengan automated cell counter, macro-Ht
dengan wintrobe’s tube dan micro-Ht dengan pipa kapiler.
Rata-rata persentase hematokrit pada laki-laki dewasa
adalah 47%, pada wanita dewasa adalah 41%, dan pada
anak berusia 6 bulan hingga 2 tahun adalah 36%.1,2
Hitung Eritrosit
Penghitungan eritrosit dapat dilakukan dengan
automated cell counter atau manual counting chmaber.
Pada anemia, terjadi penurunan jumlah eritrosit
sedangkan pada polisitemia atau dehidrasi didapatkan
eritrosit yang meningkat. Nilai eritrosit normal pada laki-
laki adalah 4,3—5.6 x 106/µL dan pada wanita adalah 4—
5.2 x 106/µL.2
Indeks Eritrosit
Eritrosit memiliki parameter yang terdiri atas mean
corpuscular volume (MCV), mean corpuscular hemoglobin
(MCH), dan mean corpuscular hemoglobin concentration
(MCHC). MCV menggambarkan ukuran dari eritrosit
sedangkan MCH dan MCHC menggambarkan jumlah Hb
pada eritrosit yang mempengaruhi warna dari setiap
eritrosit. Rata-rata MCV pada wanita dan pria dewasa
adalah 90 fl sedangkan pada anak berusia 6 bulan hingga
2 tahun adalah 72—78 fl. Pasien dinyatakan mikrositik
apabila MCV di bawah rata-rata. Nilai normal dari MCH
adalah 27—31 pg, sedangkan MCHC adalah 32—36 pg.
Interpretasi dari kedua indeks ini menyatakan kondisi
eritrosit yang normokrom atau hipokrom.2
Laju Endap Darah (LED)
LED merupakan pemeriksaan sedimentasi darah, diuji
dengan westergreen dan wintrobe. Namun, pemeriksaan
ini kurang spesifik karena banyak faktor yang
mempengaruhi hasilnya. Nilai normal LED pada laki-laki
dewasa adalah <10 mm/jam, wanita <15 mm/jam, dan
pada anak-anak adalah 0—10 mm/jam. Peningkatan LED
atau percepatan sedimentasi terjadi pada inflamasi,
infeksi, keganasan, menstruasi, dan anemia. Sedangkan
penurunan LED atau perlambatan sedimentasi terjadi
pada polisitemia, dehidrasi, hemokonsentrasi, serta
penggunaan obat-obatan kortikosteroid dan aspirin.2
Retikulosit
Retikulosit adalah eritrosit yang belum matur dan masih
memiliki nukleus. Pendeteksian retikulosit dilakukan
dengan mencari ribosom dan RNA pada sitoplasma
eritrosit dengan pewarnaan supravital (methylene blue).
Retikulosit menandakan adanya kebutuhan eritrosit tinggi
(pada anemia dan pendarahan) atau eritropoiesis yang
tidak sempurna sehingga retikulosit dilepaskan ke perifer.
Nilai normal retikulosit adalah 0.5—1.5%.2
Trombosit
Trombosit atau platelet merupakan komponen esensial
darah yang berfungsi pada koagulasi. Trombosit umumnya
berkisar antara 150.000—400.000 sel/mm3. Peningkatan
trombosit (trombositosis) merupakan respon terhadap
inflamasi, stress, malignansi, hipoksia, dan anemia.
Sedangkan penurunan trombosit dapat disebabkan oleh
2
dehidrasi, obat-obatan (carboplatin), gigitan ular, serta
demam berdarah dengue.3
Apusan Darah Tepi
Pemeriksaan dilakukan secara mikroskopik dengan
pembesaran yang bervariasi. Pembesaran 10x10
dilakukan untuk menilai kualitas apusan, memperkirakan
jumlah leukosit, dan mencari parasit serta leukosit yang
abnormal. Pembesaran 10x40 dilakukan untuk
menghitung jenis leukosit, menilai morfologi leukosit, dan
menemukan parasit malaria. Pembesaran 10x100
dilakukan untuk menilai dengan komprehensif fitur pada
leukosit, eritrosit, dan platelet. Pada eritrosit, dinilai tiga
fitur utama yaitu ukuran, bentuk, dan pewarnaan yang
diinterpretasikan sebagai makro-, mikro-, dan normositik;
abnormalitas bentuk, dan hipokromik atau normokromik.
Interpretasi lain adalah anisositosis (adanya variasi
ukuran), polikilositosis (adanya variasi bentuk), dan
polikromasia (adanya variasi warna).2,4 Beberapa contoh
temuan apusan darah tepi dapat dilihat pada Gambar 1.
Gambar 1. Interpretasi apusan darah tepi. a) mikrositik, b)
sfenorositosis, c) makrositik, d) sel target, e) eliptositosis, f) sickle cell,
g) stomatositosis, h) sel fragmen, i) tear drop, j) nucleated red blood
cell (NRBC), k) sel burr, dan l) malaria.4
Pendekatan Klinis Anemia pada Anak
Pasien anak dengan gejala mengarah pada anemia
didiagnosis dengan pemeriksaan laboratorium CBC dan
mengevaluasi hemoglobin. Apabila hemoglobin rendah,
lakukan pemeriksaan lanjutan sesuai dengan algoritma
pada Gambar 2. Anemia akan diklasifikasikan berdasarkan
MCV pasien, dibagi menjadi anemia mikrositik,
normositik, dan makrositik.1
Gambar 2. Algoritma penemuan Hb rendah.1
Anemia Mikrositik
Apabila ditemukan pasien dengan anemia mikrositik,
pastikan apakah anemia yang diderita ringan dan sesuai
dengan gejala kekurangan besi. Apabila anemia bersifat
ringan, berikan terapi suplementasi besi dan lakukan
pemeriksaan satu bulan setelahnya. Apabila Hb naik >1
mg/dL (respons +), diagnosis anemia defisiensi besi dapat
ditegakkan. Apabila Hb tidak naik setelah satu bulan
(respon -) atau anemia bersifat berat, lakukan
pemeriksaan red cell distribution width, indeks mentzer,
pemeriksaan ferritin (<15µg/L), serum besi (<30µg/dL),
free erythrocyte protoporphyrin (FEP), dan transferrin-iron
binding capacity (TIBC) >360µg/dL. RDW menunjukkan
keragaman ukuran eritrosit (variasi). Indeks Mentzner
membedakan antara thalasemia dengan non-thalasemia,
yaitu dengan membagi MCV dan RBC. Nilai <13
mengindikasikan thalasemia.1,5,6
Terdapat empat diagnosis banding dari kondisi pasien:
defisiensi besi tidak respons terhadap terapi, anemia pada
penyakit kronik, thalasemia, dan idiopatik. Pasien yang
mengalami defisiensi besi yang tidak respons terapi harus
menjalani pemeriksaan pendarahan gastrointestinal dan
rujuk. Anemia akibat penyakit kronik dapat diterapi
dengan mengobati penyakit kroniknya. Penemuan
kecurigaan thalasemia dan anemia idiopatik merupakan
indikasi rujuk.1,5,6 Perbedaan lain antara thalasemia dan
anemia defisiensi besi terangkum pada Tabel 1.
3
Tabel 1. Perbedaan antara thalasemia dan anemia defisiensi Apabila pasien datang dengan keluhan anemia dan MCV
besi.5 tinggi, pasien diduga mengalami anemia makrositik.
Lakukan pemeriksaan apusan darah tepi untuk
Karakteristik Anemia Thalasemia
membedakan anemia makrositik megaloblastik atau non-
Defisiensi Besi
megaloblastik, dengan menemukan neutrofil
Hitung eritrosit rendah tinggi tersegmentasi. Apabila terindikasi megaloblastik, lakukan
pemeriksaan folat dan vitamin B12. Apabila terindikasi
Retikulosit rendah tinggi nonmegaloblastik, lakukan k=pemeriksaan retikulosit.
Keduanya merupakan indikasi rujuk ke spesialis anak
RDW tinggi Normal
hematologi.1 Algoritma terdapat pada Gambar
MCV/RBC (indeks >13 <13
Mentzner)

Apusan Darah Mikrositik, Mikrositik,

Tepi hipokromik hipokromik
dengan target

Anemia Normositik

Apabila pasien dengan dugaan anemia dan MCV normal,

dugaan mengarah pada anemia normositik. Lakukan
anamnesis untuk mencari penyakit penyerta dan lakukan
penghitungan retikulosit serta apusan darah tepi.
Retikulosit yang rendah mengindikasikan hipofungsi
sumsum tulang, berkaitan dengan penyakit ginjal, hati,
atau tiroid. Apabila disertai inflamasi, lakukan
pemeriksaan besi dan anemia disebabkan oleh penyakit
kronik. Apabila disertai dengan apusan darah yang
abnormal, pertimbangkan penyakit sumsum tulang
seperti leukemia dan myelofibrosis. Keduanya merupakan
indikasi rujuk ke spesialis anak hematologi.1 Algoritma
terdapat pada Gambar 3.
Gambar 4. Algoritma anemia makrositik1.
HUBUNGAN DENGAN KASUS
Pasien pada kasus memiliki Hb, Ht, MCV, dan MCH rendah,
mengindikasikan anemia mikrositik. Trombosit yang tinggi
pada pasien merupakan gejala pendukung anemia
defisiensi besi. Pasien memiliki indeks Mentzner 21, yang
menapis indikasi thalasemia. Pasien diharapkan
melakukan pemeriksaan ferritin, TIBC, RDW, dan serum
besi untuk memastikan diagnosis anemia defisiensi besi.
Tata laksana yang dapat dilakukan adalah pemberian
suplementasi besi dan nutrisi, kemudian lakukan
pemeriksaan Hb ulang satu bulan setelahnya.

KESIMPULAN

REFERENSI

1. Janus J, Moerschel SK. Evaluation of anemia in

children [internet]. Am Fam Physician. 2010 Jun
Gambar 3. Algoritma anemia normositik.1 15;81(12):1462-1471.
Anemia Makrositik

4
2. McKezie SB, William JL. Clinical laboratory
hematology: section III: The anemias. 3rd Ed. New
Jersey: Pearson; 2015.
3. Evstatiev R, Bukaty A, Jimenez K, Kulnigg-Dabasch
S, Surman L, Schmid W, et al. Iron deficiency alters
megakaryopoiesis and platelet phenotype
independent of thrombopoietin. Am J Hematol.
2014 Apr 12;89(5):524—9.
4. Hedge RB, Prasad K, Hebbar H, Sandhya I.
Peripheral blood smear analysis using image
processing approach for diagnostic purposes: A
review. Biocybern Biomed Eng. 2018;38(3):467—
80.
5. Adamson JW. Iron deficiency and other
hypoproliferative anemias. In: Jameson JL, Fauci
AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et
al., editors. Harrison’s principles of internal
medicine. 20e ed. New York: McGraw-Hill; 2018.
p. 683—9.
6. Sills R. Iron-deficiency anemia. In: Kleigman RM,
Stanton BF, Behrman RE. Nelson textbook of
pediatrics. 20th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016.
P2323—5.